Toitmissoovitused kasvajalise haigusega patsiendile

Autor: Ly Carlman, taastusarst, Tartu Ülikooli Kliinikum, Ravida Kliinik

Ajast ja arust seisukohad on visad taanduma ning üks selline tõekspidamine on ka arvamus, et toiduga toidame kasvajat. Artiklis on käsitletud vähipuhuseid muutuseid organismi ainevahetuses ja tutvustatud võimalusi, kuidas toitumust parandada. Tegemist on üldiste põhimõtetega, mis tuginevad Euroopa Kliinilise Toitmise Seltsi (ESPEN) vähihaige kliinilise toitmise ravijuhendile (1). Onkoloogilise haige toitumise täpsemaks planeerimiseks peab lähtuma konkreetsest kasvajast, kasutatavast ravist ja haige individuaalsetest eripäradest.

Onkoloogilise patsiendi toitmisele pööratakse küll järjest rohkem tähelepanu, aga suurel osal vähihaigetest esineb siiski vähemalt mingis ravietapis alatoitumust. Alatoitumuse all peetakse silmas kas energia või mõne mikro- või makroelemendi defitsiiti, mis omakorda mõjutab organismi kuju, ehitust või üldist funktsioneerimist.

Alatoitumuse diagnoosimiseks on kasutusel järgmised kriteeriumid.

1. KMI (kehamassiiindeks) = kaal (kg)/ pikkus (m)² alla 18,5 või
2. vähemalt kaks täidetud tingimust järgnevast:
   1. kaalukadu viimase 6 kuu jooksul (ka täpsemalt määramata aja jooksul) >10%;
   2. 3 kuu jooksul >5%;
   3. KMI < 20 (70aastastel ja vanematel patsientidel KMI < 22);
   4. FFM (fat free mass ehk rasvavaba mass) alla 15 kg/m² naistel, alla 17 kg/m² meestel (2).

Hinnanguliselt 10–20% vähihaigete surmadest põhjustavad pigem alatoitumuse komplikatsioonid kui tuumorid iseenesest (3).

Vähikahheksia

Kahheksia ehk kurnatus või kõhetumine käib vähiga mõnikord kaasas, seetõttu on onkoloogiliste patsientide puhul kasutusel termin „vähikahheksia“. Vähikahheksia korral esineb progresseeruv kaalukaotus, mida on toitumise parandamisega võimalik siiski osaliselt korrigeerida. Vähikahheksiat iseloomustab lihasvalkude kadu, mis omakorda halvendab oluliselt elukvaliteeti, vähendab patsiendi funktsioonivõimet ja ravitaluvust. Eelkõige kasutataksegi komplikatsioonide ja halva ravitulemuse ennustajana just skeletilihasmassi vähenemist.

Vähihaige alatoitumuse põhjused

Onkoloogilise patsiendi alatoitumusel on palju põhjuseid. Kahjuks ei ole selle seisundi vältimiseks ja ravimiseks üheseid ja lihtsaid lahendusi. Kasvajad põhjustavad juba iseenesest sageli kesknärvisüsteemi tasandil primaarset anoreksiat ehk isutust. Vähipatsiendil aktiveerub sageli süsteemne põletikureaktsioon, mis mõjutab kõiki ainevahetusprotsesse. Põletikureaktsiooni seostatakse väsimuse, füüsilise aktiivsuse vähenemise, isutuse ja kaalukaotusega. Valguainevahetus muutub, lihasmass ja rasvkude vähenevad, suureneb ägeda faasi valkude produktsioon. Süsteemse põletikureaktsiooni tõttu häirub ka süsivesikute ainevahetus, kaasneda võib insuliiniresistentsus ja muutnud glüloositolerantsus. Rasvade ainevahetuses rasvade oksüdatsioon säilub või isegi suureneb, eriti kaalukaotuse korral.

Paljudel juhtudel esinevad ka suukaudse toitumise häired, mida võivad põhjustada näiteks haavandid suulimaskestal, suukuivus, mehaaniline takistus seedekulglas, imendumishäired, kõhukinnisus/-lahtisus, iiveldus, oksendamine, sensoorsete aistingute muutused, valu ja ravimite kõrvaltoimed. Et vältida nälgimist, tuleb normaalset suukaudset söömist välistavates olukordades alustada vähihaige kohest alternatiivset toitmist.

Vähihaige toitumise jälgimine ja toitumise tõhustamise eesmärgid

Arvestades onkoloogiliste haigustega kaasnevat suurt riski toitumisdefitsiidi tekkeks ja vähiga kaasnevaid muutuseid ainevahetuses, peaks kohe pärast vähi diagnoosimist alustama ka patsiendi regulaarset jälgimist võimaliku toitumisdefitsiidi selgitamiseks.

Regulaarse intervalliga dokumenteerimist vajab patsiendi kehakaal ja selle muutused, KMI (kehamassiindeks) ja päevas tarbitud toidu kogus. Toitumise korrigeerimist peaks alustama juba siis, kui patsient ei ole veel raskelt alatoitunud.

Ebapiisavaks suukaudseks toitumiseks võib pidada olukorda, kus patsient ei ole võimeline sööma kauem kui nädal või tema kaloraaž on alla 60% eesmärgist kauem kui 1–2 nädalat.

Peamine toitumise tõhustamise eesmärk on säilitada ja parandada tarbitava toidu kogust, vajadusel korrigeerida ainevahetuse muutustest tulenevaid kõrvalekaldeid, säilitades sellega lihasmassi ja füüsilist võimekust, vähendades ravikatkestuste esinemise tõenäosust.

Kuidas näeb välja toitumisalane konsultatsioon?

Esimesel kohtumisel süvenetakse põhjalikult patsiendi varasemasse haiguslukku ja hinnatakse tema füüsilist seisundit. Sealjuures on abiks vereanalüüside vastused, mille alusel saab hinnata erinevate mikrotoitainete varusid ja toitumuslikku olukorda.

Toitumuse seisukohalt olulised analüüsid, mis vajavad onkoloogilisel patsiendil jälgimist, on järgmised:

1. kliiniline veri;
2. elektrolüüdid;
3. glükoos;
4. albumiin;
5. prealbumiin;
6. valk;
7. kolesterool (koos fraktsioonidega);
8. B12;
9. folaat;
10. CRV.

Ülejäänud analüüsid määratakse vastavalt kasvaja lokalisatsioonile ja patsiendi seisundile individuaalselt.

Toitumise parandamise eesmärk on vähendada patsiendi kaalukaotust ja lihasmassi kadu. Toitmise alustamisel tuleb põhjalikult kaaluda ka eetilisi aspekte ja kasu-kahju suhet, eriti invasiivseid toitmisviise kasutades. Haiguse finaalstaadiumis tuleb patsiendile pakkuda adekvaatset hüdratsiooni ning toitaineid vastavalt patsiendi seisundile.

Esimeseks sammuks toitumuse parandamisel on patsiendi nõustamine ning suukaudse toidu tõhustamine. Võimalik on kasutada lisaks vedelaid või pulbrilisi suukaudseid täisväärtuslikke toitmisravipreparaate. Kui suukaudne toitmine ei ole siiski piisav, on vaja viia patsient kiiresti üle enteraalsele toitmisele. Võimalusel tuleks alati eelistada enteraalset toitmist, kuid kui enteraalne toimine ei ole võimalik, minna üle parenteraalsele. Enteraalse toitmise eeliseks on lisaks väiksemale tüsistusteriskile, toitainete füsioloogilisemale imendumisele ja seedetrakti funktisooni säilitamisele ka teenuse odavam hind.

Toitumise soovitused

Nagu kõigi teiste haiguste korral, peab ka enne onkoloogilisel patsiendil toitmisravi alustamist hindama patsiendi individuaalset ööpäevast kalorivajadust. Baasainevahetuse kiirus on onkoloogilistel patsientidel sageli suurenenud, kuid kuna füüsiline aktiivsus on enamasti vähenenud, siis laias laastus võib vähihaigel energiavajaduseks arvestada 25–30 kcal/kg/p. Seejuures on oluline jälgida, et valguhulk peaks toidus olema minimaalselt 1g/kg/p, optimaalne oleks 1,5 g/kg/p. Vedelikuvajadus on patsiendil u 30 ml/kg/p.

Arvestades vähihaige ainevahetuse eripärasid, millest oli eelnevalt juttu, võiks toiduga saadava energia hulk olla rasvade kasuks (eriti insuliiniresistentsuse korral). Ketogeense ehk väga väikese süsivesikute ja suure rasvasisaldusega dieedi efektiivsus vähivastases võitluses ei ole teadusuuringutega kinnitust leidnud.

Toitmist alustades on alatoitunud patsientidel kindlasti vaja jälgida elektrolüütide taset ja mõningatel juhtudel peaks toitmist alustama haiglatingimustel, et vähendada võimalike komplikatsioonide esinemissagedust. Raske alatoitumusega patsientidel võib kiire ja massiivse toitmise alustamisel avalduda eluohtlik taastoitmise sündroom (ingl refeeding syndrome). Vähihaiged on sündroomi kujunemise oluline riskigrupp. Massiivse toitmise alustamisel avaldub sündroom organismi glükoosi homöostaasi, vedelikubilansi ja rakkude ainevahetuse häirumises. Tegemist on tõsiste tagajärgedega komplikatsiooniga, väljenduda võivad rütmihäired, esineda teadvusekadu, krambid, hingamishäired, massiivsed tursed. Ainuke võimalus sündroomi teket ennetada on alustada toitmisravi aeglaselt, suurendada kaloraaži rahulikult ning patsiendi seisundit ja elektrolüütide (eriti fosfaadi) taset pidevalt jälgida.

Enne toitmise alustamist on vajalik alati korrigeerida võimalikud elektrolüütide tasakaaluhäired ja riskipatsientidele manustada esimestel toitmise päevadel 200–300 mg tiamiini. Patsientidel, kelle toitumine on viimasel viiel päeval olnud minimaalne, tuleks alustada toitmist mitte rohkem kui 50% ööpäevasest kalkuleeritud kalorivajadusest esimesel paaril päeval. Raskelt alatoitunud patsiendi puhul alustada toitmist 5–10 kcal/kg/p ja suurendada kaloraaž eesmärkväärtuseni rahulikus tempos 4–7 päeva jooksul.

Vähk ja vitamiinid

ESPENi onkoloogilise toitmise juhendis on üldine soovitus, et vitamiine võiks kasutada vastavalt soovituslikule päevanormile ja ainult selge defitsiidi korral suurendada vastavalt annuseid.

Toidulisandite (mitte ainult vitamiinide) kasutamist ja nende mõjusid onkoloogilisel haigel on üsna palju uuritud, samas on tulemused mõnikord vastuolulised. Selge on praeguseks see, et vähihaiged kasutavad toidulisandeid üsna sageli (5, 6), kuid samas raviarstile sellest alati ei räägi. 2007. a avaldatud ülevaateartiklis leiti, et kuni 68% raviarstidest ei olnud patsiendi toidulisandite tarvitamisest teadlikud (5).

Toidulisandite kasutamine ei ole soovitatav, vitamiinide ja mineraalide päevanormi võiks võimalusel kätte saada tavatoidust (8). Sonditoidul olevate patsentide puhul peab meeles pidama, et 1500 kcal standardsonditoitu katab üldjuhul ööpäevase mikrotoitainete vajaduse.

Farmakoloogilised võimalused toitmisravis

Vajadusel võib onkoloogilise patsiendil kasutada ka medikamentoosseid isuparandajaid. Sel eesmärgil võib kaaluda kaugelearenenud haigusega patsiendil lühiaegset (1–3 nädalat) kortikosteroidide kasutamist, arvestama peab võimalike kõrvaltoimetega. Pikemaaegsel kasutamisel isuparandav efekt üldiselt kaob. Kui soovitud efekt ei ole ilmnenud ravi alustamisel esimese nädala jooksul, peaks mõtlema ravi katkestamisele. Kaaluda võib ka progesteriine, kuid ka sel puhul peab arvestama oluliste kõrvaltoimete võimalusega.

Kaugelearenenud kasvajaga alatoitumusega patsiendi kemoteraapia ajal on soovitatav isu parandamiseks ja kehakaalu tõstmiseks kasutada N-3 rasvhappeid (oomega-3-rasvhappeid) või kalaõli. Seejuures tuleb meeles pidada, et ibrutiniibi tarvitamine on sel puhul vastunäidustus. Varajase täiskõhutunde leevendamiseks, kõhukinnisuse ja iivelduse korral võib kasutada prokineetilisi aineid, arvestama peab kõrvaltoimetega. Uuringud käivad ka paljude teiste ravimite tõhususe hindamiseks toitmisravi osana, kuid praegu selgeid soovitusi anda ei saa, kuna ei ole piisavalt võrreldavaid tulemusi järelduste tegemiseks.

Füüsiline aktiivsus

Paraku käib raske vähihaigusega sageli kaasas üldine füüsilise aktiivsuse vähenemine ja see omakorda suurendab lihaskadu. Tegmist on nõiaringiga, millest välja murdmine on meeskonnatöö, kuhu peaks olema kaasatud lisaks patsiendile ja tema lähedastele ka erinevate erialade arstid, füsioterapeut, psühholoog ja toitumisnõustaja. Toitmisravi planeerimisel peaks onkoloogiliste patsientide puhul panema rõhku lihasmassi säilitamisele ja suurendamisele, kombineerides aeroobseid treeninguid ja jõutreeningut. Treeningud on patsiendi jaoks ohutud, parandavad elukvaliteeti ja vähendavad väsimust (4). Kõiki patsiente peaks nõustama füüsilise koormuse vajalikkusest ja võimalusel suunama füsioterapeudi vastuvõtule. Koos toitmise korrigeerimise alustamisega peaks alustama kohe ka füsioteraapiaga. Füsioterapeut koostab patsiendile individuaalse harjutuskava, mis arvestab patsiendi seniste harjumustega ja aitab lihaste anabolismi parandada ja seeläbi toitaineid paremini omastada.

Kokkuvõtteks

Kuigi artiklis on kasutatud läbivalt termineid „onkoloogiline patsient“ või „vähipatsient“, ei saa toitumise ja ravi planeerimisel kõiki patsiente siiski üheselt käsitleda. Üldised soovitused on aluseks, et ehitada neile toetudes üles iga patsiendi jaoks individuaalne kava. Paljudes haiglates on õnneks juba ka olemas täpsemat toitumisalast väljaõpet saanud töötajad, kelle poole võib küsimuste ja toitmisprobleemidega julgelt pöörduda.

Artikkel ilmus mai Lege Artises. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus:

1. Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients, Clinical Nutrition 2016, 36;11–48 http://dx.doi.org/ 10.1016/j.clnu.2016.07.015

2. Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R et.al. Diagnostic criteria for malnutrition – An ESPEN Consensus Statement, Clinical Nutrition 2015, 34;335–340.

3. Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P et al. ESPEN practical guideline: Clinical Vutrition in cancer, Clinical Nutrition 2021, 40;2898–2913.

4. Rock CL, Doyle C, Demark W et al. Nutrition and physical activity guidelines for cancer survivors, CA Cancer J Clin. 2013, 63(3);215.

5. Velicer M. C, Ulrich M. C. Vitamin and Mineral Supplement Use Among US Adults After Cancer Diagnosis: A Systematic Review.

6. Cassileth R. B, Vickers J. A. High prevalence of complementary and alternative medicine use among cancer patients: Implications for research and clinical care, J Clin Oncol 2005, 23;2590–2592.

7. Ambrosone B. C, Zirpoli R. G, Hudson D. A et al. Dietary Supplement Use During Chemotherapy and Survival Outcomes of Patients With Breast Cancer Enrolled in a Cooperative Group Clinical Trial (SWOG S0221), J Clin Oncol 2020, 38(8):804–814.