Uudiseid Euroopa Kardioloogide Seltsi 2024. aasta kongressilt

Autor: Liis Roine, kardioloog, doktorant. Artikkel ilmus novembri Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Perearsti ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

Esitleti uuendatud ravijuhendeid, suurte kliiniliste uuringute tulemusi, tähelepanu pöörati eraldi sessioonides ka väiksematele uuringutele. Lisaks peeti debatte kliiniliselt oluliste probleemide üle, tutvustati haiguste diagnostika ja ravi seoseid baasteaduste viimaste leidudega ning korraldati elustamise, ehhokardiograafia ja ravimite kasutamise töötube.

Ravijuhendid

Kongressil avaldati neli uuendatud ravijuhendit, mis käsitlevad kõrgenenud vererõhku ja hüpertensiooni, kroonilist koronaarsündroomi, kodade virvendusarütmiat ning perifeersete arterite ja aordi haiguseid. Nagu paljud eelmisedki juhendid on need üsna mahukad, sisaldades üle saja lehekülje teksti. Toon välja noppeid uutest soovitustest.

Perifeersete arterite ja aordi haiguste ravijuhend

Perifeersete arterite ja aordi haiguseid käsitletakse nüüd ühises juhendis. Sellest ja suurest hulgast uuest tõendusmaterjalist johtuvalt leidub dokumendis ohtralt värskeid ning uuendatud soovitusi (1).

Perifeersete arterite ja aordi haigused on aladiagnoositud. Nende varasem avastamine on väga oluline patsientide prognoosi parandamiseks. Seepärast pöörati suurt tähelepanu diagnostikavaldkonna arendamisele. Näiteks soovitatakse abdominaalaordi aneurüsmi sõeluuringut ultraheliga kõigile positiivse suitsetamisanamneesiga ≥ 65-aastastele meestele. Oportunistlikku sõelumist selle haiguse suhtes võiks kaaluda kõigil perifeersete arterite haigusega (PAD) isikutel. PAD-iga ja kaasneva hüpertensiooniga patsientidel on süstoolse vererõhu eesmärk 120–129 mm Hg (1).

Hüpertensiooni ravijuhend

Hüpertensiooni juhend hõlmab esimest korda eraldi ka kõrgenenud vererõhku. Põhjus on, et vererõhule omistatav südame-veresoonkonnatüsistuste tekkerisk on kontiinum, mitte mustvalgelt defineeritav normotensioonist ja hüpertensioonist koosnev skaala. Lisaks on näidatud, et antihüpertensiivikumid langetavad vererõhku ja parandavad prognoosi suure kardiovaskulaarse riskiga isikutel juba mõõdukalt kõrgenenud vererõhu korral. Juhendis püsib meditsiiniasutuses mõõdetud hüpertensiooni definitsioon samana, kuid kõrgenenud vererõhk meditsiiniasutuses tähendab süstoolset rõhku 120–139 mm Hg ja diastoolset rõhku 70–89 mm Hg, seega normaalne vererõhk on < 120/70 mm Hg. Ööpäevasel vererõhuseirel tähendab normaalset vererõhku keskmine tulemus < 115/65 mm Hg (2).

Vererõhuravimeid tarvitavatel isikutel on nüüdsest süstoolse rõhu eesmärk 120–129 mm Hg. Selle taseme sihtimine eeldab, et patsient talub ravi hästi. Leebemat vererõhu eesmärki võib kaaluda sümptomaatilise ortostaatilise hüpotensiooni, > 85-aastaste, mõõduka kuni raske haprusastme ning eeldatavalt lühikese elueaga isikute jaoks. Enne vererõhku langetava ravi alustamist või intensiivistamist tuleks kontrollida patsienti ortostaatilise hüpotensiooni suhtes (2).

Kodade virvendusarütmia ravijuhend

Kodade virvendusarütmia (KVA) juhend keskendub patsiendi holistilisemale käsitlusele. Oluline on võtta arvesse KVA riskitegureid, kaasnevaid haiguseid ning võimestada patsienti, kaasates teda raviotsustesse. Kokkuvõtvalt nimetatakse uut raamistikku AF-CARE ja selle komponendid on kaasuvate haiguste ja riskitegurite käsitlus (comorbidity, risk factors), insuldi ja trombembooliate vältimine (avoid stroke, thrombembolism), sümptomite vähendamine sagedus- ja rütmikontrolliga (reduce symptoms), dünaamiline hindamine (dynamic assessment and evaluation). Praegused käsitlusrajad põhinevad KVA ajalisel klassifikatsioonil (st paroksüsmaalne, persisteeriv, permanentne), kuid loodetavasti töötatakse tulevikus välja personaliseeritud lähenemisel põhinev jaotus.

Trombemboolia riski hindamiseks soovitatakse kasutada lokaalselt valideeritud riskiskoori või CHA₂DS₂-VA skoori senise CHA₂DS₂-VASc-i asemel. Täpsemalt kaotati seega kriteeriumidest sooline kategooria ehk Sc. Ühe punktiga CHA₂DS₂-VA kalkulaatoris soovitatakse kaaluda püsivat antikoagulantravi ning kahe punkti täitumisel on soovitatav alustada püsiravi. Asümptomaatilise subkliinilise KVA korral, mis leitakse rütmi jälgimise vahendi (sealhulgas kardiostimulaatori) abil, võib suurenenud trombembooliariski ja väikse veritsusriski korral kaaluda püsiantikoagulatsiooni (3).

Rütmikontrolli tuleks kaaluda kõigile sobivatele patsientidele. Eesmärk on leevendada kodade virvendusarütmiaga seotud sümptomeid. Antikoaguleerimata patsiendile tuleb kardioversioon teha 24 tunni sees sümptomite algusest (varem oli lubatud 48 tunni jooksul). Jätkuvalt on alternatiiv välistada pikemalt kestnud sööstu korral tromb vasaku koja kõrvakeses söögitorukaudse ehhokardiograafiaga (3).

Kroonilise koronaarsündroomi ravijuhend

Kroonilise koronaarsündroomi (KKS) definitsiooni on taaskord täiendatud, rõhutades haigusprotsessis epikardiaalsete koronaararterite haaratuse kõrval mikrotsirkulatsiooni kahjustuse võimalust. Oluline on mõista, et haiguse patogenees ei pruugi tähendada ühe soone kriitilist ahenemist, vaid haiguse avaldumisviisid on keerukamad. Võimalik on difuussest aterosklerootilisest kahjustusest tingitud stressi aegne isheemia, mille korral ei leita ühtki konkreetset valendikku ahendavat lesiooni. Tähtis on pidada meeles, et ka koronaararterite kaasasündinud anomaaliad või dünaamiline epikardiaalse soone spasm võivad põhjustada mööduvat isheemiaepisoodi. Süsteemsed haigused või ekstrakoronaarsed nähtused (näiteks aneemia, kõrge vererõhk, tahhükardia) on potentsiaalsed osalised isheemia tekkes (4).

KKS-i kahtlusega patsiendi käsitluses on neli suurt osa. Esiteks tuleks sümptomite ja kliinilise pildi alusel hinnata, kas mõni diferentsiaaldiagnoos on tõenäolisem. Välistada tuleb äge koronaarsündroom. Teiseks tuleb hinnata ehhokardiograafial, kas leidub vasaku vatsakese düsfunktsiooni või olulisi klapirikkeid (4).

Kolmandaks tuleks enne südameuuringute plaanimist hinnata patsiendi KKS-i tõenäosust (eeskätt obstruktiivse haiguse osas) ja selle alusel diagnoosi kinnitamiseks või ümberlükkamiseks valida optimaalse mitteinvasiivne või invasiivne uuring. Soovituslik on alustada uuringuid mitteinvasiivse anatoomilise või funktsionaalse uuringuga (4).

Obstruktiivse koronaarhaiguse väikse riski korral on eelistatud pärgarterite kompuutertomograafia-angiograafia, mis on hea uuring, välistamaks koronaarhaigust. Keskmise kuni suure tõenäosuse korral soovitab juhend kasutada südame magnetresonantstomograafiat, stressehhokardiograafiat. Sellele patsiendirühmale soovitatud uuringutest ei ole Eestis kättesaadav müokardi positron-emissiooni-tomograafia südamelihase perfusiooni hindamiseks. Diagnoosi kinnitumisel tuleks hinnata koronaarse tüsistuse tekkeriski (4).

Obstruktiivse koronaarhaiguse diagnostikaks tuleb otse invasiivsele uuringule suunata inimesi, kellel on haiguse uuringueelne või -järgne tõenäosus väga suur. Samuti on selektiivne koronarograafia näidustatud medikamentoossele ravile allumatute kaebuste, väga väiksel koormusel tekkiva stenokardia ja suure koronaartüsistuste riskiga patsientidele. Neljas osa KKS-iga patsientide käsitluses on elustiili korrigeerimine ning haiguse prognoosi (ja vajadusel sümptomite) mõjutamine medikamentoosse raviga (4).

Kõik KKS-iga patsiendid vajavad antiagregantravi. Pikaajaliseks monoantiagregantraviks võib kasutada aspiriini või klopidogreeli. Väga suure isheemiariski korral on mõistlik anda kaksikantiagregantravi, v.a suure veritsusriski korral (4).

Teadusuuringuid

Hüpertensioon

Pikka aega on püsinud küsimus, kas vererõhuravimeid tuleks võtta hommikul või õhtul. Varasemad tulemused on olnud ebaühtlased – uuringutes MAPEC ja HYGIA vähenes oluliste kardiovaskulaarsete tüsistuste tekkesagedus, kuid uuringus TIME ei mänginud ravimi manustamise aeg rolli tüsistuste ennetuses. Selgust sooviti tuua uuringutega BedMed ja BedMed-Frail, mille esmane komposiittulem oli üldsuremus või hospitaliseerimine insuldi, ägeda koronaarsündroomi või südamepuudulikkuse tõttu. Uuringud tehti Kanadas. BedMed-i kaasati vähemalt üht antihüpertensiivset ravimit tarvitavad inimesed. Sekkumisuuringu osalised võtsid kõik kõrgvererõhktõveravimid magama minnes, võrdluseks tarvitasid kontrollrühma isikud antihüpertensiivikume hommikuti. Pool aastat hiljem jätkas ravimite võtmist õhtuse grupi inimestest 83% ja hommikuse rühma osalistest 95%. Esmases tulemusnäitajas kahe grupi vahel erinevusi ei olnud. Ka ei olnud erinevusi turvalisuse näitajates (hüpotensioon, glaukoomi teke, kognitiivne düsfunktsioon) (5, 6).

Varasemad uuringud on näidanud, et kombinatsioonpreparaadid mõjuvad hästi kõrgvererõhktõve ravile, ning nüüdsel kongressil esitleti sama valdkonna uuringut GMRx2. Selles katsetati väikses doosis kombinatsiooni telmisartaanist (10, 20 või 40 mg), amlodipiinist (1,25, 2,5 või 5 mg) ja indapamiidist (0,625, 1,25 või 2,5 mg) hüpertensiooni raviks. Sealjuures uuriti ravimite kombinatsiooni efekti värskelt diagnoositud haiguse korral. Tegu oli randomiseeritud uuringuga, kus kontrollrühma patsiendid võtsid platseebot ning ravirühmas manustati toimeaineid väikses või keskmises annuses. Tulemiteks olid ravimi turvalisus ja vererõhu langus. Pärast kuuajalist perioodi järgnes katse teine osa, kus keskmises annuses ravimit talunud osalised randomiseeriti omakorda rühmadesse, kus saadi erinevaid ravimite kombinatsioone, täpsustamaks nende efektiivsust ja kõrvaltoimeid. Kokkuvõttes langetas kolmikkombinatsioonpreparaat vererõhku oluliselt (sealjuures paremini kui kaksikkombinatsioonid). Võrreldes platseeboga ei põhjustanud väikses doosis kolmikravi statistiliselt oluliselt rohkem kõrvaltoimeid, mis olid põhjuseks ravimi lõpetamisel (7).

Kodade virvendusarütmia

Kodade virvendusarütmia (KVA) üks riskitegur on vanus. Seetõttu uuritakse, kas KVA tuvastamine vanematel inimestel võiks vähendada insultide tekkesagedust. GUARD-AF eesmärk oli hinnata, kas ≥ 70-aastastel aitaks KVA sõelumine vähendada insuldi tekkesagedust (mis oli ühtlasi uuringu esmane tulemusnäitaja). Sõeluuringuks kasutati Zio rütmiseiret, mis võimaldab jälgida rütmi kuni 14 päeva jooksul. Tegu oli randomiseeritud kontrolluuringuga, võrdlusrühma ei jälgitud rütmi suhtes. Lisaks insuldi tekkele vaadati, kas võrreldes tavapärase käsitlusega võimaldab pikaajaline rütmiseire leida sagedamini kodade diagnoosimata virvendus- või laperdusarütmiat ning kas see suurendab antikoagulantravi määramise tõenäosust. Ka uuriti, kas Zio seire kasutajad satuvad veritsuste tõttu haiglasse sagedamini võrreldes kontrollrühmaga. Uuringu läbiviimist segas COVID-19 pandeemia ja seetõttu lõpetati uuring enne plaanitavat tähtaega. Siiski värvati peaaegu 12 000 patsienti ja jälgimisperioodi mediaan oli 15 kuud. Insulte ei suudetud Zioga ennetada oluliselt rohkem kui oportunistliku sõelumisega. Võrreldes tavapärase käsitlusega aitas 14-päevane rütmiseire leida üles 52% rohkem KVA juhtusid (8).

Kodade virvendusarütmia antitrombootiliseks raviks kasutatavad otsese toimega suukaudsed antikoagulandid on küll tõhusad ravimid, kuid nendega kaasneb aastane veritsusrisk 2,7–3,5%. Seetõttu otsitakse alternatiivseid antikoagulante, mis oleksid sama efektiivsed trombi tekke ennetamisel, kuid põhjustaksid vähem veritsusi. Faktor XIa inhibiitori asundeksiaani ohutust ja efektiivsust võrreldi apiksabaaniga uuringus OCEANIC-AF. Tegu oli randomiseeritud uuringuga kodade virvendusarütmiaga patsientidel. Kontrolliti, kas asundeksiaan põhjustab vähem veritsusi (paremusanalüüs), ning kontrolliti ravimi mittehalvemust insultide ennetusel võrreldes apiksabaaniga. Uuring lõpetati plaanitust varem, sest asundeksiaani rühmas tuvastati oluliselt rohkem insulte ja süsteemseid embooliaid võrreldes apiksabaaniga (9).

Koronaararterite haigus

Uuringud beetablokaatorite efektiivsusest müokardiinfarktiga patsientide prognoosi parandamisel pärinevad ajast, kui reperfusioonravi ei olnud veel kättesaadav. See on tõstatanud küsimuse, kas nüüdsetel patsientidel on ka pärast üheaastast ravi jätkuvalt kasulik tarvitada beetablokaatoreid. Johtuvalt eelnevast otsiti uuringus ABYSS vastust küsimusele, kas beetablokaatori kasutamise lõpetamine infarkti järel säilinud väljutusega ehk ejektsioonifraktsiooniga ≥ 40% on turvaline ja parandab patsiendi elukvaliteeti.

Tegu oli randomiseeritud mitmekeskuselise avatud disainiga uuringuga, mis uuris selle strateegia mittehalvemust beetablokaatoriga jätkamise suhtes. Konkreetsemalt oli esmane tulemusnäitaja komposiit üldsuremusest, müokardiinfarktist, insuldist ja kardiovaskulaarsetel põhjustel hospitaliseerimisest.

Beetablokaatori kasutamise lõpetamine ei tõendanud mittehalvemust ning erinevus tulenes sagenenud hospitaliseerimistest (enamasti koronaarhaigusega seoses). Elukvaliteet ei olnud beetablokaatori kasutamise lõpetamisel parem (10). Seega tuleks teiste uuringute valmimiseni suhtuda ettevaatlikult müokardiinfarkti põdenud patsientidel kroonilises ravis beetablokaatorite kasutamise lõpetamisse.

Südamepuudulikkus

Mineralokortikoidiretseptori antagonistid (MRA), näiteks spironolaktoon, on näidustatud vähenenud väljutusfraktsiooniga (EF) südamepuudulikkuse korral. Selget tõendust säilinud EF-iga südamepuudulikkuse korral MRA-de kasulikkusest seni polnud. Ajendatuna nendest teadmistest korraldati uuring FINEARTS-HF, et täpsustada spironolaktoonist selektiivsema toimega MRA finerooni toimet erinevate südame-veresoonkonnatüsistuste vähendamisel just kergelt vähenenud või säilinud EF-iga patsientidel.

Selles randomiseeritud topeltpimendatud uuringus oli primaarne tulemusnäitaja kardiovaskulaarne surm või kõik südamepuudulikkuse sündmused (hospitaliseerimised ja erakorralised meditsiinivisiidid). Finerenoonirühmas vähenes relatiivne risk 16% võrreldes platseeboga. Põhiliselt tuli efekt südamepuudulikkuse sündmuste arvelt (üks sekundaarsetest tulemusnäitajatest). Uuringus osalejad tarvitasid suhteliselt vähe sakubitriili-valsartaani ning SGLT2 inhibiitoreid (vastavalt 9% ja 13–14%) (11).

Lõpetuseks

Euroopa Kardioloogide Seltsi kongressil tutvustati taas kord kardioloogide ja südame-veresoonkonnahaigustega tegelevate spetsialistide praktikat mõjutavaid uuringuid ja juhiseid. Järgmise aasta kongress toimub Hispaanias Madridis.

Kasutatud kirjandus

1. Mazzolai L, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024. doi:10.1093/eurheartj/ehae179.
2. McEvoy JW, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024. doi:10.1093/eurheartj/ehae178.
3. Van Gelder IC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024. doi:10.1093/eurheartj/ehae176.
4. Vrints C, et al. 2024 ESC Guidelines on the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 202 doi:10.1093/eurheartj/ehae177.
5. Garrison SR et al. Bedtime versus morning use of antihypertensives for cardiovascular risk reduction (BedMed): protocol for a prospective, randomised, open-label, blinded end-point pragmatic trial. BMJ Open. 2022. 24; 12 (2): e059711. doi: 10.1136/bmjopen-2021-059711.
6. Garrison SR et al. Bedtime versus morning use of antihypertensives in frail continuing care residents (BedMed-Frail): protocol for a prospective, randomised, open-label, blinded end-point pragmatic trial. BMJ Open. 2023.1; 13 (8): e074777. doi: 10.1136/bmjopen-2023-074777.
7. Rodgers A et al. Efficacy and Safety of a Novel Low-Dose Triple Single-Pill Combination Compared With Placebo for Initial Treatment of Hypertension. J Am Coll Cardiol. 2024 Aug 30:S0735-1097(24)08227-5. doi: 10.1016/j.jacc.2024.08.025.
8. Lopes RD et al. Effect of Screening for Undiagnosed Atrial Fibrillation on Stroke Prevention. J Am Coll Cardiol. 2024 Aug 29:S0735-1097(24)08174-9. doi: 10.1016/j.jacc.2024.0019. Online ahead of print.
9. Piccini JP et al. Asundexian versus Apixaban in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2024 Sep 1. doi: 10.1056/NEJMoa2407105. Online ahead of print.
10. Silvain J et al. Beta-Blocker Interruption or Continuation after Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2024 Aug 30. doi: 1056/NEJMoa2404204. Online ahead of print.
11. Solomon SD et al. Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2024 Sep 1. doi: 10.1056/NEJMoa2407107. Online ahead of print.