Vastsündinute hüpoglükeemia – tekkepõhjused, sümptomid ja käsitlemise põhimõtteid vastavalt ravijuhendile

Autor: Leilika Kuznetsov, proviisor, Ida-Tallinna keskhaigla, neonataalse hüpoglükeemia ravijuhendi töörühma liige. Artikkel ilmus veebruari Lege Artises. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Lege Artist ja teisi ajakirju saab tellida siit.

Juhend käsitleb hüpoglükeemia definitsiooni, olulisust, patogeneesi, riskitegureid, ennetuse aspekte ning ravi algoritmi. Dokumendi koostasid Ida-Tallinna Keskhaigla, Lääne-Tallinna Keskhaigla, Pärnu Haigla ning Tartu Ülikooli Kliinikumi spetsialistid.

Artikli eesmärk on kirjeldada vastsündinute hüpoglükeemia tekkepõhjusi, sümptomeid ning käsitlemise põhimõtteid vastavalt uuendatud ravijuhendile.

Hüpoglükeemia olemus

Hüpoglükeemiat peetakse kõige sagedasemaks metaboolseks probleemiks vastsündinutel ning seda iseloomustab normist madalam veresuhkru tase. Glükoos on põhiline energiaallikas nii lootel kui ka vastsündinul, samuti on see peamine substraat aju ainevahetuse tagamiseks. Perinataalsel perioodil varustab loodet glükoosiga ema. Loote glükoosi kasutamise ja oksüdatsiooni kiiruse määrab ema arteriaalne veresuhkru kontsentratsioon. Pärast sündi katkeb pidev glükoosi tarnimine lootele ja esimestel sünnijärgsetel tundidel vastsündinu veres glükoositase langeb. Seda seisundit nimetatakse mööduvaks neonataalseks hüpoglükeemiaks. (1, 2)

Plasma epinefriini ja glükagooni kontsentratsiooni suurenemise ning insuliini taseme languse tõttu hakkab organism adaptatsiooni käigus esmalt lagundama maksas olevaid glükogeenivarusid glükoosi tootmiseks. Seda protsessi nimetatakse glükogenolüüsiks. 8–12 esimese elutunni jooksul glükogeenivarud tühjenevad ning siis sõltub glükoosi tootmine teisest kompensatoorsest protsessist – glükoneogeneesist. Glükoneogeneesi käigus toodab organism glükoosi mittesüsivesikulistest allikatest – laktaadist, glütseroolist, aminohapetest.

Kui organism hakkab saama süsivesikuid sisaldavat toitu, siis ei sõltu plasma glükoositaseme säilitamine enam ainult kompensatoorsetest mehhanismidest. Kui aga vastsündinu esimene toitmine viibib ja toimub alles 3–6 tundi pärast sündi, ei suuda umbes 10% ealistest vastsündinutest säilitada plasma glükoosikontsentratsiooni üle 1,7 mmol/l. (3) Seepärast soovitab ravijuhend alustada imetamist esimese elutunni jooksul ning jätkata toitmist regulaarselt vähemalt iga 2–3 tunni tagant. Üldiselt normaliseeruvad sellisel juhul vastsündinu veresuhkruväärtused 72 tunni jooksul pärast sündi (2).

Patoloogilise hüpoglükeemia põhjused ja sümptomid

Patoloogilise hüpoglükeemia põhjusi on mitmeid. Esiteks ebapiisavad glükogeenivarud, näiteks enneaegsetel lastel või loote kasvupeetuse korral. Glükogeen ladestub raseduse kolmandas trimestris ning seepärast ei pruugi eespool nimetatud vastsündinutel olla varud piisavad.

Teine põhjus on häirunud glükoosi produktsioon, mis on tingitud puudulikust glükogenolüüsist või glükoneogeneesist. See võib olla põhjustatud geenimutatsioonidest, ainevahetushäirest, endokriinsüsteemihaigustest või raskest maksapuudulikkusest. Kolmas põhjus on suurenenud glükoosi kasutamine, mis võib esineda näiteks hüperinsulineemia, hüpotermia, loote kasvupeetuse, perinataalse asfüksia või stressi korral. (3)

Hüpoglükeemia sümptomid

Sageli kulgeb hüpoglükeemia asümptomaatiliselt või mittespetsiifiliste sümptomitega, nagu apnoe, bradükardia, tsüanoos, hüpotermia. Neuroloogilistest sümptomitest võivad esineda ärrituvus, treemor jäsemetes, kahvatus, higistamine, tahhüpnoe. Aju ebapiisavast glükoosi varustamisest tingituna võivad tekkida neuroglükopeenilised sümptomid, nagu loid imemine, nõrk või kõrgetämbriline nutt, teadvushäired, krambid, lihastoonuse langus. (1, 3)

On oluline eristada adaptatsiooni käigus esinevat hüpoglükeemiat patoloogilisest häirest, mille tulemusena jääb madal glükoositase veres püsima või kordub. Patoloogiline seisund võib viia neuroloogiliste probleemideni – uuringud viitavad, et selle tagajärg võib olla suurenenud risk puudulike visuaal-motoorsete (nägemistaju, koordinatsioon, peenmotoorika) ja täidesaatvate funktsioonide (probleemilahendus, planeerimine, tähelepanu kontroll, eesmärgipärane käitumine) tekkeks varases lapsepõlves (2–5 aastat) ning üldise kognitiivse häire (lugemis- ja arvutusoskuse probleemid) tekkeks hilises lapseeas (6–11 aastat). (4)

Hüpoglükeemia riskitegurid

Hüpoglükeemia riskitegurid võivad olla nii ema- kui ka vastsündinupoolsed. Peamised riskifaktorid neonataalse hüpoglükeemia tekkeks on:

1. enneaegsed (alla 37 rasedusnädala) või ülekantud (üle 42 rasedusnädala) vastsündinud;
2. sünnikaal alla 2500 g või üle 4500 g;
3. rasedusaegne diabeet emal, seda olenemata diabeeditüübist ja saadud ravist;
4. raseduse ajal kasutatud teatud ravimid, nagu serotoniini tagasihaarde inhibiitorid või beetablokaatorid;
5. kasvuhäirega vastsündinud (Fentoni kasvugraafiku järgi sünnikaal alla 10 protsentiili või üle 90 protsentiili);
6. perinataalne stress ja intensiivravi vajavad vastsündinud;
7. pereanamneesis geneetiline hüpoglükeemia. (1, 4)

Hüpoglükeemia skriinimine

Madala veresuhkruväärtuse kiireks tuvastamiseks ja ebasoodsate tagajärgede vältimiseks skriinitakse kõiki riskirühma kuuluvaid vastsündinuid. Skriining on oluline, kuna sageli kulgeb hüpoglükeemia asümptomaatiliselt. Uuendatud ravijuhendi järgi soovitatakse hüpoglükeemia skriiningut alustada enne teist toitmist – analüüs tuleks võtta 1,5–4 tunni vanuselt lapselt. Edaspidine analüüsimise sagedus ja kestus sõltub saadud veresuhkruväärtusest. Skriiningu võib lõpetada siis, kui laps sööb hästi ja vere glükoositase püsib kahel või kolmel järgneval regulaarsel mõõtmisel ealistes väärtustes. Terveid riskiteguriteta vastsündinuid hüpoglükeemia suhtes ei skriinita. (1)

Kuigi universaalset glükoosikontsentratsiooni läviväärtust ei ole diagnostikaks rahvusvaheliselt kokku lepitud, pakub uuendatud Eesti neonataalse hüpoglükeemia ravijuhend järgmisi referentsväärtusi.

1. Vastsündinu esimesel elupäeval 2,6–5,5 mmol/l.
2. 24–48 tunni vanuselt 2,8–5,5 mmol/l.
3. Üle 48 tunni vanuselt 3,3–5,5 mmol/l. (1)

Veresuhkru mõõtmiseks kasutatakse tavapraktikas glükomeetrit. Verd võetakse vastsündinu soojast kannast või suurest varbast, seda vastavalt haiglas kehtivale kapillaarse verevõtu juhisele.

Hüpoglükeemia ennetamine ja ravi

Hüpoglükeemia esmane ennetus on vastsündinu jahtumise vältimine ning varane ja sage imetamine. Esmane toitmine soovitatakse teha esimese elutunni jooksul pärast lapse sündi ning toitmist tuleks jätkata regulaarselt vähemalt iga kolme tunni tagant. Temperatuuri säilitamiseks on oluline tagada nahk-naha kontakt vanemaga. (1)

Hüpoglükeemia ravi planeeritakse vastavalt patsiendi vere glükoositaseme väärtusele. Ravi alustatakse toitmise tõhustamisega, suurendades toidukoguseid ja toitmise sagedust. Madalamate väärtuste korral kasutatakse kas suukaudset glükoosigeeli või intravenoosselt glükoosilahust. (1)

Glükoosigeeli manustamine on uus mitteinvasiivne ravimeetod, mis olemasolevate kliiniliste uuringute järgi vähendab vastsündinute ravile suunamist haigla vastsündinute osakonda ja eraldamist vanematest, samuti suurendab see imetamise jätkamise tõenäosust (5, 6). Optimaalseks peetakse 40 g / 100 g ehk 40% glükoosisisaldusega preparaate, mis on vabad kunstlikest värv-, maitse- ja lõhnaainetest ning sisaldavad imikutele ohutuid abiaineid (5). Siiani ei olnud sobilik tööstuslikult toodetud preparaat Euroopa Liidu turul kättesaadav, kuid Ida-Tallinna Keskhaigla apteekrid alustasid koostöös ravimitootjaga uue suukaudse preparaadi tootmist – nüüd on nõutud kriteeriumitele vastav 40% glükoosigeel kättesaadav. Glükoosigeeli manustamine on hästi talutav, ohutu ja odav ravimeetod, mis ei põhjusta kõrvaltoimeid (5–7). Ühe kilogrammi kehakaalu kohta manustatakse 200 mg glükoosigeeli. Manustamiseks tõmmatakse vajalik kogus geeli nõelata süstlasse ja masseeritakse sõrmega vastsündinu põse limaskestale. Geeli manustamisele järgneb alati imiku toitmine. Maksimaalselt on lubatud kasutada kuus doosi glükoosigeeli 48 tunni jooksul stabiilses seisundis vastsündinule, keda saab suu kaudu toita. (1)

Intravenoosne infusioonravi on vajalik siis, kui vastsündinul

1. ilmnevad tõsised sümptomid, nagu apnoe, krambid või teadvushäire;
2. kui veresuhkru väärtus ei suurene üle 2,5 mmol/l pärast kahte järjestikust suukaudset ravi glükoosigeeliga ja tõhustatud toitmisega;
3. kui lapsel esineb oksendamine ja ta ei talu toitmise intensiivistamist.

Glükoosilahust on võimalik manustada intravenoosselt kas booluse või infusioonina.

Asümptomaatilistel patsientidel alustatakse glükoosi infusioonina manustamist. Glükoosi infusiooni kiirus ja kontsentratsioon on piiratud maksimaalse vedeliku mahuga, mida patsient võib taluda, ning maksimaalse glükoosi kontsentratsiooniga, mis on sobilik veeniteele (kuni 12,5% perifeersesse veeni ja 25% tsentraalveeni). Üldjuhul kasutatakse 5–8 mg/kg/min. (1)

Boolust ehk kiiret ühekordset manustamist soovitatakse ainult väga madala glükoositaseme korral või raskete hüpoglükeemia tunnustega vastsündinutel. Boolusena manustamiseks kasutatakse 10% glükoosilahust. Meetodi puuduseks on järsk veresuhkru taseme kõikumine ning endogeense glükagooni produktsiooni pärssimine. Boolusena manustamisele järgneb kohene glükoosi püsiinfusioon. (1, 8)

Kui glükoosi kontsentratsioon on stabiliseerunud ja püsib vähemalt kuus tundi üle ravi läviväärtuse, siis hakatakse infusiooni kiirust aeglaselt vähendama. Veresuhkru skriiningu ja ravi võib lõpetada, kui laps sööb hästi ja veresuhkru tase püsib ealistes väärtustes. (1)

Kokkuvõte

Hüpoglükeemia on põhjustatud väiksemast glükoosi tootmisest ja pakkumisest võrreldes glükoosi kasutamisega. Hüpoglükeemia võib olla mööduv füsioloogiline nähtus, mis on sünnitusjärgse adaptatsiooni loomulik osa, aga ka patoloogiline seisund, mis vajab meditsiinilist sekkumist neuroloogiliste kõrvalnähtude vältimiseks. Hüpoglükeemia kulgeb tihti asümptomaatiliselt ning seepärast vajavad riskirühma kuuluvad vastsündinud skriinimist. Hüpoglükeemia käsitluses tuleb arvestada lapse vanust ja veresuhkru väärtust ning seda ravitakse vastavalt algoritmile. Kõigepealt alustatakse toitmise tõhustamisega, madalamate väärtuste korral on võimalik manustada suukaudset glükoosigeeli. Kui eelnev ei lahenda hüpoglükeemiat, alustatakse intravenoosset ravi.

Suukaudne ravi on uus ravimeetod, mille abil saab patoloogilist hüpoglükeemiat lahendada mitteinvasiivselt ning seega vähendada vastsündinute eraldamist vanematest. Uus ravijuhend määratleb ealised veresuhkru referentsväärtused, defineerib riskirühmad ning annab soovitused hüpoglükeemia jälgimiseks ja raviks algoritmi kujul. Neonataalse hüpoglükeemia ravijuhend on leitav Eesti Perinatoloogia Seltsi kodulehel.

Kasutatud kirjandus

1. Korjus K, Veinla M, Suits B, et al. Neonataalse hüpoglükeemia ravijuhend. 2023.
2. Güemes M, Rahman SA, Hussain K. What is a normal blood glucose? Archives of Disease in Childhood 2015; 0: 1–6.
3. Rozance PJ. Pathogenesis, screening, and diagnosis of neonatal hypoglycemia. Uptodate 2023.
4. Shah R, Harding J, Brown J, et al. Neonatal Glycaemia and Neurodevelopmental Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neonatology 2019; 115: 116–126.
5. Solimano A, Kwan E, Osiovich H, et al. Dextrose gels for neonatal transitional hypoglycemia: What are we giving our babies? Paediatr Child Health 2019 May; 24 (2): 115–118.
6. Edwards T, Liu G, Battin M, et al. Oral dextrose gel for the treatment of hypoglycaemia in newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022; Issue 3. Accessed 22 January 2024.
7. Harding JE, Harris DL, Hegarty JE, et al. An emerging evidence base for the management of neonatal hypoglycaemia. Early Hum Dev 2017; 104: 51–56.
8. Otto Buczkowska E, Szirer G, Jarosz-Chobot P. Homeostaza glukozy u dzieci. Cześć I: Regulacja poziomu glukozy w krwi [Glucose homeostasis in children. I. Regulation of blood glucose]. Przegl Lek 2001; 58 (1): 20–24.