ÜLEVAADE: juhtumikorraldus psühhiaatrias

Autor: Karmen Kaldma, juhtumikorraldaja, Tartu Ülikooli Kliinikumi psühhiaatriakliinik. Artikkel ilmus mai Lege Artises. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Lege Artist ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

Juhtumikorralduse peamine ülesanne on osutada inimesele tema individuaalsetest vajadustest lähtuvat abi, mis tagaks teenuste ja toetuste efektiivsema kasutuse. Juhtumikorraldust kui töömeetodit hakati Eestis rakendama 20 aastat tagasi seoses puuetega inimeste tööhõive edendamise projektiga. Juhtumikorraldajate peamiseks ülesandeks sai pakkuda inimesele tema vajadustele vastavaid teenuseid. (1)

Eesti sotsiaalhoolekande seadus sätestab, et juhul, kui isik vajab iseseisva toimetuleku parandamiseks pikaajalist ja mitmekülgset abi ning sealjuures on ka vajadus koordineerida mitme organisatsiooni koostööd abi andmisel, tuleb abi osutada juhtumikorralduse põhimõttel (2). Tänaseks on juhtumikorralduse kandev põhimõte – individuaalne lähenemine inimesele – erinevate alade spetsialistide igapäevatöös tavapärane.

Üha enam on juhtumikorralduslik lähenemine levimas ka meditsiini, sh vaimse tervise valdkonda. Psühhiaatriakliiniku juhtumikorralduse teenus on mõeldud kõigile psühhiaatriakliiniku patsientidele ja nende lähedastele, kel on mitmekülgne abivajadus ning kes iseseisvalt ei oska või ei suuda oma probleemidele lahendusi leida. Nende patsientide seas on ka inimesi, kellele olemasolevatest avalikest teenustest toimetulekuks ei piisa ning nad vajavad erilahenduste väljatöötamist.

Üldine ülevaade juhtumikorraldaja tööst

Psühhiaatriakliiniku juhtumikorraldajana töötamise eelduseks on sotsiaaltöö või tervishoiualase kõrghariduse olemasolu ja vähemalt kuuekuune iseseisva töö kogemus tervishoiuteenuse osutaja juures. Vajalikud on põhiteadmised tervishoiu ja sotsiaaltöö korraldusest ning psüühikahäiretega patsientidega töötamise eripäradest. Kasuks tulevad teadmised hariduse ja rehabilitatsiooni valdkondade korraldusest. Olles küll juba 17 aastat laste ja noorukite psühhiaatria valdkonnas töötanud, tuleb tunnistada, et mõnegi juhtumi korral tuleb ikka puudu infost ja teadmistest – ühest küljest on patsientide lood väga keerulised, teisalt on abisüsteemid muutumises. Projektipõhised teenused kaovad, riiklikke teenuseid reformitakse. Mõne patsiendi jaoks ei olegi tema vajadustele vastavat teenust olemas.

Töötan patsientide ja lähedastega, kellel on psühhosotsiaalsed ja majanduslikud toimetulekuraskused, puudulikud vanemlikud oskused, suhete- ja suhtlemisraskused, hariduslikud erivajadused, raskused erivajadusega lapse kasvatamisel. Kohtan oma töös lapsi väärkohtlevaid lähedasi, kes vajavad ise abi. Tööks vajalikud kompetentsid on seotud suhtlemise, motiveerimise, koostöö ja läbirääkimise oskustega. Väärtuslik ressurss on ka aastate jooksul kogutud isiklik ametialane tutvusvõrgustik, kelle poole on turvaline nõu ja jõu saamiseks pöörduda. Tänu aastatepikkusele kogemusele saan lähtuda oma töös ka sisemisest tunnetusest, mis on selles valdkonnas töötades välja kujunenud.

Juhtumikorraldusliku sotsiaaltööteenuse ülesandeks psühhiaatrias on koondada patsiendi teekonna koordineerimise vastutus ühele ravimeeskonna võtmetöötajale. Ta aitab toetada patsientide ravisoostumust läbi eri valdkondade teenuste kombineerimise lähtuvalt patsiendi abivajadusest, käsitledes sealjuures inimest kui tervikut ning võttes arvesse tema kõikide eluvaldkondade vajadusi. Juhtumikorraldaja toetab patsiendi jõudmist temale vajalike sekkumisteni, hinnates patsiendi seisundit, vajadusi ja võimekust abi vastuvõtmisel ning koostades sellest lähtuvalt vastava abistamise plaani. Juhtumikorralduse olulisim võtmesõna on abi koordineerimine. Meditsiiniasutuse juhtumikorraldaja peab suutma leida patsiendile vajaminevad teenuseosutajad väljaspool meditsiinivaldkonda, toetada teenuste kasutamise järjepidevust ning suurendada sekkumiste süsteemi tõhusust, samal ajal tagades, et inimesele vajaminevaid teenuseid osutatakse õigel ajal ja vajalikus mahus. (3).

Näiteid mujalt maailmast

Näiteid juhtumikorralduse rakendamisest vaimse tervise valdkonnas saab tuua Austraaliast ja Hollandist. Lääne-Austraalias tegutsevad vaimse tervise juhtumikoordinaatorid eesmärgiga parandada vaimse tervise probleemidega inimeste tervist ja toimetulekut. Neil lasub vastutus vaimse tervise alase ravi, toetuse ja hoolduse koordineerimise eest ning nad võivad töötada nii esmatasandi tervishoiuteenuse osutaja juures, mõne kogukonna teenusepakkuja juures kui ka kõrgema tasandi vaimse tervise teenuseid osutavas asutuses (3). Hollandis on välja arendatud spetsiaalne kogukondlik tugiteenus FACT ehk Flexible Assertive Community Treatment suure teenusevajadusega krooniliste psüühikahäiretega patsientide toetamiseks, mis tegutseb juhtumikorraldusmudeli põhimõttel (4).

Näiteid Eestist

Vajadus taoliste valdkondadeüleste spetsialistide järele, kes suudaks abivajajaid õigesse suunda juhtida, on üha suurenev. Eestiski on aastate jooksul loodud mitmeid häid algatusi komplekssete juhtumite käsitlemiseks. 2018. aastal alguse saanud hoolduskoordinatsiooni projektist on tänaseks välja kasvanud mitme kohaliku omavalitsuse juures töötavad hoolduskoordinaatorid. Edukas näide on Tartu linn, kus hoolduskoordinaatorid abistavad juhtumikorralduse võtmes keeruliste terviseprobleemide ja suure hoolduskoormusega inimesi. Hoolduskoordinaatorid abistavad kliente ja nende lähedasi nii tervishoiu- kui ka sotsiaalteenuste korraldamisel ning on perearstidele toeks sotsiaalvaldkonna küsimuste lahendamisel.Juhtumikorraldus on end õigustanud ka suuremates haiglates töötavate insuldikoordinaatorite tegevuses, tänu kellele on insuldipatsiendi raviteekond muutunud oluliselt sujuvamaks ning erinevad teenused ja toetavad võimalused on patsientidele varasemast rohkem kättesaadavad. Patsiendid on hinnanud väga vajalikuks, et oleks üks kontaktisik, kelle poole oma küsimustega operatiivselt pöörduda (5). Viljandi haigla on loonud krooniliste haiguste ja sotsiaalse toetuse vajadusega inimestele parima toetuse pakkumiseks juhtumikorralduslikul lähenemisel põhineva PAIK-projekti, mille katsetamine sai alguse just vaimse tervise valdkonnas.

On igati tervitatav, et Eesti sotsiaalmaastik on pidevas arengus, tuues kaasa pidevalt uusi võimalusi abivajavate inimeste toetamiseks, olgu need siis riiklikud programmid, nagu rehabilitatsioon ja erihoolekanne, kohaliku omavalitsuse tugiteenused tugiisikutest vanemluskursusteni või eraalgatuslikud projektid spetsiifilistest häirepõhistest kogemusnõustamistest koduhooldusteenuseni välja.

Teisalt teeb selline abisüsteemide mitmekesisus, ametkondade paljusus ja teenuste projektipõhisus abivajajale olukorra teinekord hoopis keerukamaks. Iseäranis vaimse tervise muredega kimpus olevatel inimestel on raske tugisüsteemides orienteeruda. Saan sageli tagasisidet, et vajaliku abi leidmine osutub keeruliseks. Mitmed lapsevanemad on avaldanud, et sooviksid ühte inimest, kellel oleks terviklik ülevaade mitmest erinevast süsteemist – meditsiinist hariduseni – ja kes aitaks neil seal orienteeruda. Minu poole pöörduvad patsientide vanemad, kes on segaduses näiteks lapsele vajalike tugiteenuste saamisega – kuidas (ja miks) vormistada puuet, mis on rehabilitatsioon ja kuidas seda saab, kes saaks aidata, kui koostöö kooliga ei suju, ja kuidas abistada vanemat ennast tema vaimse tervise või hoopis majanduslike raskuste korral. Abivajaja jaoks on ressursikulukas ja emotsionaalselt koormav oma muret jagada üha uuesti võõrastele inimestele, alates kohalikust omavalitsusest ja lõpetades Töötukassa või Rajaleidja keskusega. Olen saanud tagasisidet, et vanem on just ravimeeskonnaga saavutanud usaldusliku kontakti ning ei soovi hakata enam uue inimese juures oma lugu rääkima ja tunneb suurt tänulikkust, kui saab info koordineerimisel abi haigla juhtumikorraldajalt.

Juhtumikorraldaja töö psühhiaatriakliinikus

Psühhiaatriakliinikus on juhtumikorraldajal ravimeeskonnas oluline roll. Minu töö sisu on abistada patsiente nende probleemide lahendamisel, mis otseselt meditsiinispetsialisti valdkonda ei kuulu, kuid samas ei piisa selle patsiendi heaolu ja toimetuleku parandamiseks ainult ravitööst.

Töö patsiendi juhtumikorraldusega saab alguse siis, kui meditsiinispetsialist keerulise abivajadusega patsiendi looga minu poole pöördub – laste ja noorukite vaimse tervise keskuses on meil selles osas väga hea koostöö. Juhtumitega pöörduvad minu poole peamiselt arstid ja vaimse tervise õed niipea, kui nendeni jõuab info abivajavast patsiendist. Juhtumikorraldaja viib läbi kõik patsiendi abistamiseks vajalikud tegevused, mis kuuluvad tema vastutuse ja kompetentsi valdkonda, ning annab vajadusel juhtumi üle mõne teise institutsiooni juhtumikorraldajale.

Psühhiaatriakliiniku juhtumikorraldajana töötan patsientidega, kelle igapäevast toimetulekut takistavad probleemid, mida ei ole võimalik lahendada üksnes ühe valdkonna abimeetmega. Alaealiste patsientide abivajaduse hindamiseks kasutan ühe tööriistana lapse heaolu kolmnurka, mis tagab juhtumikorralduse raames otsuste tegemiseks vajaliku struktuuri (6). Meditsiinisüsteemi prioriteet on tegeleda patsiendi terviseküsimustega, mille tõttu ta on raviasutusse sattunud. Lapse heaolu kolmnurk aga ilmestab, et see on tegelikult vaid üks tilluke osa lapse terviklikust heaolust, tagatud peavad olema ka muud arenguvajadused, vanemluse, pere- ja keskkonnategurid. Kui tegeleda vaid diagnostika ja ravitööga ning muud olulised toimetuleku mured jätta tähelepanuta, siis kokkuvõttes ei pruugi patsiendi toimetulek sh vaimne tervis siiski paraneda. Juhtumikorraldusliku toetuse korraldamiseta võib patsient jõuda samade kaebustega uuesti meditsiinisüsteemi tagasi, sageli erakorraliselt ja seisundi halvenemise tõttu.

Võrgustikutöö olulisus

Juhtumikorraldus kui sekkumismeetod võimaldab lahendada lapse ja tema perega seotud probleeme erinevate abimeetmete pakkumise kaudu ning samaaegselt käib tihe koostöö spetsialistide ja lapse ning tema pere vahel (7, 6).Juhtumikorraldaja aitab patsiendi raviteekonnal koordineerida võrgustikutöö protsessi läbi info jagamise ja ühiselt last toetavate otsuste tegemise korraldamise. Võrgustikutöö keskmes on lähtumine lapse huvidest ja eesmärk on lapse igakülgse arengu, heaolu ning turvalisuse tagamine, mis kokkuvõttes suurendab ka ravitöö efektiivsust (7).

Võrgustikutöö on laste ja noorukite vaimse tervise keskuse patsientidega töötamisel igapäevatöö lahutamatu ja üsna ressursimahukas osa. Kutsun patsiendi võrgustiku liikmeid kokku, viin läbi ja juhin infovahetust, suhtlust ja koostööd. Võrgustiku kohtumistel osalevad koos ravimeeskonna ja patsiendiga tema eestkostjad, kohaliku omavalitsuse, haridusasutuste ja erinevate tugiteenuste esindajad (nt rehabilitatsioon, politsei, noorsootöö), lähtuvalt sellest, milliseid küsimusi on tarvis lahendada. Oluline on ka infovahetus ja monitoorimine kohtumistevahelisel ajal. Juhtumikorraldaja saab olla siduslüliks, sildade loojaks, erinevate osapoolte vajaduste „tõlkijaks“. Rakendada tuleb nii suhtekorralduse kui konfliktilahenduse oskusi, et võrgustikutöö tulemusena sünniks realistlik ja eesmärgistatud tegevuskava patsiendi abistamiseks. Sageli on osapoolte vahel palju emotsioone, eelarvamusi, hinnanguid, konflikte, kuna vaimse tervise probleemidega noorte toetamine on keerukas väljakutse kogu last ümbritsevale süsteemile. Alati polegi ideaalseid lahendusi. Oskusliku võrgustikutöö tulemusena saame anda olemasolevate võimaluste ja ressursside piires parima. Mõne juhtumiga peame sellegipoolest tegelema mitme aasta vältel üsna aktiivselt kogu ravimeeskonnaga.

Psühhiaatrias juhtumikorraldajana töötades ei ole tulemused enamasti kohe nähtavad. Vahetu tagasiside on tänu ja rahulolu, kui olen näiteks suutnud lapsevanemaid abistada lapsele puude taotlemisel, kooliga parema koostöö saavutamisel või on õnnestunud panna lapse pärast kokku tulema ja omavahel rääkima vanemad, kes pole mitmeid aastaid sõnagi vahetanud.

Juhtumikorraldusliku sekkumise edulugusid saab hinnata pigem tööle tagasi vaadates. Meenub näiteks lugu poisist ja emast, kellega töötasin umbes nelja aasta vältel erinevatel tasanditel – kohtumised lapsega, vanemaga, vastuvõtud koos vaimse tervise õe ja psühhiaatriga, kohtumised ambulatoorselt ja statsionaarselt, võrgustikuliikmete nõustamine, info vahetamine. Esialgu tõrksast, toimetulematust ja abistamise suhtes ebausklikust lapsevanemast sai aja jooksul koostöine ja motiveeritud vanem, kes peale enda probleemidele lahenduste leidmist oli suuteline ka oma vaimse tervise raskustega last paremini toetama.

Kokkuvõtteks

Kuigi juhtumikorraldaja ametinimetus on uus, on psühhiaatriakliinikus juhtumikorralduse meetodil sotsiaaltööd tehtud juba aastaid. Tartu Ülikooli Kliinikumi psühhiaatriakliiniku laste ja noorukite vaimse tervise keskuses on juhtumikorraldajal oluline roll. Tunnen, et minu koostöö ravimeeskonnaga on sujuv ja sisuline, minu tegevust väärtustatakse ning mind osatakse õigel hetkel kaasata. Juhtumikorraldaja ei suuda alati leida lahendusi kõigile patsiendi probleemidele, kuid oma tegevusega saab ta sageli anda panuse patsiendi elukvaliteedi parandamisse, tema ravikoostöö tõhustamisse ning seeläbi ka tervishoiuressursi efektiivsemasse kasutusse.

Vaimse tervise raskustega patsientide ja nende lähedaste hulk on suurenemas. Paljud nendest vajavad juhtumikorralduslikku tuge, et olla teadlikud oma õigustest ja võimalustest, et orienteeruda sotsiaal- ja tervishoiumaastikul ning leida õigel hetkel enda jaoks vajalikku tuge. Ka edaspidi jätkub ja kasvab vajadus juhtumikorraldusliku töö järele psühhiaatriakliinikutes üle Eesti.

Kasutatud kirjandus

1. Juhtumikorralduse käsiraamat: võrdsed võimalused inimväärseks eluks. Sotsiaalministeerium. Tartu Ülikool, Pärnu Kolledž, 2006.

https://www.sm.ee/sites/default/files/content-editors/Juhtumikorraldus/j...

2. Sotsiaalhoolekande seadus. RT I, 14.12023, 3.

https://www.riigiteataja.ee/akt/114122023003

3. Juhtumikorraldus psühhiaatrias. Tervisekassa, 2024.

https://www.tervisekassa.ee/partnerile/raviasutusele/tervishoiuteenuste-...

4. Van Veldhuizen JR, Bahler M. Manual Flexible Assertive Community Treatment (FACT). Groninghen, Holland, 2015.

https://www.researchgate.net/publication/281115683_Manual_Flexible_Assertive_Community_Treatment_FACT

5. Kliinikumis alustavad vastuvõttu insuldikoordinaatorid. Taru Ülikooli Kliinikum, 2021. https://www.kliinikum.ee/kliinikumis-alustavad-vastuvottu-insuldikoordinaatorid/
6. Sotsiaalkindlustusamet. Lapse heaolu hindamise käsiraamat. 2023. https://lasteabi.ee/et/kasiraamat
7. Lastekaitseseadus. RT I, 06.01.2023, 15. https://www.riigiteataja.ee/akt/106012023015