Ükski arst ei taha olla korruptant (1)

Autorid: Sandra-Kristin Kärner, Advokaadibüroo Derling Primus vandeadvokaat, Tartu Ülikooli õigusteaduskonna karistusõiguse osakonna õppeülesande täitja ja Kätliin Lember, Advokaadibüroo Derling Primus advokaat

Oktoobris 2019 toimus Eesti Arstide Liidu ja Tallinna Arstide Liidu korraldatud konverents „Arst-ametiisik konfliktis arstivandega“. Konverentsil pöörati varasemast enam tähelepanu korruptsioonivastasele seadusele (KVS) ning selles sisalduvale toimingupiirangu regulatsioonile tervishoiu valdkonnas. Tõdeti, et puudub ühene arusaam sellest, kes on ametiisik ja millal täidab arst ametiisikuna avalikku ülesannet KVS-i mõttes. Samuti leiti, et arsti ja muu tervishoiutöötaja puhul võib toimingupiirangu rikkumine kõne alla tulla liiga kergekäeliselt.

Sellest ajendatuna tegid Eesti Arstide Liit ja Tallinna Arstide Liit 2019. a lõpus ka ühispöördumise Riigikogu komisjonidele.

KVS-is sätestatud toimingupiirangute eesmärk on ennetada võimalikke korruptsioonijuhtumeid erinevate piirangute abil ja ära hoida juhud, kus isik kuritarvitab talle antud avaliku võimu teostamise volitusi. Toimingupiirangut puudutavate sätete sõnastus on seadusandja tahtel üldine. Tõenäoliselt oli selle eesmärk vältida olukorda, kus seaduse liiga kitsa sõnastuse tõttu oleks avalike vahendite kasutamise üle mõju omavatel isikutel võimalik vastutusest kõrvale hiilida. Seesama asjaolu muudab toimingupiirangute olemuse ning kohaldamise juhud mõneti raskesti mõistetavaks.

Kuna KVS-i tähenduses mahub ametiisiku määratluse alla ka tervishoiutöötaja, on üksjagu segadust tekitanud küsimus, millistes olukordades peaksid tervishoiutöötajad end raviotsuste ja raviga seotud toimingute tegemisest taandama. Proovime aidata sellele küsimusele vastata ning anname ülevaate, mida plaanitakse probleemide lahendamiseks ette võtta.

Millal on arst ametiisik?

KVS-i kohaselt saab toimingupiirangut rikkuda üksnes ametiisik. Ametiisiku mõiste jätab seadus teadlikult avatuks, defineerides ametiisikut kui füüsilist isikut, kellel on avaliku ülesande täitmiseks ametiseisund, sõltumata sellest, mis vormis ja millisel alusel isik vastavat ülesannet täidab. Seega ei tähenda näiteks asjaolu, et arsti ja patsiendi vaheline suhe on üldjuhul eraõiguslik suhe, mida reguleerib võlaõigusseadus , et arst ei võiks teatud juhtudel täita ka avalikke ülesandeid.

Lihtsustatult öeldes saab arsti või tervishoiutöötajat ametiisikuks pidada olukordades, kus arst või tervishoiutöötaja teeb otsuseid või toiminguid, mille alusel otsustatakse kas otseselt või kaudselt avalike (rahaliste) vahendite kasutamise üle. Otsuse või toimingu sisuline suunamine on võrdsustatud otsuse või toimingu tegemisega. Seega kui arsti otsustusel on võime mõjutada avalike (rahaliste) vahendite kasutamist, tuleks arsti puhul jaatada ametiisiku seisundit sellise tegevuse juures.

Näiteks on välja toodud, et arst on ametiisik olukorras, kus ta kirjutab patsiendile saatelehe, suunates patsiendi uuringule, mille eest tasub Eesti Haigekassa. Sarnaselt on näiteks töövõimetuslehe väljastamine ametiisiku toiming, kuna selle alusel tekib töövõimetuslehe saajal õigus riiklikule toetusele ja toetuse väljamaksjal tekib vastav kohustus. Ka (soodus)ravimi väljakirjutamist, isiku terviseseisundi dokumenteerimist (nt tervisetõendi või surmateatise väljastamine) ning teatud juhtudel ka patsiendi ravijärjekorda registreerimist tuleb käsitleda otsuste ja toimingutena, mille puhul arst või tervishoiutöötaja tegutseb ametiisikuna, kuna sellistel juhtudel tekib isikul õigus saada avalike vahendite arvelt hüvesid.

Samas tuleb nimetatud näidetest eristada olukorda, kus patsiendi uuringu, eriarsti vastuvõtu või ravijärjekorda registreerumise eest tasub patsient ise. Sellisel juhul ei tee tervishoiutöötaja toimingut või otsust avalike vahendite kasutamise kohta, mistõttu ei tegutse ta ka ametiisikuna.

Millal kohaldub toimingupiirang ning millal mitte?

KVS-i kohaselt ei või ametiisik (s.o teatud juhtudel tervishoiutöötaja) teha toimingut või otsust, kui esineb vähemalt üks järgmistest asjaoludest:

1) otsus või toiming tehakse nt temaga seotud isiku suhtes;
2) kui ametiisik on teadlik tema enda või temaga seotud isiku majanduslikust või muust huvist, mis võib toimingut või otsust mõjutada;
3) kui ametiisik on teadlik korruptsiooniohust.

Seotud isiku mõiste on sarnaselt ametiisiku mõistega seaduses selgelt piiritlemata. Kuigi seotud isikutena on KVS § 7 lg-s 1 sisalduvas loetelus nimetatud ametiisiku lähisugulased (sh tema abikaasa lähisugulased) ning juriidilised isikud, milles ametiisikule või temaga seotud isikule kuulub vähemalt 1/10 osalusest või mille juhtimis- või kontrollorgani liige on ametiisik ise või temaga seotud isik, ei ole vastav loetelu ammendav. Korruptsioonivastane seadus võimaldab lugeda ametiisikuga seotud isikuks ka muu isiku, kellel on teatav majanduslik või muu mõju ametiisiku üle. Seega jätab seadus vastava mõiste lõppastmes suuresti kohtupraktika sisustada.

Samas tuleb tõdeda, et ainuüksi varasem tutvus või arsti muu lähedasem suhe patsiendiga (nt ülikoolikaaslane, tuttav, sõber, endine kolleeg), millel ei ole sisulises mõttes mingit korruptiivset mõju arsti otsuste tegemisele (mis justkui võiks anda otsuse adressaadile võrreldes üldsusega ebaõiglase eelise), ei muuda vastavat isikut arsti jaoks seotud isikuks. Samuti ei peaks sellisel juhul arst hoiduma otsuse või toimingu tegemisest põhjusel, et eksisteerib väidetav majanduslik või muu huvi, mis võib otsust mõjutada. Lisaks ei saaks väita, et tegemist oleks korruptsiooniohtliku olukorraga. Eesti väiksust arvestades raskendaks vastupidine tõlgendus tervishoiutöötajal oma kutsekohustuse täitmist olulisel määral.

Õnneks on seaduses sätestatud mitmed erandid, millal võib toimingupiirangu kohaldamata jätta. Vaatame mõnda erandit lähemalt.

Tervishoiutöötajatele asjakohased erandid on esiteks hädaseisund või muu edasilükkamatu toiming, millega kaasneb suurema kahju tekkimise oht. Näiteks ei kohaldata toimingupiirangut juhul, kui arsti poolt oma lähisugulasele retsepti väljakirjutamine on vajalik tema kiiresti halveneva terviseseisundi tõttu ning retsepti ei ole võimalik muul viisil piisavalt kiiresti saada. Hädaseisundi esinemise hindamisel tuleb välja selgitada, kas toimingupiirangu kohaldamata jätmisel kaitstav õigushüve on olulisem kui avalik huvi korruptsioonijuhtude ennetamiseks. Kuna arsti ja muu tervishoiutöötaja tegevus on enamjaolt alati seotud patsiendi elu ja tervisega, siis on hädaseisundis tegutsedes õigushüvede kaalumine märksa lihtsam ja selgem, sest tervishoiutöötajal on reeglina alati motivatsioon konkreetsel viisil tegutseda põhjendatav inimese elu ja tervise kaitsega.

Teiseks ei kohaldu toimingupiirang juhul, kui ametiisiku asendamine ei ole võimalik teise samaväärse kvalifikatsiooniga tervishoiutöötaja puudumise tõttu, näiteks juhul, kui piirkonnas töötab vaid üks valdkonna spetsialist või võimalik asendaja viibib parasjagu puhkusel. Vastava olukorra esinemisel tuleb aga toimingupiirangu kohaldamata jätmise kohta viivitamata ja alaliselt avaldada teade tervishoiuasutuse veebilehel.

Kolmandaks ei kohaldu toimingupiirang juhul, kui tegemist on rutiinse otsuse või toiminguga, mille tegemisel puudub korruptsioonioht. Siinkohal on aga oluline mõista, milliseid otsuseid või toiminguid võiks pidada rutiinseteks. Seaduse seletuskirja kohaselt peetakse rutiinseks reeglina sellist tegevust, mille puhul teistsuguse toimingu või otsuse tegemine oleks ebatõenäoline. Sarnaselt ametiisiku ja seotud isiku staatusega vajab ka otsuste või toimingute rutiinsus igakordset hindamist. Teatud juhtudel võiks leida, et nt retseptide väljastamine, isiku terviseseisundi dokumenteerimine, patsiendi uuringule ning eriarsti vastuvõtule saatmine või ravijärjekorda registreerimine on tervishoiutöötaja rutiinne tegevus. Nimetatud tegevused on paljude tervishoiutöötajate jaoks igapäevased toimingud, mille tegemise vajadus lähtub üheselt patsiendi tervislikust seisundist ning samasuguse otsuse teeks nagunii ka mistahes muu tervishoiutöötaja.

Viimaks võimaldab toimingupiirangut kohaldamata jätta nt olukord, kus kohaliku omavalitsusüksuse eripärast tulenevalt oleks selle kohaldamine ebamõistlik. See erand kohaldub eelkõige omavalitsusüksuste suhtes, mille rahvaarv on väike või mis muul põhjusel on isoleeritud. Näiteks olukorras, kus Eesti väikesaarel on vaid üks perearst, on tal vastavast erandist tulenevalt siiski võimalik ravida ka oma pereliikmeid, kes tema nimistusse kuuluvad. Ka selle erandi puhul kehtib kohustus avaldada toimingupiirangu kohaldamata jätmise kohta teave tervishoiuasutuse veebilehel.

Toimingupiirangu rikkumine on käsitletav väärteona trahviga kuni 800 eurot, hoolimata sellest, kas toimingupiirangu rikkumise tagajärjena on keegi kasu saanud või mitte. Juhul, kui toimingupiirangu rikkumine on olnud teadlik ning selle tulemusena saadud hüve on väärtusega vähemalt 40 000 eurot, on tegemist kuriteoga, mille eest võib isikut karistada ka kuni üheaastase vangistusega.

Sealjuures kehtib väärteomenetluses põhimõte, et vähetähtsa väärteo korral ei pea väärteomenetlust algatama ning võib piirduda väärteo tunnustega teo toimepannud isiku suulise hoiatamisega. Seega on menetlejal teatav paindlikkus hinnata, kas konkreetse juhtumi asjaolud õigustavad väärteomenetluse algatamist või mitte. Samasugust kaalutlusõigust kuriteotunnustele vastava toimingupiirangu rikkumise puhuks ei ole ette nähtud.

Korruptsioonivastane seadus selgemaks

Eespool mainitud konverentsil väljendasid Eesti Arstide Liidu ja Tallinna Arstide Liidu, aga ka erinevate haiglate esindajad ebakindlust, mida tekitab teadmatus, kuidas toimingupiirangu kohaldamise vajadust hinnata. Arvestades, et raviotsuseid tuleb sageli teha kitsas ajaraamis, võib igakordne kaalumine, kas konkreetsel juhul on tegemist seotud isikuga või kas kõnealune terviseprobleem on piisavalt tõsine, et õigustada toimingupiirangu kohaldamata jätmist, olla tervishoiutöötajale koormav. Ühtlasi tajutakse ohtu, et tervishoiutöötaja satub vastuollu arstieetika koodeksis sätestatud patsiendi huvidest lähtuvate kohustustega juhul, kui ta keeldub patsiendile vajaliku arstiabi osutamisest või viivitab sellega.

Eelviidatud konverentsil toimunud paneelarutelu käigus selgitasid nii justiitsministeeriumi kui ka riigiprokuratuuri esindajad, et seadus jätab selle rakendajatele tõlgendusruumi, eristamaks tõsisemaid korruptsioonijuhte tavapärase ravi osutamisest, ning arstid ei peaks kindlasti igapäevase ravi osutamise käigus pidevalt muretsema toimingupiirangu võimaliku rikkumise pärast. Justiitsministeeriumi esindaja kinnitas ka 18.02.2020 toimunud Riigikogu põhiseaduskomisjoni, õiguskomisjoni ja korruptsioonivastase erikomisjoni ühisel avalikul istungil, et justiitsministeeriumi seisukoht on alati olnud, et arst ei ole ravides ametiisik ja talle ei kohaldu ravides korruptsioonivastane seadus. Sellised väljaütlemised on tervitatavad ning tuleb vaid loota, et ka seadust kohaldavad menetlejad järgivad samu põhimõtteid.

Vastusena küsimusele, kas KVS-i toimingupiirangutega peavad arvestama ka perearstid, selgitas 2020. a alguses õiguskantsler järgmist. Nimelt peavad õiguskantsleri hinnangul KVS is sätestatud erandid toimingupiirangu kohaldamata jätmiseks võimaldama arstidel oma tööd mõistlikult korraldada ja tagama patsientidele tervishoiuteenuse kättesaadavuse. Seejuures võib kehtiv seadus õiguskantsleri hinnangul tekitada arstides põhjendatult segadust, arvestades et üldjuhul peavad seadusest tulenevad kohustused, mille rikkumise eest on ette nähtud karistus, olema väga selged. Õiguskantsler viitas vajadusele töötada välja KVS-i järgimiseks konkreetsed ja praktilised rakendussuunised. Samuti tegi õiguskantsler ettepaneku KVS i täiendamiseks selliselt, et toimingupiiranguid ei kohaldataks tervishoiuteenuse osutamisele tervishoiuteenuste korraldamise seaduse § 2 lg 1 mõttes ning tervishoiuteenuse osutamisega lahutamatult seotud otsustele ja toimingutele.

Õiguskantsleri hinnangul võiks toimingupiirangu jätta kohaldamata tervishoiutöötaja rutiinse tegevuse korral, sh ravi ja raviskeemi valikul, ravimiretseptide ja töövõimetuslehtede väljakirjutamisel, analüüsidele ja uuringutele suunamisel ja inimese ravijärjekorda panemisel. Samas peaksid õiguskantsleri hinnangul jääma toimingupiiranguga hõlmatuks endiselt teatud tõendite väljaandmine, tervisekirjelduse koostamine töövõime hindamiseks, riigihankekomisjonides või ravimikomiteedes otsuste tegemine jms.

Autorite hinnangul võib alternatiivselt õiguskantsleri poolt välja pakutud seadusemuudatusele täiendada KVS-i asjakohast sätet näiteks ka selliselt, et toimingupiiranguid ei kohaldataks tervishoiutöötaja suhtes, kui otsus või toiming tehti viisil, mida oleks konkreetses valdkonnas keskmine objektiivne kolmas otsustuspädevust omav isik samadel asjaoludel samamoodi teinud või kui toimingupiirangu kohaldamine oleks muul viisil avaliku huvi seisukohast ebamõistlik. Nn ametipõhine erand on kehtivas seaduses sätestatud ka pankrotihalduritele.

Võib spekuleerida, et mõlemad väljapakutud seadusemuudatused on juba kaetud praegu seaduses sätestatud toimingupiirangu kohaldamise eranditega: nt rutiinsete otsuste tegemise või omavalitsusüksuse väiksusest tingitud erand. Siiski tooks konkreetse tervishoiuteenuse osutajaid puudutava erandi loomine seadusesse hädavajalikku selgust ja kindlust, et tehes igapäevaseid raviprotseduure lähtuvalt patsiendi huvidest ei ähvarda tervishoiutöötajaid karistusõiguslik vastutus. Seadusemuudatus maandaks tervishoiutöötajate (tihti põhjendamatut) hirmu erinevate otsuste vastuvõtmise ees ning võiks aidata seeläbi kaasa tervishoiuteenuste kvaliteedi parandamisele. Seadus peab olema selge nii mõtte kui ka teksti osas.

Lõpetame ikka positiivsel toonil. Eelnevalt mainitud Riigikogu komisjonide 2020. a veebruarikuu istungil tõdeti üksmeelselt, et KVS-i täiendamine tervishoiutöötajaid puudutavas osas on mõistlik ja vajalik. Istungil järeldati, et eri asutustel on valmisolek kehtiva seaduse muutmiseks ning plaanitakse täiendavaid arutelusid kõige otstarbekama lahenduse leidmiseks arstide tõstatatud probleemidele. Samasugust valmisolekut kinnitati ka Riigikogu õiguskomisjoni 10.03.2020 istungil. Tänase seisuga eelnõu menetluses ei ole, ent loodetavasti see muutub peatselt. Võiks ju lähtuda vanasõnast, et rauda tuleb taguda, kuni see veel kuum on.

Artikkel ilmus augusti Lege Artises. Ajakirja saab tellida siit.