Vibratsioontõbi on üks sagedasemaid kutsehaigusi

Autor: Kadri Kellamäe, töötervishoiuarst, Eesti Kaitsevägi

Vibratsioon on tahke keha mehaaniline võnkumine mingi tasakaaluasendi ümber. See võib tähendada näiteks käes hoitava lööktrelli rappumist augu puurimisel, kopplaaduri vappumist karjääriteel, mootorist tingitud põranda värisemist laevas. Eristatakse üldvibratsiooni, mis kandub üle töötaja kehale kas istmiku, selja või mõne muu toetuspinna kaudu, ning kohtvibratsiooni, mis kandub üle töötaja jäsemetele, eelkõige kätele. Üldvibratsiooniga puutuvad enim kokku transporditöölised (nt traktori-, auto-, tõstuki-, kaevandusmasinate juhid), laevameeskonnad ning erinevate liikuvate või lihtsalt suuremõõduliste masinate operaatorid jne.

Kohtvibratsiooniks nimetatakse sellist vibratsiooni, mille korral vibratsioon siseneb ja on piiratud peamiselt mõne jäsemega. See tähendab enamasti, et vibreerivast objektist hoitakse kinni käega või on vibreeriv seadis inimese külge kinnitatud. Kohtvibratsiooniga puutuvad kokku peamiselt ehitus-, metalli- ja puidutöölised mitmesuguste käsitööriistade kasutamisel, aga ka suuremate masinate operaatorid, kes vibreerivatest detailidest (roolid, juhtkangid jne) kinni hoiavad. (1)

Vibratsiooni iseloomustamiseks kasutatav parameeter on kiirendus (m/s²). Kiirendust mõõdetakse kolmes suunas. Vibratsioonikiirenduse arvulisest väärtusest sõltub vibratsiooni mõju inimesele, kui vibratsioon kandub üle inimesele või tema kehaosale. Vibratsiooni iseloomustab võngete arv sekundis ja võnke amplituud ehk ulatus. Vibratsiooni intensiivsust hinnatakse võnkekiiruse nivoo järgi.

Vibratsiooni sagedust väljendatakse hertsides, mis iseloomustab vibratsiooni tsüklilist iseloomu. Kätele mõjuva vibratsiooni puhul võib olla sagedusvahemik 5–1500 Hz, kuid keskmiselt jäävad sagedused vahemikku 125–300 Hz. (2)

Vibratsioontõve sümptomid

Üldvibratsiooni toime avaldub kogu kehale, kahjustades eelkõige perifeerset närvisüsteemi ja väikseid veresooni. Üldvibratsiooni toimel võivad tekkida terviseprobleemidena pearinglus, peavalu, kuulmis- ja nägemisteravuse nõrgenemine, koordinatsioonihäired, treemor väljasirutatud kätes, suurenenud ärrituvus, unehäired, kiire väsimine. Samuti võib üldvibratsioon esile kutsuda ka erinevaid häireid ainevahetuses ja sisesekretsioonis: mao limaskesta põletik, soolemotoorika häired, haavandtõbi.

Vibratsioon keskkonnas ja sundasendis töötamine põhjustab lülisambakahjustusi. Pideva hõõrdumise tulemusena lamenevad lülidevahelised diskid, mistõttu närvijuured pitsuvad ja tekivad valud nimme-ristluupiirkonnas. Vibratsioontõve korral võib rääkida kroonilisest tervisekahjustusest ja pöördumatust protsessist. (1)

Kohtvibratsioon põhjustab peamiselt käte väikeste veresoonte ja närvide kahjustusi. Veresoonte spasmi tõttu jahtuvad ja väsivad käed kiiresti. Esialgu kaebab töötaja käte tuimuse üle, samuti võib esineda paresteesiaid. Pärast tööpäeva lõppu tekib väikestes liigestes ning lihastes valu, haiguse süvenedes tekivad öised käevalud. Pikaajalise vibratsiooni mõjul käelihased atrofeeruvad, väheneb lihasjõud, võivad kujuneda luude ja liigeste deformatsioonid, mis on tingitud kõhrelise koe kulumisest ja koe põletikuliseks muutumisest.

Kliiniline pilt ja diagnoosikriteeriumid

Labakäe-käsivarre vibratsioonisündroom

Labakäe-käsivarre vibratsioonisündroomi (ingl hand-arm vibration syndrome, HAVS) korral esineb patsientidel kombinatsioon vaskulaarsetest ja sensorineuraalsetest toimetest. Raskematel juhtudel võib kaasneda osteoartikulaarne haigus.

Vaskulaarsed probleemid ehk vibratsioon-indutseeritud valged sõrmed. Haigust iseloomustavad vasokonstriktoorsed episoodid sõrmearterites. Episoodid võivad kesta minutitest kuni tundideni. Vasokonstriktoorseid episoode nimetatakse ka Raynaud’ fenomeniks: episoodiline valgete sõrmede esinemine koos tundlikkushäirega ühes või mitmes sõrmes, mida süvendab jahe temperatuur.

Rahvusvaheliselt võib kasutada ka klassisüsteemi.

1. I staadium (kerge): aeg-ajalt esinevad atakid, mis hõlmavad ainult ühe või mitme sõrme otsi ja mida kutsub esile viibimine jahedas keskkonnas, puutumine kokku külmade esemete või veega.
2. II staadium: atakid, mille korral on hõlmatud ühe või mitme sõrme distaalsed lülid ning vähenenud on sensoorne taju.
3. III staadium: sagedased atakid, mis hõlmavad kõiki lülisid enamikel sõrmedel.
4. IV staadium: väga sagedased atakid, mis hõlmavad kõiki sõrmelülisid, võivad esineda ka sõrmeotste troofilised muutused. Esineb püsiv tuimus ja vähenenud taktiilne taju.

Ekspositsioonikriteeriumid:

1. minimaalne kokkupuute intensiivsus: kutsealane ekspositsioon, mida kinnitab anamnees (töövahendid, töölaad, kokkupuute pikkus);
2. minimaalne ekspositsiooni aeg: kuus kuud. Pöördvõrdeline ekspositsiooni intensiivsusega;
3. maksimaalne latentsiaeg: kaks aastat.

Neuroloogilised probleemid: neuropaatia, paresteesiad ja sensoorse tundlikkuse vähenemine sõrmedes. Ekspositsioonikriteeriumid diagnoosimisel on vastavuses vaskulaarsete häirete diagnoosimisega.

Osteoartikulaarsed kahjustused (mis on radioloogiliselt kinnitatud). Karpaalluude patoloogiad: os. lunatum’i (kuuluu) avaskulaarne nekroos (Kienböcki tõbi), os. scaphoideum’i (lodiluu) osteonekroos, hüperostootiline artroos küünarliigeses.

Ekspositsioonikriteeriumid:

1. erinevate löökriistade kasutamisest tingitud vibratsioon;
2. minimaalne ekspositsiooniaeg viis aastat;
3. maksimaalne latentsiaeg kaks aastat.

On tõendeid, et vibratsioon võib põhjustada ka palmaaraponeuroosi kontraktuuri (Dupuytreni kontraktuur). (3, 6)

HAVS-i esinemissagedus teatud elualade puhul võib olla tavapopulatsioonist üle 50% suurem. Eelkõige on täheldatud probleeme meremeestel, kuna sümptomite teket soodustavad sageli niisked ja jahedad tingimused.

Üldvibratsioon

Mitmed epidemioloogilised uuringud on näidanud seost kogu keha vibratsiooni ja alaseljaprobleemide vahel. Uuringud pikamaa-autojuhtide, operaatorite, konstruktsiooni- ja metsaveomasinate sõitjatel on näidanud, et alaseljavalude esinemissagedus on nendel elualadel oluliselt suurem. Kuigi eelnimetatud ametite puhul on olulised riskitegurid ka sundasend, ühetaolised monotoonsed liigutused, temperatuuride vaheldumine, siis need faktorid omakorda suurendavad ka vibratsioonist tingitud tervisekahjustusi.

Vibratsiooni toime organismile seisneb peaasjalikult luustiku ja lihaskonna mehaanilises mõjutamises. Üldvibratsiooni puhul hakkavad näiteks istuvas asendis töötaja selgroolülid üksteise suhtes liikuma. Olgugi, et see liikumine on mõne mikromeetri suurusjärgus, liiguvad erinevad luukesed kord teineteisest eemale või surutakse neid kokku, siis nihkuvad jälle üksteise suhtes küljelt jne – seda mitmekümneid kuni sadu kordi sekundis.

Üldvibratsioon avaldab kehas eelkõige mõju raskust kandvatele kehaosadele, tugi- ja lihaselundkonnale. Esimesed sümptomid on sageli selja- (istuva töö puhul) või põlvevalu (seisva töö puhul). Pikemal ekspositsioonil muutuvad sellised valud krooniliseks. Lisaks mõjutab üldvibratsioon ka siseorganeid ning organismi siseregulatsiooni, põhjustades muu hulgas kõrgenenud vererõhku, tasakaaluhäireid või isegi maohaavandeid.

Üldvibratsioonist tingitud tervisekahjustuste diagnoosimisel on oluline patsiendi varasem anamnees (kroonilised haigused, riskifaktorid), vajalik on ka täpne tööanamnees (varasemad töökohad, tööstaaž, kasutatavad töövahendid, isikukaitsevahendid, tööpäeva pikkus, ohuteguri ekspositsiooni pikkus). Diagnoosimisel tuleb välistada ka kõikvõimalikud teised neuroloogilised, kardiovaskulaarsed, gastroenteroloogilised, vestibulaarsüsteemi häired. Uuringud tuleks teha vastavalt sümptomite spetsiifikale (nt piltdiagnostilised uuringud, elektroneuromüograafia, gastroskoopia jne). (1, 2)

Kohtvibratsioon

Kohtvibratsiooniga kokkupuute taseme väärtused töökeskkonnas on üldjuhul oluliselt kõrgemad kui üldvibratsiooniga kokkupuute taseme väärtused. Seetõttu ilmnevad ka kohtvibratsioonist tingitud tervisekahjustused oluliselt kiiremini pärast töökohale asumist ning on sageli ka märgatavalt raskemad.

Uuringud

Laevatehase töötajate kokkupuude vibratsiooniga ja sümptomite areng

1988. aastal tehti laevatehase töötajate seas uuring, et leida seost kumulatiivse vibratsiooniga kokkupuute ning vaskulaarsete ja neuroloogiliste sümptomite vahel HAVS-i puhul.

2001. aastal (umbes kümme aastat pärast viimast uuringut) korraldati samas töökohas kordusuuring. 2001. aastal valiti välja 214 uuringualust, kes jaotati nädalase vibratsiooni ekspositsiooni järgi erinevatesse gruppidesse. Esimese grupi puhul oli ekspositsioon alla tunni, teise grupi puhul alla viie tunni, kolmanda grupi puhul 5–20 tundi ja neljandas grupis 20 ja rohkem tundi.

1988. ja 2001. aasta ristlõikeuuringus võrreldi ekspositsiooni ja käesolevaid sümptomeid. 2001. aasta uuringugrupis olid nädalased ekspositsioonitunnid samaväärsed väikese ja keskmise ekspositsiooniga gruppides, kuid ekspositsiooni vähendati 2001. aastal 9,7 tunni võrra nädalas selles grupis, kus oli iganädalane ekspositsioon üle 20 tunni.

Uuringu põhjal selgus, et sümptomid taandusid oluliselt nendel töötajatel, kelle kumulatiivne vibratsiooniga kokkupuude oli väiksem.

Pikemaajalise ja suurema ekspositsiooni puhul domineerisid vaskulaarsed kahjustused, kuid väiksema ekspositsiooni juures olid sagedasemad sensorineuraalsed sümptomid. Selle uuringu tulemused ei toeta eeldust, et ainult vibratsiooni tugevuse muutmine vähendab sümptomaatikat, oluline oleks vähendada kumulatiivset vibratsiooni hulka (nii vibratsiooni tugevust kui ka kestust), vähendamaks sümptomite esinemissagedust ja soodustades juba tekkinud sümptomite taandumist. (7)

Kaevurite ja valukoja töötajate kokkupuude vibratsiooniga

Uuritud on ka kaevurite vibratsioontõbe, kuna nad puutuvad kokku erinevate vibreerivate tööriistade ja masinatega, mis soodustavad vibratsioontõve teket.

Uuringusse kaasati 152 kaevurit, kelle puhul uuriti ülajäsemete tsirkulatsiooni, perifeerseid närve ja osteoartikulaarset süsteemi.

Uuringualustele tehti kohtvibratsioonist tingitud kahjustuste hindamiseks külmaprovokatsioontest, Alleni test (hindamaks kollateraalvereringet labakätes), kliiniline neuroloogiline ja neurograafiline vaatlus ning röntgenuuring liigestest ja luudest.

HAVS diagnoositi 87 patsiendil, kõige sagedasem sümptom oli vaskulaarne kahjustus, mis ilmnes 78 inimesel, perifeersed närvid olid haaratud 44 patsiendil. Radioloogilistes uuringutes täheldati enim muutusi karpaalkanalites (degeneratiivsed protsessid, aseptiline osteonekroos), muutuseid küünarliigestes ja õlaliigestes esines samal määral.

Neuroloogilisest leiust esines enim ehk 66 juhul karpaalkanali sündroomi, 20 töötajal esines ülajäsemete perifeerset neuropaatiat, 3 töötajal ulnaarnärvide kahjustust ja 1 töötajal esines brahiaalpleksuse kahjustus. (8)

Sarnane uuring on läbi viidud ka valukoja töötajatel, kelle töös esineb pikaaegset kokkupuudet hakkivate haamrite ja lihvimismasinatega. Uuringute põhjal täheldati, et esimesed HAVS-ile viitavad sümptomid ilmnesid umbes seitsmeaastase ekspositsiooni järel. Retrospektiivne uuring tehti 154 töötaja seas, kellest 95-l esinesid kas vaskulaarsed kahjustused, perifeerse närvi probleemid või luu- ning liigessüsteemi patoloogiad. (9)

Vibratsiooni mõõtevahendid ja mõõtmiste korraldamine

Vibratsiooni puhul saab mõõta ja hinnata kaheksatunnisele võrdlusperioodile taandatud päevaseid kokkupuuteid vibratsiooniga.

Vibratsiooni mõõteseadmed koosnevad enamasti kahest osast: kiirenduse andurist ehk aktseleromeetrist, mis valitakse vastavalt mõõdetava objekti ja vibratsiooni omadustele, ning registreerivast ja anduri signaali töötlevast seadmest. Viimased on tänapäeval tihtipeale väga sarnased müra mõõtmisel kasutatavate seadmetega või nad ongi lisavõimalustega müraanalüsaatorid, mis võimaldavad korraga paljude erinevate parameetrite salvestamist ja töötlemist.

Andurid kinnitatakse enamasti kas jäigalt kruvidega või liimiga vibreeriva pinna külge või asetatakse vibreeriva pinna ja töötaja kokkupuutepunkti vahele, nii et neid hoiab kinni töötaja ise. Ideaaljuhul peaks vibratsiooni mõõtmine toimuma töökohal tavalisel tööpäeval tavapäraste vahenditega. Kui see ei ole võimalik, simuleeritakse tööolukorda ja -ülesandeid võimalikult tegelikkusele lähedasel moel.

Kohtvibratsiooni mõõtmisel paigutatakse andur kas otse tööriista käepideme külge (nt liimi, kruvide või kahepoolse teibi abil) või pideme ning sellest haarava käe vahele.

Päevaste vibratsiooniga kokkupuudete arvutamisel tuleks arvesse võtta nii töötajale mõjuva vibratsioonikiirenduse väärtust kui ka kestust.

Vibratsiooniga kokkupuute aja hindamisel võib üldjuhul lähtuda töötaja enda hinnangust. Kui vibratsiooniga kokkupuude on väga korrapäratu või töötaja hinnang väheusaldatav, tuleks kokkupuuteaeg määrata kellaga mõõtmise teel. (2, 5)

Ennetamine

Vibratsioonist tingitud lokaalsete ja süsteemsete kahjustuste ennetamiseks tuleks töötajate puhul hinnata ka kaasnevaid riskifaktoreid, milleks on vanus, suitsetamine, kaasuvad kroonilised haigused (hüpertooniatõbi, vestibulaarfunktsiooni häire), olemasolev neurovaskulaarne patoloogia.

Kui haigus on kulgenud lühikest aega ning töötajal esinevad I–II staadiumi vaskulaarsed kahjustused, siis on võimalik ekspositsiooni vähendamise teel sümptomaatikat leevendada. Võimalik on, et muutused sellisel juhul enam kaugemale ei arene. Neuroloogilised probleemid on üldiselt püsivamad ja pöördumatud, eriti kui jätkub ka tööalane ekspositsioon.

Vaskulaarsete sümptomite puhul võib olla mingil määral abi medikamentoossest ravist (kaltsiumikanali blokaatorid), kuid edasise tööalase ekspositsiooni jätkumise korral ei ole need ravimid eriti tõhusad. Pideval kokkupuutel vibratsiooniga võivad töötajal tekkida vibratsioonikahjustused 5–10 aastaga. Enamasti esineb vibratsioontõbe pika tööstaaži puhul ehk 20 aastat ja enam.

Esineb pöördvõrdeline seos ekspositsioonitaseme ja ekspositsiooniaja suhtes. Kui ekspositsioon ja kokkupuuteaeg on > 3 m/s² kümne aasta jooksul, siis võib 10%-l eksponeeritutest kujuneda vibratsioontõbi sõrmedes, samasugune tase on vajalik ka polüneuropaatia kujunemiseks.

Euroopa Liidu direktiivid ja Vabariigi Valitsuse 12.04.2007 määrus nr 109 seab järgmised piirnormid ja rakendusväärtused töökeskkonnas:

1. Päevane ekspositsioonitase võib olla kuni 5 m/s² ja episoodiliselt maksimaalselt 2,5 m/s². Töötaja üldvibratsiooniga päevase kokkupuute piirnorm on 1,15 m/s².
2. Kui päevane kokkupuude üldvibratsiooniga ületab 0,5 m/s², tuleb rakendada vibratsiooni mõju vähendavaid abinõusid.
3. Töötaja kohtvibratsiooniga päevase kokkupuute piirnorm on 5,0 m/s².
4. Kui päevane kokkupuude kohtvibratsiooniga ületab 2,5 m/s², tuleb rakendada vibratsiooni mõju vähendavaid abinõusid (4).

Vibratsiooni ennetamiseks töökohal on soovituslik tööandjal riskianalüüsi käigus välja selgitada vibratsiooniallikad ja korraldada vibratsioonitaseme mõõtmine. Tagatud peaks olema masinate ja seadmete regulaarne tehniline korrashoid ja kontroll. Tööandja peaks võimaldama võimalikult väikse vibratsioonitasemega töövahendeid.

Ületunnitöö ei ole soovitatav, kuna sellisel juhul suureneb ka päevane lubatud vibratsiooni ekspositsioon. Pidev kokkupuude ei tohiks kesta üle 20 minuti ja tuleks teha puhkepause 1–2 tunni järel. Soovituslik on teha harjutusi kätele, jalgadele, lisaks kere sirutus- ja painutusliigutusi, kuna võimlemine parandab organismi verevarustust.

Vibratsiooni mõju vähendavad abivahendid: üldvibratsiooni vähendavad istmed ja jalatoed, kohtvibratsiooni vähendavad käepidemed, vedrustus, kummiamortisaatorid.

Vibratsioonitõbi on üks sagedasemaid kutsehaigusi, mistõttu on oluline regulaarne töötervishoiukontrolli tegemine. See aitab võimalikult varakult välja selgitada tervisekahjustusi ning omakorda kasutusele võtta ennetavaid meetmeid.

Artikkel ilmus novembri Lege Artises. Telli ajakiri siit!

Kasutatud kirjandus

1. Tööinspektsiooni infoleht: Vibratsioontõbi. https://www.ti.ee/sites/default/files/dokumendid/Meedia_ja_statistika/Teavitustegevus/Infokirjad/2013/infokiri_nr_27/november2013_tookeskkondpdf
2. Maamajanduslik töötervishoid ja tööohutus: Vibratsioontõbi. http://tootervishoid.pikk.ee/kavandamine/tookeskkonna-ohutegurid/fuusikalised/vibratsioon
3. Youakim S. Hand-Arm Vibration Syndrome (HAVS) BCMJ 2009; 51 (1).
4. Riigi Teataja. Vibratsiooni piirväärtused elamutes ja ühiskasutusega hoonetes ning vibratsiooni mõõtmise meetodid. Jõustunud 01.11.2002. https://www.riigiteataja.ee/akt/110061.
5. Eesti Standardimis- ja Akrediteerimiskeskus. https://www.evs.ee/et/17-040-30. (vaadatud 210.2021).
6. Mathieu S, Naughton G, Descatha A, Soubrier M. Dupuytren’s Disease and exposure to vibration: systematic review and Meta-analysis. Joint Bone Spine 2020 May;87(3):203–207. doi: 10.1016/j.jbspin.2020.02.001.
7. Cherniack M, Morse T, Brammer A, Lundstrom R, Meyer J, Nilsson T. Vibration exposure and disease in a shipyard workers: a 13-year revisit. Am J Ind Med 2004 Jun;45(6):500–512. doi: 10.1002/ajim.20019.
8. Kakosy T, Nemeth L, Kiss G. Clinical features of the hand-arm vibration syndrome in miners. Orv Hetil 2006 May 7;147(18):833–839.
9. Kakosy T, Nemeth L, Kiss G, Martin J. Hand-arm vibration syndrome in foundryn workers. Orv Hetil 2003 Oct 26;144(43):2129–2135.