Värskelt diagnoositud Crohni tõvega haigetel kohe edasijõudnud ravi kasutamine parandab tulemusi

PROFILE uuringus, mida juhtisid Cambridge'i ülikooli teadlased, osales 386 esmakordselt diagnoositud aktiivse Crohni tõvega haiget 40 haiglast kogu Ühendkuningriigis. Töö eesmärgiks oli välja selgitada, kas biomarker (T-rakkude transkriptsioonimuster) aitaks ennustada, millised patsiendid on relapside suurima riskiga, samuti hinnata kahe erineva ravikontseptsiooni efektiivsust.

Patsiendid randomiseeriti kahte ravigruppi. „Kiirendatud üles liikumine“ sarnaneb tänasele ravistandardile, kus patsiendid alustasid ravi muude ravimitega ja kui haigus nendele ei reageerinud, alustati infliksimabiga. „Ülevalt alla“ ravigupis alustati aga infliksimabiga nii kiiresti kui võimalik, kohe pärast diagnoosi vormistamist, sõltumata sümptomite raskusest. Infliksimab on tuumori nekroosifaktor alfa blokeerija, immuunsupressant, millega käib kaasas suurenenud infektsioonide risk; ravimit on seni pakutud nendele Crohni tõvega haigetele, kelle haigus lihtsamatele ravimitele ei reageeri ja sellest hoolimata tekivad sagedased ägenemised.

Uuringu esmaseks tulemusnäitajaks oli püsiv kortikosteroidivaba ja kirurgiavaba remissioon 48. nädalaks. Remissioon oli defineeritud kui sümptomite vähesus (Harvey-Bradshaw indeks <5) või vaibunud põletikumarkerid (nii C-reaktiivne valk allpool referentspiitri ja kalprotektiin < 200 μg/g) või mõlemad. Ägenemine oli vastupidine: aktiivsed sümptomid (Harvey-Bradshaw indeks 5 või enam) ja põletikumarkerite tõus (C-reaktiivne valk üle normi ja/või kalprotektiin 200 μg/g või rohkem).

Tulemused olid märkimisväärsed: 80%-l „ülevalt alla“ raviskeemiga patsientidest olid nii sümptomid kui põletikumarkerid kogu aasta vältel kontrollitud, samal ajal kui „kiirendatud üles liikumise“ grupis oli nii häid tulemusi näha vaid 15%-l.

Kahel kolmandikul „ülevalt alla“ ravi grupis ei olnud endoskoopial näha haavandeid, st tegemist oli endoskoopilise remissiooniga, mis on seotud väiksema riskiga hilisemaks tüsistuste kujunemiseks. Suurem osa varasemate raviviiside kliinilisi uuringuid on pidanud 20-30%-list endoskoopilist remissiooni väga heaks saavutuseks.

Kui tavaravi grupis vajas kirurgilist ravi 5% patsientidest, siis „ülevalt alla“ ravi grupis oli seda vaja vaid ühel 193-st (0,5%). Lisaks oli „ülevalt alla“ ravi saanud patsientidel parem elukvaliteet, nad vajasid vähem glükokortikosteroide ja vähem hospitaliseerimisi.

Ravigruppide vahel ei olnud erinevust tõsiste infektsioonide esinemise osas. Infliksimabi alustamine kiirelt pärast diagnoosi kinnitamist oli hästi talutav ja mingeid uusi ohutusprobleeme ei leitud.

Biomarkeril (T-rakkude transkriptsioonimuster) ei olnud raviefektile mõju, see ei ennustanud midagi.

Ajalooliselt on infliksimabi kasutuselevõtt kahe aasta jooksul diagnoosi saamisest olnud „varane“ või „kiirendatud üles liikumise“ lähenemine, kuid käesolev uuring annab varasele ravile uue tähenduse. Tõenäoliselt ei ole väga paljudel patsientidel päriselus „kiirendatud üles liikumise“ lähenemist rakendatud ja nad jõuavad efekiivse immuunsupressioonini veel hiljem kui kaks aastat diagnoosist. Nii kui patsient Crohni tõve diagnoosi saab, läheb kell käima (ja see kell on tõenäoliselt käinud juba mõnda aega): mida kiiremini ravi alustada, seda vähem jõuab soolestik kahjustatud saada ja seda paremaid tulemusi on raviga võimalik saavutada.

Sama uuringugrupp tegeleb nüüd tervishoiuökonoomiliste analüüsidega, et näha, kas saadud tervisekasu kaalub üles ravihinna suurenemise. Kulusid ei aita kokku hoida mitte ainult see 5%, kes tavaraviga vajasid kirurgilist sekkumist, vaid ka ülejäänud ägenemisi kogenud patsiendid, kellel infliksimabi kiire alustamisega oleks võimalik haiguse kulgu muuta. Iga ägenemine toob kaasa mitmeid eriarstide ja -õdede konsultatsioone, uuringuid, töölt puudumisi ja nii edasi.

Kuigi on olemas ka muid tuumori nekroosifaktor alfa inhibiitoreid, näiteks adalimumab, on vaja täiendavaid uuringuid, et näha, kas need kliiniliselt ka sama efektiivsed on.

Juba enne majandusuuringute tulemuste valmimist ütlevad uuringu autorid, et „ülevalt alla“ lähenemine peaks esmakordselt diagnoositud aktiivse Crohni tõvega patsientidele olema ravistandard.

Noor NM, et al. A biomarker-stratified comparison of top-down versus accelerated step-up treatment strategies for patients with newly diagnosed Crohn's disease (PROFILE): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2024 Feb 21:S2468-1253(24)00034-7. doi: 10.1016/S2468-1253(24)00034-7.