Vererohke menstruatsiooni põhjused ja ravi

Artikli autor on günekoloog Aira Peri (Ida-Tallinna Keshaigla) ning see ilmus ajakirja Perearst 2004. aasta septembrinumbris.

Kuigi meditsiiniliselt loetakse vererohkeks menstruatsiooni, mille vältel on verekadu üle 80 ml tsükli kohta, siis praktilises elus on seda raske objektiveerida – tihtilugu hinnatakse verehulka kas alla või üle. Näiteks püütakse perekonna või sõpradega infot jagades suure verekaotusega menstruatsioone normaliseerida ning vapralt verekaotust taluda. Samas esineb ka vastupidist olukorda. Näiteks Iirimaal läbiviidud uuringus randomiseeriti 952 vererohke menstruatsiooniga naist käsitlenud küsitluses 200 patsienti, kes olid nõus mõõtma oma menstruatsioonivere hulka. Selgus, et objektiivselt dokumenteeritud ulatuslik verekadu oli vaid kolmandikul patsientidest (2).

Kuigi vere hulka saab laboratoorselt kvantitatiivselt mõõta näiteks alkaalse hematiini meetodiga, kogudes kokku kõik menstruatsiooniproduktid (täitunud sidemed, tampoonid, menstruaalanuma sisu), on see mõttetult kallis. Naistearstid ja ämmaemandad täpsustavad tavaliselt vererohkete menstruatsioonide diagnoosi täitunud sidemete, tampoonide hulga ja nende vahetamise sageduse järgi. Iga tunni või kahe tagant sideme/tampooni vahetus või kogu menstruatsiooni peale kuluvate menstruatsioonitarvete hulk (nt kaks pakki suuri ja/või öösidemeid või topeltsidemed) viitavad võimalikule vererohkele menstruatsioonile. Korduvad vererohked menstruatsioonid viivad aja jooksul anemiseerumiseni ja rauavarude vähenemise või raua defitsiidini.

Üle kaheksa päeva kestvaid menstruatsioone peetakse pikaleveninuks. Ka pikad menstruatsiooniperioodid võivad, kuid ei pruugi olla vererohked. Täiskasvanud naise normaalne keskmine menstruatsioon kestab 4–6 päeva ja keskmine verekadu tsükli kohta on 30 ml. Teisme- ja üleminekueas võivad tsüklid anovulatoorsusest tingituna varieeruda.

Menstruatsioonid võivad olla vererohked algusest peale. Kuigi esimesed menstruatsioonid on hormonaalselt tasakaalustamata, võivad venida pikale, olla vererohked ja ebaregulaarsed, siis enamusel naistel kujuneb 1,5 aasta jooksul välja menstruatsiooni isikupärasus ja reeglipärasus. Muutus tavapärase menstruatsiooni vere hulgas, päevade kestuses või tsüklivälistes veritsustes viitab normist kõrvalekaldele. Probleemi kordumine ja tavapäratu vere hulk menstruatsiooni ajal või muud tekkinud kaebused vajavad arsti poolt täpsustamist võimaliku haigusseisundi suhtes.

Vererohke menstruatsiooni haiguslikud põhjused

Seda, kui paljudel naistel võib menstruatsioon olla vererohke, on raske objektiivselt öelda. Veritsushäiretega patsientidel (von Willebrandi tõbi, immuunne trombotsütopeenia, trombotsüütide funktsiooni defektid, omandatud diateesiga veritsushäired, nt hematoloogilised maliigsused, maksa- ja neeruhaigused) esineb vererohkeid menstruatsioone sagedamini. Kirjanduse andmetel esineb pooltel von Willebrandi tõvega patsientidest (mõningate uuringute järgi 60–90%-l) (3, 4) suurema verekaotusega menstruatsioone. Kaasasündinud veritsushäire korral esinevad vererohked menstruatsioonid algusest peale ja on tihti perekondliku päritavusega.

Algselt normaalsete menstruatsioonide muutumine vererohkeks viitab aga tavaliselt põhjusliku seosega haigusele, näiteks müoom, polüüp, adenomüoos, endomeetriumi hüperplaasia või pahaloomuline kasvaja), mille esinemissagedus ja kliiniline avaldumine on samuti varieeruvad.

Kokkuvõttes ei kaeba paljud naised oma menstruatsioonide üle, kuid satuvad vastuvõtule hoopis kroonilise rauapuudusaneemia põhjuse tuvastamiseks. Rauapuudusaneemia võib põhjustada väsimust, jõuetust ja tahhükardiat.

Vererohke menstruatsiooni võimalikud põhjused on järgmised.

Emakamüoomid. Sagedasim sekundaarne vererohke menstruatsiooni põhjus on emakamüoomid, eriti limaskestaalused fibroidid, mis takistavad menstruatsiooniaegseid emakalihase kokkutõmbeid ja võimaldavad funktsionaalse endomeetriumi irdumise käigus limaskestaalused veresooned avatuna hoida, mille tõttu verekadu suureneb. Samuti soodustavad vererohkeid menstruatsioone ja emakaverejookse mahult suured ja mitmed intramuraalsed müoomid, mis takistavad normaalset emaka lihastööd menstruatsiooni ajal. Vererohkete ja kurnavate menstruatsioonide põhjustaja on ka adenomüoos, kus emakalihas on kas fokaalselt või difuusselt näärmekoega läbi põimunud.

Endomeetriumi polüübid. Need on limaskesta vohandid, mis on samuti sage menstruatsiooni vererohkuse teisene põhjustaja. Polüübid tekivad tasakaalustamata östrogenisatsioonist. Risk polüüpideks on suurem vanemaealistel, ülekaalulistel, hüpertoonikutel, tamoksifeeni või muu rinnavähiravimi tarvitamise ajal, suures doosis östrogeeniga hormoonasendusravi korral ning Lynci ja Cowdeni sündroomiga patsientidel.

Emaka limaskesta põletik. Vererohked menstruatsioonid võivad olla tingitud ka emaka limaskesta põletikust, näiteks klamüdioosist. Põletiku korral võib esineda lisaks ebanormaalsele emaka verejooksule ka tsükliväliseid veritsusi ja määrimisi ning kõhuvalu ja suurenenud voolust.

Vaskspiraal. Cu 380 võib suurendada menstruatsioonide vererohkust võõrkeha ja põletikulise vastusreaktsiooni tõttu.

Kilpnäärme üle- ja alatalitlus. Need seisundid võivad tekitada düsfunktsionaalseid emaka verejookse.

Emaka arteriovenoossed malformatsioonid. Harva esinevate emakaverejooksude põhjus võib olla ka emaka arteriovenoossed malformatsioonid, mis on müomeetriumi vaskulaarsed piirkonnad, ja see on seotud peetunud rasedusretensioonikoega sünnituse või raseduse katkemise järel.

Ravimite tarvitamine. Vererohkete menstruatsioonidega patsiendi käsituses ei tohiks ära unustada ravimite tarvitamisest indutseeritud põhjust, nt võivad põhjuseks olla suukaudsed antikoagulandid, K-vitamiini antagonistid (varfariin), madalmolekulaarsed hepariinid.

Soovituslikud uuringud põhjuse väljaselgitamiseks

Günekoloogi vastuvõtule võiks pöörduda, kui tavapärased menstruatsioonid oma iseloomult muutuvad või kulub sidemeid või tampoone tavapärasest rohkem. Verejooksuga on tegemist, kui sidemeid tuleb vahetada ühe tunni tagant ja tekib nõrkus, pearinglus. Tähelepanu väärivad kindlasti ka need naised, kellel on algusest peale vererohked menstruatsioonid – need naised võib suunata veritsushäire väljaselgitamiseks ka hematoloogi vastuvõtule.

Vererohke menstruatsiooniga patsiendi käsitluses on esmased täpsustatud anamnees, günekoloogiline läbivaatus ja vaginaalne ultraheliuuring. Juhul kui esineb ka tsüklivälist ebanormaalset veritsust, tuleb patsienti hoolikalt kontrollida ka vulva-, tupe- ja emakakaelahaiguste suhtes. Noori ja seksuaalselt aktiivseid naisi on soovituslik kontrollida võimalike sugulisel teel levivate haiguste suhtes ning lühiajalise veritsuskaebuse korral ka raseduse suhtes.

Verekaotuse raskust saab hinnata vereanalüüsidega: hemoglobiin, hematokrit, verevalem, Fe seerumis, ferritiin. Äge menstruatsiooniverejooks võib olla väga tugev ja vajada hemadünaamika ebastabiilsuse tõttu erakorralist arstiabi. Kroonilise aneemia korral taluvad patsiendid verekaotust paremini, kuid pikaajalise verekaotuse korral on koed ja organid kroonilises hapnikuvaeguses.

Vererohke menstruatsiooni ravi – põhjuste ravi vs. sümptomite leevendamine

Põhjuslik ravi
Vererohkete menstruatsioonide ravi on põhjuslik ning sõltub allolevast haigusest. Polüübid, submukoossed müoomid saab kirurgiliselt eemaldada kas hüsteroskoobi kontrolli all või abrasioonil. Anovulatoorsete tsüklite korral, ülekaalulistel ja üle 45-aastastel patsientidel tuleks võtta endomeetriumi hüperplaasia või kartsinoomi välistamiseks endomeetriumi biopsia (aspiratsioonbiospia, abrasioonimaterjal või hüsteroskoopia ajal silma kontrolli all kahtlustatavast lesioonist).

Polüübi ja müoomi eemaldamise järel menstruatsioonid tavaliselt normaliseeruvad. Ka hüperplastilise limaskesta abrasiooni järel võivad menstruatsioonid mõneks ajaks normaliseeruda, kuid kui hormonaalsed kõrvalekalded jätkuvad, taastub tasakaalustamata endomeetrium ja verejooksud korduvad. Nende ennetamiseks ja raviks kasutatakse hormoonravi, mis pärsib emaka limaskesta vohamist.

Esmane valikravim vererohkete menstruatsioonide korral on östrogeeni-progestiini kontratseptiivsed pillid ja 52 mg levonorgestreeli sisaldav hormoonspiraal.

Uuringute kohaselt on kõige tõhusam vahend levonorgestreeli sisaldav (LNG 52 mg) emakasisene spiraal, mis vähendab menstruatsiooniaegset verekadu 71–95%, efektiivsed on ka kombineeritud östrogeeni-progestiini kontratseptiivid (35–69% verekao vähenemist) (5).

Endomeetriumi hüperplaasia korral sobivad kas tsükliliselt või püsivalt progestiinid, hormoonspiraal, rasestumisvastased pillid.

Sümptomaatiline ravi
Vererohke menstruatsiooni sümptomaatilises ravis võib kasutada traneksaamhapet, mis vähendab menstruatsiooni verekadu 40% versus platseebo 8% (5). Normaalse neerufunktsiooni korral võib kasutada seda annuses 500–650 mg x 3, maksimaalne päevadoos on 1300 mg kuni 5 päeva. Sümptomaatiliselt võib kasutada ka emaka kontraktsioone tõhustavat desaminooksütotsiini 50 TÜ x 3 sublingvaalselt kõige vererohkematel päevadel.

Mittehormonaalsetest vahenditest võib kasutada ka NSAID-e (5, 6). NSAID-idega tuleks alustada menstruatsiooni esimesest päevast ja jätkata 2–3 päeva või kuniks menstruatsioon lõppeb. Süsteemsed randomiseeritud uuringud vererohkete menstruatsioonidega patsientidel on näidanud, et NSAID-id on efektiivsemad kui platseebo (7, 8).

Näiteks:

1) ibuprofeen 600 mg 2–4 x päevas;
2) naprokseen 500 mg, 3–5 tunni pärast annust korrata ja edasi 250–500 mg x 2 korda päevas;
3) mefenaamhape 500 mg 3 x päevas või 500 mg esmalt ja järgnevalt 250 mg iga 6 tunni järel.

Adenomüoosi korral on nii hormonaalse kui sümptomaatilise ravi efekt tagasihoidlikum.

Püsivalt vererohkete ja kurnavate menstruatsioonide ning anemiseerumise korral, kui eelpool toodud ravivõtted ei ole efektiivsed ja naine ei soovi rohkem sünnitada, võib ka emaka eemaldada (1).

Kasutatud kirjandus

Lethaby A, Duckitt K, Farquhar C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2013.

Warner PE, Critchley HO, Lumsden MA, et al. Menorrhagia I: measured blood loss, clinical features, and outcome in women with heavy periods: a survey with follow-up data. Am J Obstet Gynecol 2004; 190 (5): 1216.

Ragni MV, Machin N, Malec LM, et al. Von Willebrand factor for menorrhagia: a survey and literature review. Haemophilia 2016; 22 (3): 397.

Lavin M, Aguila S, Dalton N, et al. Significant gynecological bleeding in women with low von Willebrand factor levels. Blood Adv 2018; 2 (14): 1784.

Matteson KA, Rahn DD, Wheeler TL 2nd, et al. Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding. Society of Gynecologic Surgeons Systematic Review. Obstet Gynecol 2013; 121 (3): 632.

Lukes AS, Moore KA, Muse KN, et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Shangold Obstet Gynecol. 2010; 116 (4): 865.

Mäkäräinen L, Ylikorkala Br. Primary and myoma-associated menorrhagia: role of prostaglandins and effects of ibuprofen. J Obstet Gynaecol 1986; 93 (9): 974.

Lethaby A, Duckitt K, Farquhar C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2013.

Mäkäräinen L, Ylikorkala Br. Primary and myoma-associated menorrhagia: role of prostaglandins and effects of ibuprofen. J Obstet Gynaecol 1986; 93 (9): 974.

Up to Date. Abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age patients: Management. Literature review current through: Jul 2024. This topic last updated: Jan 16, 2024. https://www.uptodate.com/contents/abnormal-uterine-bleeding-in-nonpregna...?