Ülevaade arstide päevade valitud teemadest: viljatus ja valuravi

Samuti arutleti inimeste tervisevõrdsuse, noorte vaimse tervise ning meeskonnas õppimise teemadel. Lisaks Eesti arstidele jagasid konverentsil teadmisi külalislektorid Ameerika Ühendriikide armee meditsiinilise valmisoleku Euroopa väejuhatusest. Käesolevas artiklis pakume ülevaadet valitud teemadest. Artikkel ilmus mai Lege Artises. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Kõikidele Lege Artise artiklitele, sh arhiivile saad ligipääsu tellides ajakirja siit!

Tänapäeva viljatusravi proovikivid

Lektor: naistearst Helle Karro

Viljatust puudutava loengusessiooni juhatas sisse Tartu Ülikooli Kliinikumi günekoloog dr Helle Karro. Maailma Terviseorganisatsiooni (World Health Organization, WHO) definitsiooni kohaselt nimetatakse viljatuseks ehk infertiilsuseks naise või mehe reproduktiivsüsteemi haigust, mille korral esineb võimetus rasestuda pärast 12 kuud või pikemat aega kestnud regulaarse seksuaalelu perioodi, kuigi ei ole kasutatud rasestumisvastaseid meetodeid. Viljatusel on oluline mõju vaimsele tervisele – diagnoosimisel esineb kurbi emotsioone ja ravi ajal ärevaid tundeid. Statistika järgi arvab umbes 60% viljatusega inimestest, et viljatus ja viljatusravi mõjutas nende vaimset tervist, ning 44% neist otsis nende probleemide tõttu abi. Üks kolmest vastanust leidis, et viljatuse diagnoos mõjutas ka nende paarisuhet.

Nüüdseks on viljatuse diagnostika ja viljatusravi võimalused läbi teinud märkimisväärse arengu. Viljatuse uurimiseks ja levimuse (ingl lifetime prevalence of infertility)määramiseks on vaja esitada konkreetseid küsimusi, näiteks ”Kas teil on olnud elus perioode, mil olete soovinud rasestuda, kuid see pole regulaarse seksuaalelu korral ühe aasta jooksul õnnestunud?”.

Viljatuse levimuseks saame nimetada osakaalu rahvastikust, kellel on mingil kindlal ajahetkel või perioodil (praegu või minevikus) esinenud viljatust.

2022. aasta andmete põhjal on iga kuues inimene maailmas kogenud mingil eluperioodil viljatust. 2014. aasta uuringu põhjal on Eestis viljatust kogenud ligi 18% 20–44-aastasest naistest.

Eestis on viljatusravi hästi kättesaadav. Üha sagedamini pöördutakse viljatusravile, märkimisväärselt on suurenenud ka kehavälise viljastamise (IVF) ravi saanute osamäär. Eestis rahastab kuni 40-aastaste (kaasa arvatud) ravikindlustatud naiste viljatusravi protseduure (IVF-i ja embrüosiirdamise teenuseid) ning ravimeid täielikult tervisekassa. Lisaks rahastab tervisekassa viljakust säilitavaid protseduure – kuni 35-aastastelt naiste munarakkude külmutamist enne viljakust kahjustava ravi alustamist või viljakust kahjustava seisundi korral ning kuni 40-aastaste meeste seemnerakkude külmutamist enne viljakust kahjustava ravi alustamist või viljakust kahjustava seisundi korral. Kunstlikku viljastamist reguleerib kunstliku viljastamise ja embrüokaitse seadus.

Meeste viljatuse põhjused

Lektor: meestearst Margus Punab

Mehe viljakuse hindamiseks on vajalikud järgmised analüüsid ja uuringud;

1. spermaanalüüs (minimaalselt kaks korda);
2. anamnees;
3. kliiniline läbivaatus;
4. hormoonuuringud (FSH, LH, testosteroon + SHBG = vaba testosteroon);
5. eesnäärmepõletiku uuringud;
6. lisauuringud (ultraheliuuring, geneetika, biopsia);
7. üldterviseriskide uurimine (suitsetamine, alkoholitarbimine, pikkus, kaal, maksa-, kolesterooli- ja prediabeedi näitajad).

Oluline on teada, et spermaanalüüs ei näita mehe viljakust, vaid hindab mehe sugutrakti funktsionaalset seisundit. Kõige tähtsam on viljakuse hindamisel spermatosoidide arv (normväärtuseks loetakse keskmiselt alates 15 milj/ml), spermatosoidide liikuvus ja morfoloogia on lisamõjurid. Tähtsamad spermaanalüüsi mõjufaktorid on põletikud sugutraktis ja autoimmuunreaktsioonid.

Meeste viljakust mõjutavad enim geneetiline ja varase arengu keskkond, eluviis ning suguorganeid kahjustavad haigused.

Mehepoolse viljatuse ehk oligozoospermia peamised põhjused on järgmised:

1. geneetilised mõjurid,
2. sekundaarne hüpogonadism,
3. kaasasündinud urogenitaaltrakti anomaaliad,
4. onkoloogilised haigused,
5. rasked seksuaalhäired,
6. suguteede sulgus,
7. munandit kahjustavad haigused.

Olulisemad mitteravitavad mehepoolse viljatuse põhjused on järgmised:

1. kaasasündinud väike munandimaht, munandikahjustus;
2. krüptorhism;
3. (mumps)orhiidi tagajärjed;
4. geneetilised põhjused;
5. onkoloogilised põhjused;
6. immunoloogiline viljatus (90%).

Positiivset ravitulemust viljatuse korral (defineeritud kui spermide arv > 15 milj/ml ja spermide arvu kasv vähemalt kahekordne) on sagedamini näha seksuaalhäirete, munandit kahjustavate haiguste ning idiopaatilise viljatuse korral.

Meeste viljatuse ravivõimalused

Lektor: meestearst Kristjan Pomm

Meeste viljatust on seostatud ka haiglaravile sattumisega. Taanis viidi läbi uuring, milles vaadeldi viljatusuuringul käinud mehi. Uuringu tulemuste põhjal järeldati, et spermatosoidide kontsentratsiooni ja liikuvuse häired on korrelatsioonis haiglaravi vajaduse sagenemisega. Meestel, kelle seemnerakkude kontsentratsioon oli 0–15 milj/ml, 16–50 milj/ml ja 51–100 milj/ml, oli risk haiglasse sattuda vastavalt 78%, 37% ja 25% suurem kui meestel, kelle seemnerakkude kontsentratsioon oli üle 100 milj/ml.

Seoses isaks saamise vanuse kasvuga muutub viljatusraviplaanide tegemisel järjest olulisemaks kaasuvate haiguste ja nende raviga arvestamine. Näiteks glükokortikoidid, osa diureetikume (spironolaktoon), ketokonasool, tsüproteroon, antiandrogeenid, opiaadid, anaboolsed steroidid, daminoglutetimiid, mitotaan, metürapoon, finasteriid, aga ka antidepressandid, kroonilise valu ravimid, statiinid ja antikonvulsandid mõjutavad testosteroonitaset, selle bioaktiivsust ja/või HHT-telge (hüpotalamuse-hüpofüüsi-munandite hormonaaltelge).

Täpne viljatuse diagnoosimine koosneb anamneesist, läbivaatusest, hormoonanalüüsidest, spermaanalüüsist ning vajaduse korral ka ultraheliuuringust.

Meeste viljatuse põhjused võivad olla järgmised.

1. Spermatogeneesihäired: endokriinsed häired ja testikulaarne häire.
2. Seemnerakkude transpordihäired: arenguanomaaliad, suguteede põletikest obstruktsioon, vasektoomiajärgne obstruktsioon, ejakulatsioonihäired, erektsioonihäired.
3. Seemnerakkude kvaliteedihäired: kuse-suguteede põletikest tingitud kahjustus, autoimmuunsed põhjused, tervisekäitumisest tulenevad tegurid.

Meeste viljatuse ravimeetodite hulka kuuluvad kirurgilised protseduurid, hormoonravi, seemnerakkude kogumine munandist (TESE, ingl testicular sperm extraction), vibroejakulaator, põletikuravi, antioksüdandid.

Naiste viljatuse diagnostika ja ravi

Lektor: naistearst Kai Haldre

Viljatute naiste seast jääb 30–40%-l viljatuse põhjus ebaselgeks. Diagnoos sünnib enamasti teiste põhjuste välistamisel. Üle 40-aastaste naiste seas on ebaselge põhjusega viljatust kuni 80%. Ebaselge põhjusega viljatuse sõnumit on patsientidel ka kõige raskem taluda. Naise rasestumisvõime esmasel hindamisel küsitakse anamneesi ja tehakse läbivaatus. Edasi uuritakse ovulatsiooni olemasolu kohta, põhiküsimus on siinkohal, milline on naise menstruaaltsükkel.

Ovariaalse reservi hindamiseks määratakse analüüsides AMH või FSH ja östradiool. Ultraheliuuringul saab näha antraalsete folliikulite hulka (AFC). Lisaks on võimalik hinnata emaka anatoomiat (ultraheliuuring, sonohüsterograafia) ja munajuhade läbitavust (sonograafia kontrastainega).

Eestis ei ole võimalik aidata neid naisi, kellel on emaka kaasasündinud või iatrogeenne puudumine või oluline emaka anomaalia (Ashermanni sündroom, ühesarveline emakas ja korduvad raseduse katkemised jm). Aidata ei saa ka siis, kui on absoluutsed psühholoogilised või meditsiinilised vastunäidustused raseduseks (nt pulmonaalne hüpertensioon), suhtelised psühholoogilised või meditsiinilised probleemid, mis võivad muutuda raseduse ajal eluohtlikuks, ja kui on bioloogiliselt võimatu rasestuda (üksikud naised, samasoolises kooselus olevad naised). Nendel juhtudel on vajalik asendusemadus.

Naiste viljatusravi meetodid

Viljatusravi meetoditeks on naistel ovulatsiooni indutseerimine (gonadotropiinide, klomifeentsitraadi või letrosooliga) ja sellele järgnev emakasisene viljastamine (intrauteriinne inseminatsioon, IUI) või kehaväline viljastamine.

Kehavälise viljastamise korral stimuleeritakse munasarjasid gonadotropiinidega, eraldatakse munarakud (need võib ka külmutada), mis seejärel viljastatakse. Edasi kultiveeritakse embrüod ja hinnatakse nende kvaliteeti, järgnevalt embrüod külmutatakse või siiratakse.

Kehavälist viljastamist hakkas tervisekassa Eestis tasustama alates 2004. aastast kuni 35-aastastele naistele (piirhind oli 7712 Eesti krooni, mis moodustas 70% koguhinnast). 2005. aastast hüvitab tervisekassa ravikulud ka kuni 40-aastastele naistele. Ravimite hüvitamine riigieelarvest lisandus 2006. aastal. 2008. aastast alates hüvitatakse piiramatu arv kehavälise viljastamise tsükleid kuni 40-aastasele naisele. Omaosalus 30% hüvitatakse riigieelarvest.

2019. aastast rahastatakse kuni 40-aastasele naisele meditsiinilistel näidustustel emakasisest viljastamist (kuus korda) ja kuni 35-aastasele naisele sugurakkude külmutamist.

Viljatusravi pakkuvad raviasutused Eestis on Tartu Ülikooli Kliinikumi naistekliinik, Nova Vita kliinik, Ida-Tallinna Keskhaigla naistekliinik, Elite erakliinik, Lääne-Tallinna Keskhaigla naistekliinik, Next Fertility Nordic erakliinik.

Valu mitmes vaates

Anestesioloogid käsitlesid valuravi sessiooni käigus mitmeid huvitavaid teemasid patsiendi valu vaigistamisest. Räägiti laste valuravist, opioidide kasudest ja kahjudest, kannabinoidide kasutamisest valuravis, taastusravist kroonilise valu korral ning invasiivsest valuravist.

Kas opioidid on ohtlikumad kui mittesteroidsed põletikuvastased ained?

Lektor: anestesioloog ja valuarst Pille Sillaste

Statistika kohaselt kogeb umbes 30% üle 65-aastastest täiskasvanutest kroonilist valu. Kroonilise valu tõttu vabasurma läinud patsientide osakaal on alates 2003. aastast suurenenud, 7,4% juurest 10,2%-ni. Krooniline valu on sagedane probleem, millega tegelemine võib kliinilises praktikas osutuda keerukaks.

WHO juhiste järgi võiks vastavalt valu tugevusele (skaalal 1–10) valida valuvaigistavaid preparaate järgmiselt.

1. Valu tugevusega 2–5/10 võiks alluda mitteopioidsele valuvaigistile (nt paratsetamool, NSAID-id).
2. Valu tugevusega 5–8/10 vajaks nõrka opioidi.
3. Valu tugevusega 8–10/10 vajab tugevat opioidi.

Mitteopioidsed valuvaigistid

2022. aasta ravimistatistika põhjal on lisaks teistele retsepti- ja käsimüügiravimitele toodud välja mittesteroidne põletikuvastane (ingl nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID) ravim ibuprofeen. NSAID-ide põhjustatud kõrvaltoimed on teada: seedetrakti haavandumine (tüsistusena perforatsioon) ja/või veritsus, transaminaaside tõus.

Riskitegurid seedetrakti kõrvaltoimete tekkimiseks on järgmised: vanus üle 60 eluaasta, haavandtõbi või düspeptilised vaevused anamneesis, samaaegne glükokortikoidide või antikoagulantide või SSRI-tüüpi antidepressantide kasutamine, ravimata Helicobacter pylori infektsioon. Ühendkuningriigis põhjustavad NSAID-haavandid igal aastal üle 60-aastaste inimeste seas 400 kuni 1000 surma.

Renaalsetest kõrvaltoimetest võivad esineda vee ja naatriumi retensioon, tursed, neerufunktsiooni halvenemine, hüperkaleemia, nn analgeetiline nefropaatia (paratsetamooliga), krooniline interstitsiaalne nefriit, glomerulonefriit, kreatiniini tõus. Renaalsete kõrvaltoimete riskifaktorid on vanus üle 60 aasta, südamepuudulikkus, põetud müokardiinfarkt ja/või insult, diabeet, hüpertooniatõbi, neerupuudulikkus (GFR < 60), dehüdratatsioon, hüpoalbumineemia, suitsetamine, kompuutertomograafiaks (KT) kasutatav kontrastaine, AKE-inhibiitorite, ARB-ide, lingudiureetikumide või beetablokaatorite kasutamine. NSAID-id võivad tekitada ka trombemboolilisi tüsistusi nagu vasokonstriktsioon, trombotsüütide agregatsioon ning aterosklerootilise naastu destabiliseerimine. Hematoloogilistest probleemidest võivad kujuneda agranulotsütoos, aplastiline aneemia, neutropeenia, trombotsütopeenia, nahanähud ning kesknärvisüsteemi nähud. Suure kardiovaskulaarriskiga haigetele (75-aastased ja vanemad), läbipõetud müokardiinfarkti või insuldiga, südamepuudulikkusega, hüpertooniatõvega, diabeediga ja suitsetajatest patsientidele ei tohiks NSAID-ravimeid määrata.

Üldiselt peaks NSAID-e määrama võimalikult väikese annusena võimalikult lühikeseks ajaks. NSAID-e omavahel ei kombineerita. Antud ravimeid tuleb vältida intensiivravis ja keemiaravi korral. Pikema või sagedasema kasutamise korral võiks patsient juurde manustada ka maokaitseprepraati, et seedetrakti kõrvaltoimeid vähendada.

Opioidid

Opioidid jagunevad oma valuvaigistava toime tugevuse järgi nõrkadeks ja tugevateks. Nõrgad opioidid on tramadool, paratsetamool kodeiiniga ning dihüdrokodeiin. Tugevate opioidide hulka kuuluvad morfiin, oksükodoon, metadoon, buprenorfiin ja fentanüül. Opioidide sagedasemateks kõrvaltoimeteks on kõhukinnisus, uimasus, nõrkus, higistamine, iiveldus, oksendamine, nahasügelus ja punetus. Kui opioide kasutav inimene hakkab kogema vähenenud ravivastust ja vajab sama toime saavutamiseks kordades suuremaid opioididoose, on tegemist tolerantsusega. Füüsilisest sõltuvusest saab rääkida siis, kui organism kohandab oma normaalset toimimist regulaarse opioiditarbimisega. Sel juhul tekivad ravi järsul katkestamisel või antagonisti manustamisel ebameeldivad füüsilised sümptomid ehk ärajäämanähud, milleks võivad olla vastupidised nähud ravimi toimele, vegetatiivse närvisüsteemi talitlushäired, silelihaselundite spasmid, sülje- ja higivoolus, tahhükardia, vererõhu kõikumised kuni kollapsini.

Psüühiline sõltuvus tähendab kontrolli kaotamist aine kasutamise üle. Jätkub ravimi või aine kasutamine vaatamata võimalikele tagajärgedele ja selle n-ö sundtarbimine.

Füüsiline sõltuvus ja tolerantsus on normaalsed farmakodünaamilised vastused ravimite ja teiste keemiliste ühendite pikaaegsele regulaarsele kasutamisele.

Opioidi manustamine tuleb lõpetada, kui valu on näiteks vähivastase raviga likvideeritud. Vältimaks füüsilisest sõltuvusest tingitud ärajäämanähte, tuleb ravimi annust järk-järgult vähendada analoogselt annuse tiitrimisega valuravi alguses.

Laialdane kliiniline kogemus on näidanud, et vähihaigetel, kes saavad opioide valude tõttu, ei kujune psüühilist sõltuvust. Saab öelda, et valu on füsioloogiline antidoot raviaine psüühilise sõltuvuse tekkeks. Seega, kui koolitatud arstid kasutavad opioide hästi uuritud ja täpselt diagnoositud patsientidel, on opioidid mõõduka kuni tugeva valu ravis ohutud ja tõhusad.

Invasiivne valuravi

Lektor: valuraviarst Boris Gabovitš

Invasiivne valuravi võimaldab alguses tuvastada valu tekitaja ja siis ravida valu. Invasiivses valuravis kasutatakse blokaade, mis definitsiooni kohaselt tähendavad mõne elundi või elundisüsteemi talitluse ajutist katkestamist või selle tuimestamist. Eelmisel sajandil kasutati blokaadide teostamiseks kuni 1980. aastate lõpuni lokaalanesteetikumide ja/või kortikosteroidide „pimesi“ manustamist (sh ambulatoorses praktikas). Blokaadi efektiivsus oli sel ajal kuni 30% ning see oli seotud paljude tüsistuste ja kõrvaltoimetega, mistõttu sellest aegamisi loobuti.

Nüüd teostatakse minimaalselt invasiivse valuravi korral protseduure nõela kaudu ja röntgeni või ultraheliuuringu kontrolli all. Manustatakse glükokortikoide ja/või lokaalanesteetikume, botuliintoksiine. Minimaalselt invasiivse valuravi alla kuuluvad veel raadiosageduslik ablatsioon, krüoablatsioon, närvipõimikute destruktsioon ja seljaaju stimulatsioon. Protseduure tehakse operatsioonitoa tingimustes. Võimalikud tüsistused võivad olla allergiline reaktsioon, hüpotoonia või hüpertooniline kriis, rütmihäired, bradükardia, sünkoop, lokaalanesteetikumi süsteemne toksilisus jt.

Praktiliselt on invasiivne valuravi peaaegu alati palliatiivne ravi. See on üks raviviisidest, millele eelneb ja järgneb regulaarne ravi ja taastusravi, valuravi tulemus on tavaliselt ajaliselt kindla kestusega. Võimalik on protseduuri korrata, kuid mitte lõputult.

Invasiivne valuvaigistav ravi on vajalik, kui regulaarne ja hästi korraldatud ravi ei anna oodatud tulemust, medikamentoosne ravi ei ole kõrvaltoimete tõttu teostatav või eskaleeritav, valu on ülitugev ega allu medikamentoossele ravile. Lisaks kasutatakse seda olukorras, kus varasemalt toiminud pideva ravi foonil valu järsku suureneb ja on kontrolli alt väljas või kui on vaja tuvastada valu põhjus.

Raadiosagedusliku ablatsiooni (ingl radiofrequency ablation, RFA) protseduuri käigus soojendavad raadiolained koe kuni 80 kraadini. Raadiolaineid juhtiva elektroodiga kõrvetatakse sensoorseid närve, misjärel ei suuda need enam valuimpulsse edasi juhtida. See toimub ambulatoorselt röntgeni või ultraheli kontrolli all. Korduva protseduuri tegemine võib olla raskendatud, sest närv regenereerub teadmata kuluga. Ka taastumisperiood võib olla valulik.

Krüoablatsiooni puhul on tegu sensoorse ja motoorse närvi stimulatsiooniga. Läbiviimiseks kasutatakse gaasivoolumonitori koos temperatuuri kontrollimisega (ülessoojendamise tsükkel, jahutamine kuni -70 kraadi). Erinevalt RFA-st võib seda kasutada suurtel müeliniseerunud närvidel. Korduvat protseduuri on lihtne teha, sest närv taastub säilinud müeliintupes. Lisaks on taastumisperiood valutu.

RFA ja krüoablatsiooniga saab ravida järgmisi haigusseisundeid.

1. Erinevad neuralgiad (trigeminaalneuralgia, supra- või infraorbitaalne neuralgia, mandibulaarne neuralgia, supraskapulaarne neuralgia, radiaalnärvi neuralgia jm).
2. Torakotoomiajärgne valusündroom.
3. Herpes zoster’i infektsioonide ägenemised.
4. Roiete murrud.
5. Operatsioonijärgne neuroom.
6. Plantaarfastsiit.
7. Somaatiline valu, mis haarab sensoorseid närve, nt artriidi korral.
8. Krooniline/postoperatiivne põlve-, jala- või käevalu.
9. Fantoomjäseme valu.