Vitamiinide ja toitainete puudus pärast bariaatrilist lõikust

Autor: Ott Lauer, üldkirurg, Ida-Tallinna Keskhaigla. Artikkel ilmus mai Lege Artises. Telli ajakiri siit!

Ülekaalulisus ja rasvumine on Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) poolt defineeritud kui terviseriski põhjustav liigne rasvkoe kogunemine. Selle diagnoosimiseks kasutatakse rahvusvaheliselt tunnustatud kehamassiindeksit (KMI), mille arvutamisel võetakse arvesse inimese lihtsaid kehaparameetreid, nagu kehapikkust ja -kaalu. KMI väärtusel üle 25 loetakse inimene ülekaaluliseks ning väärtusel üle 30 juba rasvunuks. (1)

Ülekaalulisus on kogu maailmas kasvanud epideemia mõõtmetesse, laienedes viimastel kümnenditel üha jõudsamalt traditsioonilistest arenenud riikidest ka madalama elatustasemega arengumaadesse. WHO andmetel oli 2016. aastal enam kui 1,9 miljardit inimest vanuses 18 või enam ülekaalulised, suhtarvuliselt on see lausa 39%. Kui maailmas on ülekaalulisus levinud ligikaudu võrdselt nii meeste kui ka naiste seas, siis Eestis on 2018. aasta Tervise Arengu Instituudi uuringu andemetel ülekaalulisi mehi ja naisi vanuses 16–64 eluaastat vastavalt 39,8% ja 31,6%. Rasvumisel on need suhtarvud vastavalt 21,2% ja 19,1%. (2)

Eriti kurb tõsiasi on see, et rasvumine suureneb väga kiiresti laste ja noorukite hulgas, kasvades 1975. aastast 2016. aastani lausa enam kui neljakordseks. Tervise Arengu Instituudi tehtud Eesti kooliõpilaste tervisekäitumise uuringu 2018. aasta raporti alusel hinnati vastanutest 16% poistest ja 12% tüdrukutest ülekaalulisteks ning vastavalt 4% ja 2% rasvunuks (3).

Ülekaalulisus ja rasvumine põhjustasid WHO 2017. aasta andmetel üle nelja miljoni surmajuhu. Selle koormuse vähendamiseks tehakse laialdast ennetustööd, kuid kindlal kohal on ka rasvumuse ravi. Alati ei piisa muudatustest toitumises ja elustiilis ning seepärast on oluline osa ka medikamentoossel ja kirurgilisel ravil.

Eestis on antud välja kaks ülekaalulisusele keskenduvat ravijuhendit, neist üks kätkeb ülekaalulisuse käsitlust esmatasandil (4) ja teine ülekaalulise patsiendi kirurgilise ravi eelset ja järgset käsitlust (5).

Ülekaalulisuse kirurgiline ravi Eestis

Kogu maailmas rakendatakse ülekaalulisuse ravis lisaks elustiilimuutustele toetava meetodina kirurgilist ravi. Eesti esmatasandi bariaatrilise patsiendi käsitluse ravijuhendi alusel peaks ülekaalulisuse kirurgilise ravi soovitust kaaluma täiskasvanud inimesel, kelle KMI on vähemalt 35, kellel ei ole terviklik eluviisinõustamine andnud tulemusi, kellel esinevad rasvumisega seotud kaasuvad haigused, või inimesel, kelle KMI on üle 40. Rasvumisega seotud haigusteks loetakse 2. tüüpi diabeeti, isheemiatõbe, hüpertooniatõbe, hüperlipideemiat, obstruktiivset uneapnoed, osteoartriiti, infarkti- või insuldijärgset seisundit, polütsüstiliste munasarjade sündroomi.

Eesti bariaatrilise ehk kaalukirurgiaga tegelevaid kirurge ja meditsiinitöötajaid koondav organisatsioon Eesti Bariaatrilise ja Metaboolse Kirurgia Selts (EBMKS) on aastast 2004 kogunud Eestis tehtud bariaatriliste operatsioonide kohta pidevat statistikat. Operatsioonide koguarv on alates 2016. aastast kasvanud 725-lt kuni 811-ni 2020. aastaks. Tasub märkida, et 2021. aastal vähenes haigekassa rahastatud operatsioonide hulk eelneva aastaga võrreldes ligi 30% – 455 operatsioonilt 300-le. Samal ajal vähenes bariaatriliste lõikuste üldarv vaid 54 operatsiooni võrra: 811-lt 757-le. Suurema koormuse kandis erameditsiin. Seda võib suuresti seostada koroonapandeemiast tingitud voodikohtade ja ravikoormuse ümberjaotamisega riiklikus meditsiinisüsteemis.

Kõige sagedamini tehakse endiselt maost möödajuhtivat operatsiooni ehk laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB) ja mao vertikaalset resektsiooni ehk laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG). Üha enam kasvab trend ühe-anastomoosilise maost möödajuhtiva operatsiooni ehk one anastomosis gastric bypass (OAGB) suunal.

Kõigil neil operatsioonidel on näidatud väga head mõju kehakaalu vähendamisele ja ka patsientide eeldatavale elueale (6–8).

Mikrotoitainete vähesus esineb tihti juba enne operatsiooni

Ülekaalulisuse kirurgiline ravi mõjutab oluliselt inimese toitumiskäitumist ja toitainete imendumist, seepärast peab pöörama tähelepanu mikrotoitainete tasemele nii operatsiooni eel kui ka edaspidises elus (5, 9–11).

Mitmetes ülekaalulisust ja bariaatrilise operatsiooni eelset käsitlust hõlmavates uuringutes on näidatud, et ülekaalulistel patsientidel on üldpopulatsiooniga võrreldes märkimisväärselt madalam D-vitamiini, foolhappe ja B₁₂-vitamiini tase veres (12–16). Lisaks oli langenud mitmete oluliste metallide, nagu vase, tsingi ja raua tase.

Foolhape, B₁₂-vitamiin ja raud on olulised komponendid organismis hapnikku siduvate ja transportivate erütrotsüütide geneesis, mistõttu on sagedane probleem enne operatsiooni ja hiljem aneemia teke.

Uuringute tulemustest võib järeldada, et nimetatud vitamiinide ja mikrotoitainete madal tase pärast bariaatrilist operatsiooni ei ole seostatav ainult protseduuriga, vaid näitab olulist puudujääki inimeste toitumises. Seepärast on operatsioonieelses käsitluses alati vajalik, et toidulaua vaataks üle spetsialist.

Kui aga mõelda operatsioonile endale, siis loomulikult on ka sellel mõju toitainete omandamisele. Esmane mõju on kindlasti seotud toiduhulga vähenemisega. Igal bariaatrilisel operatsioonil on teatud restriktiivne ehk tarbitava toidu kogust vähendav efekt. Kui väiksem toiduportsjon ei ole kvaliteetne ega taga vajaminevat toitainete hulka, siis ongi defitsiidid lihtsad tekkima.

Pikemas perspektiivis võib aga restriktiivne efekt taanduda, kuid söögiisu sellele vaatamata ei taastu. Selle põhjuseid on otsitud ning on leitud, et bariaatriliste operatsioonide järgselt on langenud nälja puhul vabaneva hormooni greliinitase (17).

Lisaks toidukoguseid vähendavale mõjule on bariaatrilistel operatsioonidel enamal või vähemal määral efekt toitainete imendumisele. Seda eriti maost möödajuhtivate operatsioonide (LRYGB ja OAGB) puhul, kuna nende operatsioonide põhimõtete kohaselt vähendatakse otseselt toitainete omastamises osaleva peensoole pikkust. Imendumispinna vähendamine võib lisaks vitamiinide ja mineraalide defitsiidile põhjustada ka valkude puudust, kuna nende imendumine vajab seedekulglas rohkem aega kui kergesti omastatavate süsivesikute oma.

Oluliste mikrotoitainete sisaldust hinnatakse nii enne kui ka pärast operatsiooni

Eestis kehtiva ravijuhendi alusel on enne operatsiooni vaja määrata foolhappe, B₁₂-vitamiini, kaltsiumi ja D-vitamiini tase.

Pärast operatsiooni määratakse neid näitajaid esimesel aastal kaks korda (6. ja 12. kuul pärast operatsiooni) ning edaspidi kord aastas.

Kuigi eelnevale lisaks on näidatud, et nii enne kui ka pärast operatsiooni on langenud valgutase, siis rahvusvahelised juhised ei too välja preoperatiivset valgutaseme määramist. Vastavalt juhistele on aga juba enne operatsiooni soovituslik valgurikas dieet (5, 9–11).

Operatsioonijärgselt vajalikud toidulisandid

Toitainete imendumise vähenemise ja väiksemate toidukoguste tõttu on tähtis üle vaadata toidulaud kõigi bariaatriliste operatsioonide puhul. See ei hõlma mitte ainult vahetut operatsioonijärgset kuud, vaid praktikas kogu edaspidist elu. Siinkohal tasub meelde tuletada, et paljude ülekaalulisuse all kannatavate inimeste toidulaud on juba eelnevalt tugevalt kaldu ebakvaliteetse suure kalorsusega süsivesikutel põhineva dieedi poole.

Nagu eespool mainitud, siis valgutaseme tagamine on süsivesikutest saadava kaloraaži ees prioriteetne. Kesksel kohal ongi seega valgurikkad toidud (liha, munad, mereannid, piimatooted jms), millele lisanduvad köögiviljad ja teraviljad. Oluline on saada söögiga vähemalt 60 grammi valku päevas. Vajadusel tuleb seda tagada valgupulbri lisamisega.

Toidu kõrval ei tohi ära unustada kõigile kehtivat üldist soovitust tarbida päeva jooksul vähemalt 1,5 l vedelikku. Pärast kaalukirurgiat on aga soovitatud tarbida vedelikke toidukordadest eraldi. Seda seepärast, et tarbitava toidu hulk ei väheneks vedelike arvelt.

Loomulikult on toidulisandina olulisel kohal ka multivitamiinid ja kaltsiumipreparaadid, kuid nende konkreetne proportsioon sõltub juba tehtud operatsioonist. Seejuures on preparaatide valik muutunud nii spetsiifiliseks, et vastavalt operatsioonile leiab sobiva preparaadi, mida saab manustada ühe tabletina päevas.

Kui multivitamiine saab manustada suukaudselt, siis B₁₂-vitamiini imendumine on tihtilugu mõjutatud nii tugevalt, et seda tuleb manustada lihasesiseste süstidena. Seda peamiselt maost möödajuhtiva operatisooni korral (LRYGB). Süstida tuleks regulaarsete intervallidena kord kvartalis.

Kokkuvõtteks

Mikrotoitainete puudus on märkimisväärne probleem ülekaaluliste seas ning sellega peaks tegelema sõltumata kirurgilisest sekkumisest. Eelkõige eeldab see toidulaua korrastamist ning alles seejärel toidulisandite ordineerimist. Perioperatiivse käsitluse parandamiseks ja ühtlustamiseks on ravijuhendis „Bariaatrilise patsiendi käsitlus enne ja pärast kirurgilist sekkumist” ära sõnastatud praeguste arusaamade järgi olulisemad punktid.

Kasutatud kirjandus

1. World Health Organization (WHO) Obesity and overweight Fact Sheet (9. juuni 2021). https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight (viimati külastatud 8. aprillil 2022).
2. Reile R, Tekkel M, Veideman T. Eesti täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuring 2018. Tallinn: Tervise Arengu Instituut; 2019. https://intra.tai.ee/images/prints/documents/155471416749_TKU2018_kogumik_28mar2019_1.pdf
3. Oja L, Piksööt J, Aasvee K, jt. Eesti kooliõpilaste tervisekäitumine. 2017/2018. õppeaasta uuringu raport. Tallinn: Tervise Arengu Instituut; 2019. https://tai.ee/sites/default/files/2021-03/158107216065_Eesti_kooliopilaste_tervisekaitumine_2017_2018_uuringu_raport.pdf
4. Ülekaalulise või rasvunud patsiendi käsitlus esmatasandil. RJ-E/31-2019. Ravijuhendite Nõukoda, 2019. https://www.ravijuhend.ee/tervishoiuvarav/juhendid/187/ulekaalulise-voi-rasvunud-patsiendi-kasitlus-esmatasandil
5. Bariaatrilise patsiendi käsitlus enne ja pärast kirurgilist sekkumist. RJ_E/12.1-2016. Ravijuhendite nõukoda 2016. https://www.ravijuhend.ee/tervishoiuvarav/juhendid/194/bariaatrilise-patsiendi-kasitlus-enne-ja-parast-kirurgilist-sekkumist
6. O’Brien PE, Hindle A, Brennan L, et al. Long-Term Outcomes After Bariatric Surgery: a Systematic Review and Meta-analysis of Weight Loss at 10 or More Years for All Bariatric Procedures and a Single-Centre Review of 20-Year Outcomes After Adjustable Gastric Banding. Obes Surg 2019; 29:3–14.
7. Adams TD, Davidson LE, et al. Weight and Metabolic Outcomes 12 Years after Gastric Bypass. N Engl J Med 2017; 377: 1143–1155.
8. Carlsson LMS, Sjöholm K, Jacobson P, et al. Life Expectancy after Bariatric Surgery in the Swedish Obese Subjects Study. N Engl J Med 2020; 383: 1535–1543.
9. O'Kane M, Parretti HM, Pinkney J, et al. British Obesity and Metabolic Surgery Society Guidelines on perioperative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery – 2020 update. Obesity Reviews 2020; 21: e13087.
10. Mechanick JI, Apovian C, Brethauer S, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutrition, metabolic, and nonsurgical support of patients undergoing bariatric procedures – 2019 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology, The Obesity Society, American Society for Metabolic & Bariatric Surgery, Obesity Medicine Association, and American Society of Anesthesiologists. Surg Obes Relat Dis 2020 Feb; 16 (2): 175–247.
11. Parrott J, Frank L, Rabena R, Craggs-Dino L, Isom KA, Greiman L. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Integrated Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient 2016 Update: Micronutrients. Surg Obes Relat Dis 2017 May; 13 (5): 727–741.
12. Aasheim ET, Hofsø D, Hjelmesaeth J, Birkeland KI, Bøhmer T. Vitamin status in morbidly obese patients: a cross-sectional study. Am J Clin Nutr. 2008 Feb; 87 (2): 362–369. doi: 10.1093/ajcn/87.2.362. Erratum in: Am J Clin Nutr. 2010 Jan; 91 (1): 239–240.
13. Ernst B, Thurnheer M, Schmid SM, Schultes B. Evidence for the necessity to systematically assess micronutrient status prior to bariatric surgery. Obes Surg. 2009 Jan; 19 (1): 66–73.
14. de Luis DA, Pacheco D, Izaola O, Terroba MC, Cuellar L, Cabezas G. Micronutrient status in morbidly obese women before bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis 2013 Mar-Apr; 9 (2): 323–327.
15. van Rutte PW, Aarts EO, Smulders JF, Nienhuijs SW. Nutrient deficiencies before and after sleeve gastrectomy. Obes Surg 2014 Oct; 24 (10): 1639–1646.
16. Krzizek EC, Brix JM, Herz CT, Kopp HP, Schernthaner GH, Schernthaner G, Ludvik B. Prevalence of Micronutrient Deficiency in Patients with Morbid Obesity Before Bariatric Surgery. Obes Surg. 2018 Mar; 28 (3): 643–648.
17. Tymitz K, Engel A, McDonough S, Hendy MP, Kerlakian G. Changes in ghrelin levels following bariatric surgery: review of the literature. Obes Surg 2011 Jan; 21 (1): 125–130.

Joonis 1. Vasakult: mao vertikaalne resektsioon (laparoscopic sleeve gastrectomy), maost möödajuhtiv operatsioon (laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass), ühe-anastomoosiline maost möödajuhtiv operatsioon (one anastomosis gastric bypass).