ÜLEVAADE: oraalne allergiasündroom

Autor: Kaja Julge, lastearst-allergoloog, Tartu ülikooli kliinikum

Oraalse allergiasündroomiga inimesed tunnevad suus ja kurgus sügelust ja/või turset kiiresti pärast teatud keetmata puuviljade, tooreste aedviljade või pähklite söömist. Haigusnähtude põhjus on toidus leiduvate õietolmudega seotud valkudest põhjustatud kontakturtikaaria. Vaid väikesel osal õietolmu-toiduallergiaga inimestest tekib süsteemne allergiline reaktsioon. Oluline on tunda ära need patsiendid, kes on ohustatud rasketest allergilistest reaktsioonidest.

Kliiniline avaldumine ja patomehhanism

Oraalne allergiasündroom on üldtuntud termin, mida kasutatakse põhiliselt õietolmu-toiduallergia sündroomi, s.o taimsest toidust põhjustatud, suu ja neelu piirkonnas tekkinud kaebuste kirjeldamisel.

Seoses õietolmuallergia sagenemisega on OAS muutunud täiskasvanueas kõige sagedasemaks toiduallergia vormiks. Hinnanguliselt esineb seda Euroopas 5%-l elanikkonnast ja õietolmuallergikutest on seda kolmel neljandikul. Pikemat aega kestnud ja tugevamini väljendunud pollinoosinähtudega inimestel on suurem ka OAS-i tekke tõenäosus. Õietolmude suhtes ülitundlikel lastel on OAS-i mõnevõrra vähem kui täiskasvanutel, kuid vanusega selle teke sageneb ja reaktsiooni põhjustavate toitude loetelu suureneb.

Enamikul OAS-iga inimestest on vaid orofarüngeaalsed, s.o suu ja neelu sümptomid, kuid 2−10%-l võib tekkida süsteemne reaktsioon. Atoopilise dermatiidiga patsientidel võivad õietolmu ja sellega homoloogse toiduallergeeni toimel ägeneda nahanähud, mille põhjus on allergeenspetsiifiliste T-rakkude aktiveerumine.

Kõige sagedasemad on huulte, suu limaskesta, kurgu sügelus, kipitus, punetus, mõnikord tekib ka vähene kurgu turse. Sümptomid tekivad minutite jooksul pärast põhjusallergeeni söömist ja taanduvad küllalt kiiresti pärast toidu allaneelamist. Haigusnähtude teke võib sõltuda näiteks õuna sordist, selle küpsusastmest. Värskelt puu otsast võetud õuna suhtes on harvem reaktsioone kui seisnud või pikemat aega säilitatud õuna suhtes. Seda seostatakse allergeensete valkude suurenemisega õunte korjamise ja säilitamise järel. Mõned inimesed reageerivad enam puuvilja või aedvilja koorele ja vähem viljalihale. Keetmine, küpsetamine, ka kuumtöötlemine mikrolaineahjus kaotavad puu- ja aedviljade OAS-i põhjustava toime, kuid külmutamine mõjutab allergeensust suhteliselt vähe. Pähklite ning seemnete allergeensus kuumtöötlemisel ei vähene. OAS-i nähud on enam väljendunud õitsemise perioodil.

OAS-i korral on tegemist IgE-vahendatud reaktsiooniga. Taimse toidu allergeenid on homoloogsed õietolmu allergeenidega ning struktuurilise ja funktsionaalse sarnasuse tõttu tekivad ristreaktsioonid. Patogeneesi esmane etapp on ülitundlikkuse teke sissehingatavate õietolmu valkude suhtes. Tekkinud spetsiifilised IgE-antikehad kinnituvad kogu organismis, sh suu limaskestas, nuumrakkude ja basofiilide pinnale. Kontaktil toidus leiduvate õietolmudega homoloogsete epitoopidega tunnevad IgE-molekulid need ära, seostuvad nendega ning vallandub põletikuvastaste mediaatorite vabanemine, tuues kaasa OAS-i nähud. Maohappe ja seedefermentide toimel allergeenid lammutatakse ja see lõpetab reaktsiooni. Tavaliselt on pollinoosi sümptomid olnud mitmel aastal enne OAS-i avaldumist ja seda nii lastel kui täiskasvanutel. OAS-i nähud jäävad tavaliselt püsima kogu eluks. Harva tekivad OAS-i nähud neil, kes on küll sensibiliseerunud õietolmude suhtes, kuid kel kliiniliselt puuduvad pollinoosile iseloomulikud kaebused või on need tagasihoidlikud.

OAS-i tekke riski suurendavad

1. sensisbiliseerumine puude, eriti kase õietolmu suhtes;
2. suur õietolmuvastaste IgE-antikehade sisaldus;
3. ülitundlikkus mitmete õietolmude suhtes;
4. kliiniliselt väljendunud pollinoosinähud – nii nina, silmade kui hingamisteede sümptomid;
5. elamine piirkonnas, kus on rohkesti kase õietolmu, s.o Kesk- ja Põhja-Euroopas.

Allergeenid toitudes

Õun. Ristallergia põhjustaja õietolmuallergikutel on Bet v 1 homoloogne allergeen Mal d 1, mis on väga tundlik kuumtöötluse, maohappe ja seedefermentide toime suhtes. Süsteemsete reaktsioonide põhjustaja on Mal d 3, mis on resistentne nii kuumtöötluse kui seedeprotsesside suhtes. Allergeensemateks peetakse sortidest Jonagoldi ja Golden Delicioust. Allergeene on rohkem koores.

Sarapuupähkel. Reaktsioonide põhjustajad on mitmed allergeensed valgud, mis võivad põhjustada kas OAS-i või süsteemset reaktsiooni.

Maapähkel. Ülitundlikkus Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3 ja Ara h 9 suhtes võib põhjustada süsteemset reaktsiooni ja röstimine allergeensust ei vähenda.

Seller. Ülitundlikkus Bet v 1 homoloogi Api g 1 suhtes võib olla selleri mugula söömisel nii OAS-i kui süsteemse reaktsiooni põhjustaja.

Virsik. Kesk- ja Põhja-Euroopas põhjustab virsik enam OAS-i, Lõuna-Euroopas enam süsteemseid reaktsioone. Allergeene on rohkesti koorel paiknevates karvakestes, viljalihas on seda tunduvalt vähem.

Porgand. Porgandi spetsiifilised IgE-antikehad võivad ristreageerida selleri, arbuusi, sarikaliste maitsetaimede, kase ja puju õietolmuga.

Soja. Soja säilitusvalgud on tihti süsteemsete reaktsioonide põhjustajad. Sageli allergiat põhjustava Gly m 4 sisaldus on suur sojajahus, tunduvalt väiksem tofus ja sojajoogis ning praktiliselt olematu fermenteeritud sojatoodetes, s.o sojakastmes ja misos.

Kiivi. Kiivi on nii OAS-i kui süsteemsete reaktsioonide tekitaja. Põhiline allergeen Act c 1 sensibiliseerib seedetrakti kaudu ega tekita ristreaktsioone õietolmudega. Act d 8 ja Act d 9 on ristreaktsioonide tekitaja kase, rukki, puju, timuti õietolmuga ja lateksiga.

Melon. Kõrvitsaliste suhtes allergilised inimesed reageerivad tavaliselt umbrohtude õietolmudele. Ristreaktsioonide võimalus on avokaado, banaani, kiivi, virsikuga.

Süsteemsed reaktsioonid

Kui ülitundlikkus on tekkinud esmaselt õuna allergeenide suhtes ja ei ole ülitundlikkust kase õietolmu suhtes, siis kuumtöötlus ega seedefermendid õuna allergeensust ei vähenda. Seda esineb rohkem näiteks Hispaanias, kus kaski ei ole ja 35%-l õuna suhtes allergilistest inimestest tekivad süsteemsed allergilised reaktsioonid.

Süsteemseid reaktsioone tekib õietolmu-toiduallergia sündroomiga patsientidest vähem kui 10%-l. Üksikutel patsientidel tekivad iiveldus ja ebamugavustunne kõhus, mis on põhjustatud enne toidu lammutamist söögitorus ja maos tekkivast reaktsioonist. On patsiente, kellel tekitab kartulite koorimine kätel kontakturtikaaria ja värskete kartulite kraapimine võib põhjustada lisaks pisaratevoolu, nagu kooriks sibulat.

Tõelised süsteemsed reaktsioonid tekivad kudedes ja organites, mis ei ole otseses kontaktis toiduallergeeniga. Selle väljendused võivad olla nõgeslööve, angioneurootiline turse, ninakinnisus, aevastamine, vesine ninaeritis, köha, raskendatud hingamine, kõhulahtisus, vererõhu langus.

Õietolmu-toiduallergiaga inimestel suurendavad anafülaktilise reaktsiooni tekke võimalust

1. tühja kõhuga rohke toore taimse toidu söömine;
2. mao suurenenud pH-tase näiteks prootonpumba inhibiitorite kasutamisel, sest väheneb allergeenide lammutamine;
3. soodustavate tegurite olemasolu, näiteks mittesteroidsete põletikuvastaste preparaatide kasutamine, füüsiline koormus, alkoholi tarbimine, mis suurendavad soole läbilaskvust ning allergeeni imendumise kiirust;
4. suurema allergiariskiga toitude, näiteks pähklid, maapähklid, virsik, sinep, söömine.

Selleri-puju-kase-maitseaine sündroom võib esineda nii lastel kui täiskasvanutel, kes on ülitundlikud kase ja puju õietolmu suhtes. Raske reaktsiooni tekitaja on selleri mugul. Need patsiendid võivad reageerida ka sarikaliste perekonda kuuluvatele taimedele (porgand, köömen, petersell, till, koriander, aniis), aga ka paprikale, piprale, mangole, küüslaugule, porrule, sibulale.

Puju õietolmu-toiduallergia sündroom. Süsteemne reaktsioon võib puju suhtes allergikul tekkida sinepist.

Lateksi-puuvilja sündroom. Kuni 50%-l naturaalse kummilateksi suhtes ülitundlikest inimestest on allergia taimse toidu, näiteks avokaado, banaani, kastani, kiivi, virsiku, tomati, kartuli, paprika suhtes.

Diagnoosimine

Õietolmu-toiduallergia diagnoosimine põhineb anamneesil, kliinilisel leiul ja allergiauuringutel.

1. OAS-i teke 5−10 minuti jooksul pärast teatud puuvilja, aedvilja, pähkli söömist ja selle taandumine üsna ruttu pärast toidu allaneelamist.
2. Sensibiliseerimine taimse toidu suhtes.
3. Ülitundlikkus õietolmu suhtes.
4. Seos õietolmuallergia ja toiduallergeeni vahel.

Küsimused seoses OAS-i nähtudega.

1. Kas on tekkinud OAS, süsteemne reaktsioon või mõlemad?
2. Kas on kliiniliselt väljendunud õietolmuallergia? Kindlate sümptomite puudumisel sensibiliseerumise kindlakstegemine nahatorketestide või seerumis IgE-antikehade määramisega.
3. Missugustele taimsetele toitudele on patsient kunagi reageerinud? Küsimine suunitletult.
4. Kas samu toite keedetult talutakse?

Allergiatestid

1. Nahatorketestid naturaalsete toitudega torge-torge meetodil on tundlikumad kui kommertsiaalsete allergeenidega.
2. Oluline on kliinilise leiu seos analüüsitulemustega (nahatestide tulemuste või veres IgE-antikehade sisaldusega). Võimalikud on valepositiivsed ja valenegatiivsed tulemused.
3. Komponentdiagnostika aitab näiteks maapähkliallergia ja sarapuupähkliallergia korral hinnata süsteemse reaktsiooni tekke riski.
4. Oraalne provokatsioonitest abistab konkreetsete reaktsiooni põhjustavate toiduallergeenide kindlakstegemisel.

Diferentsiaaldiagnoos

1. Isoleeritud toiduallergia, s.o esmane toiduallergia õietolmuallergiata. Neid patsiente peaks kindlasti uurima allergoloog ja vajalik on esmaabivahendina EpiPen.
2. Suu, keele, neelu ärritus vürtsise, hapu, teralise toidu söömisel (nt ananass).
3. Kontakturtikaaria teatud toitudest (tomat, tomatikaste, tsitrusviljad, küüslauk, marjad), mis tekitavad sagedasti lastel ärritust huultel ja suu ümbruses.
4. Perioraalne dermatiit või oraalne kontaktdermatiit avaldub väikeste paapulite, villikeste ja/või pustulitena punetaval ja ketendaval nahal suu, nina ja silmade ümbruses. Põhjuseks võivad olla mango, India pähkel, mürgine putk. Huultel võib olla villikesi, neelamisel valulikkust, paranemisel huuled ketendavad ja paranemine toimub päevade jooksul.
5. Gastroösofageaalse refluksi korral ei ole tavaliselt märkimisväärseid sümptomeid suus, puudub sensibiliseerumine õietolmuga ristreageerivate toitude suhtes.
6. Eosinofiilse ösofagiidi korral võib olla tunne, et toit on liikunud kurku, kuid puuduvad OAS-i kaebused.
7. Põletustunnet suus kurdavad sagedamini kesk- ja vanemaealised naised. See võib ägeneda teatud toitude söömisel ja seetõttu tekib kahtlus toiduallergiale.

Nõuanded OAS-iga patsiendile

1. Kõige olulisem on toidu vältimine kujul, mis tekitab reaktsioone. Täielik põhjusallergeenide eliminatsioon OAS-i korral ei ole vajalik, enamasti saab tarvitada keedetud, küpsetatud, mikrolaineahjus töödeldud puu- ja aedvilju. Mõne toidu allergeensus võib väheneda ka külmutamisel. Puuduvad andmed, kuidas eliminatsioon mõjutab õietolmu-toiduallergia loomulikku kulgu.
2. Kui toore toidu söömisel on tekkinud süsteemne reaktsioon, siis tuleks seda vältida ka kuivatatuna (nt seller).
3. Nõuanded eliminatsiooni ranguse kohta sõltuvad eelnevatest reaktsioonidest, sellest, kas varem on toite keedetud kujul talutud, ja antakse konkreetse patsiendi jaoks personaalselt, st ei ole kindlaid ühesuguseid ettekirjutusi.
4. Patsient peaks teadma toiduaineid, mis on varem süsteemset reaktsiooni põhjustavate toitudega ristreageerivad, st on ka ohu allikad.
5. Allergia immuunravi õietolmudega võib lisaks pollinoosinähtude vähendamisele vähendada ka ristallergianähte seoses toiduallergiaga, kuid see ei saa olla ainus immuunravi alustamise põhjus.
6. Suukaudne immuunravi naturaalsete ja rekombinantsete toiduallergeenidega on väga problemaatiline ja selle kohta soovitused puuduvad.

Näidustused EpiPeni väljakirjutamiseks ja selle kaasaskandmiseks OAS-iga patsientidele

1. Anamneesis süsteemne reaktsioon.
2. Neelu anatoomilised iseärasused, mis võivad süvendada obstruktsiooni ka vähese turse korral (suured kurgumandlid, suur keel).
3. Neelamishäired või oluline ebamugavus kurgus varasema reaktsiooni korral.
4. Reaktsioon ükskõik missuguse keedetud taimse toidu suhtes, mis suurendab süsteemse reaktsiooni tekke ohtu.
5. Kindlaks on tehtud ülitundlikkus sagedamini süsteemse reaktsiooni põhjustajate pähklite, soja, virsiku, sinepi suhtes.
6. EpiPeni kasutamine on näidustatud, kui haigusnähud on väljendunud vähemalt kahe organsüsteemi poolt. Lastel domineerivad hingamisteede kaebused, täiskasvanutel kardiovaskulaarsed probleemid.

Kui on kahtlus, kas kasutada EpiPeni või mitte, siis on õige teha otsus kasutamise poolt.

Kase kõige olulisem õietolmuallergeen on Bet v 1, mis kuulub patogeneesiga seotud valgu 10 (PRP-10) perekonda. Enamik õietolmu-toidureaktsioonidest kaseallergiaga inimestel on põhjustatud Bet v 1-ga ristreageerivatest puu- ja aedviljades, maitsetaimedes, pähklites sisalduvatest valkudest:

1. puuviljad ja pähklid: õun, pirn, ploom, virsik, kirss, aprikoos, mandel, sarapuupähkel jt pähklid;
2. aedviljad ja maitsetaimed: porgand, seller, petersell, köömen, koriander, aniis, till;
3. kaunviljad: sojauba, maapähkel.

Puju õietolmuga ristreageerivad maitsetaimed, aedviljad jt: seller, petersell, köömen, till, koriander, aniis, sinep, porgand, lillkapsas, peakapsas, brokoli, sibul, küüslauk, mango, paprika, virsik, viinamari, päevalille seemned.

Heintaimedega ristreageerivad melon, kartul, tomat, apelsin, maapähkel, kiivi.

Artikkel ilmus mai Perearstis.