Terapeutiline ultraheli: miks ja millal kasutada?

Autor: Varje-Riin Tuulik, Lääne-Tallinna Keskhaigla taastusravikeskuse ülemarst-juhataja, Eesti Taastusarstide Seltsi juhatuse esimees. Artikkel ilmus aprilli Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Perearsti ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

Terapeutilise ultraheli (UH) intensiivsus ja kasutusvaldkonnad võivad olla väga erinevad. See ülevaade on väikese intensiivsusega terapeutilise UH (ingl k low intensity therapeutic ultrasound, LITUS) toimetest luu-lihaskonna erinevatele haigusseisunditele, kuid artiklis ei käsitleta UH toimeid haavadele ja luumurdudele ning erinevate ravimite manustamist fonoforeesina.

UH ravikuuri pikkus on üldjuhul 8–10 korda. Ravi soovitatakse teha võimalikult järjest sagedusega 3–4 korda nädalas ning ravitoime võib jätkuda ka pärast protseduuride lõppu. Perearstid saavad patsiendi suunata UH protseduuridele, vormistades saatekirja taastusraviõe vastuvõtule.

Väikese sagedusega ultraheli mõju kudedele

Ravitoime bioloogilistes kudedes saavutatakse siis, kui UH-aparaadis tekitatud helilaine levib kudedesse. UH levib lainetena vedelikes ja tahketes ainetes, kuid mitte õhus – seetõttu kasutatakse UH-aparaadi pea ja ravitava piirkonna naha vahel geeli. UH neeldumisel kudedes tekib aineosakeste võnkumine ning UH toimel tekivad kudedes hõrendus- ja tihendustsoonid (1). Mõnikord kirjeldatakse terapeutilist UH mikromassaažina. Suuremates doosides ja pideval režiimil on UH-l ka soojendav toime. Lisaks termilisele toimele esineb UH toimel ka kavitatsioon, mis on UH vibratsiooni toimel väikese diameetriga mullide teke kudedes. Lisaks mõjutab UH rakumembraane ja stimuleerib kudedes paranemisprotsesse.

UH-laine neeldub enim tihedates kudedes (lihased, kõõlused, luu- ja närvikude) ja ka ravitoime on seal kõige väljendunum.

UH toimete selgitamisel keskendub Ameerika koolkond peamiselt sooja, s.o termilise toime efektidele, Euroopa koolkond pöörab aga rohkem tähelepanu väikese intensiivsusega impulssrežiimil UH atermilisele toimele, selle mehhaanilistele ja bioloogilistele efektidele.

Ultraheliravi üldised näidustused

UH, nagu ka teiste füüsikaliste ravide kasutamise korral, on õigem küsida mitte seda, milliste diagnooside, vaid milliste seisundite korral toetab ja stimuleerib selle füüsikalise faktori kasutamine keha loomulikke paranemisprotsesse. Sama diagnoosi või haiguse korral võib patsiendi koe seisund olla väga erinevas kahjustuse faasis (äge, alaäge või krooniline). Näiteks artroosi kui väikese intensiivsusega põletikulise haiguse korral võib esineda ägenemisi ja sel juhul tuleks vältida termilist toimet, samas kui alaägeda või kroonilise faasi korral oleks see taastumist toetav. Kindlasti tasub arvestada patsiendi individuaalset reaktsiooni ravidele, millele viitab anamneesis eelnev kogemus selle füüsikalise raviga. Kui varem on patsient saanud sama raviga leevenduse mõnele luu-lihaskonna kroonilisele probleemile, võib seda järgmisel korral ka julgemalt soovitada.

Üldjuhul on nüüdisaegsetes aparaatides juba olemas standardsed programmid erinevate seisundite raviks ja väljaõppinud õde saab valida sellise, mis vastab patsiendi diagnoosile ja seisundile. Saatekirjal on oluline märkida lisaks diagnoosile ka see, kas protsess on äge või krooniline.

Pindmise toimega UH-ravi (3 MHz) saab kasutada nahaarmide, pindmiste kõõluste ja väikeste liigeste ravis, sügavama toimega (1 MHz) aga suuremate liigeste- ja lihasepõletike korral ning sügavamal kudedes asuvate närvide juhteomaduste mõjutamisel.

Pideval režiimil UH produtseerib kudedes rohkem soojust kui sama intensiivsusega impulss-UH. Pideval režiimil UH-ravi soovitatakse kasutada tugi-liikumiselundkonna probleemide korral, nagu lihasspasmid või liigeste jäikus, neil juhtudel võib impulssrežiimiga UH toime jääda nõrgaks. Soovitatav on kasutada minimaalset ravitoimet andvat intensiivsust. Intensiivsuse valik sõltub ka haigusprotsessi faasist: akuutse probleemi või värske posttraumaatilise kahjustuse korral on intensiivsus väiksem, krooniliste seisundite korral suurem.

Ultraheliravi tõenduspõhisus.

Arvestades, et UH neeldub hästi just kollageenirikastes kudedes, sobib UH-ravi kõõlusepõletike raviskeemi. Väikese intensiivsusega UH kiirendab kõõluste, skeletilihaste ja sidemete vigastuste järel kudede paranemist. Kuni 14 päeva pärast vigastust ravitud kõõlused taastuvad suurema tõmbetugevuse ja venitatavusega. Kuna 7% kõigist esmatasandi arstivisiitidest ja enam kui 30% spordiga seotud vigastustest on seotud tendinopaatiaga, on oluline teada, et UH on kõige tõhusam just kõõluse paranemise varasemates staadiumides, proliferatsiooni faasis (2). Väikese intensiivsusega UH näidutus võib olla näiteks kaltsifitseeruv tendiniit (3), lateraalne epikondüliit ehk tennisisti küünarnukk (4) või plantaarfastsiit (5).

Eksperimentaalse trauma uuringutes loomkatsete tulemuste põhjal tasub võimalusel vältida kõõluse paranemisele soodsa toimega väikese intensiivsusega impulss-UH kasutamist samal ajal koos mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega, sest selle uuringu tulemustel vähendasid need UH kasulikku toimet kõõluse elastsuse ja tugevuse taastumisele (6).

Sageli määratakse UH-ravi ka karpaalkanali sündroomi korral. Cochrane’i uuringu põhjal võib kerge ja keskmise raskusega karpaalkanali sündroomi ravis eeldada sel juhul kerget toetavat efekti (7).

Kui otsida, siis leiab üksikuid randomiseeritud ja kontrollgrupiga uuringuid, kus on saadud positiivne toime ka objektiivsel mõõtmisel ENMG alusel. Näiteks Bagcaci et al 2023 uuringus on kasutatud UH teostamisel veekeskkonda, vältides seega liigset soojust närvikoele, ja väga hästi valitud uuringurühma (kehamassiindeks alla 30, kaasuvad haigused puudusid, vanus 24–64 aastat). Valu vähenemine oli nii kaks nädalat pärast ravi kui ka 12. nädalal pärast ravi impulss-UH-rühmas parem võrreldes kontrollrühmadega (p < 0,001), samuti esines UH-rühmas ENMG parameetrite alusel positiivne dünaamika (p < 0,001). (8)

Kui kasutada UH-ravi põlve osteoartroosi (OA) korral, siis möönab Cochrane’i uuring võimalikku kerget positiivset efekti (9). Lisaks valu leevendavale toimele uuritakse ka UH toimeid, mis toetavad kõhre ainevahetust. Selleks, et välistada füüsikaliste ravi uuringute peamine probleem, mis on väga heterogeensed uuringurühmad, vaatame eksperimentaalsete in vitro uuringute suunas, kus on leitud, et väikese intensiivsusega impulssrežiimil UH kaitseb kõhre degeneratsiooni eest eksperimentaalse osteoartriidi korral (10). Sama tulemus on ka saadud ka loomkatsetes (11), kus väikese intensiivsusega pulseeriv UH inhibeeris oluliselt kondrotsüütide põletikku ning võib posttraumaatilise OA korral märkimisväärselt pärssida kõhre degeneratsiooni.

Alaseljavalu korral on UH-ravil Cochrane’i andmetel väike tõenduspõhisus ja vähene efekt (12).

Vastunäidustused

Kui näidustuste korral võib olla loominguline ja otsustada arstikunstile toetudes, kas UH-lainete kasutamine haiguskolde mõjutamiseks võib antud haigusfaasis kudede taastumist stimuleerida, siis vastunäidustused on üsna konkreetsed, sh ägedad siseorganite seisundid, millega kaasnevad näiteks palavik, kopsupõletik, stenokardia jt. Terapeutilist UH ei tehta raseduse (eriti esimesed kolm kuud) ajal ning menstruatsiooni ajal ei ole seda soovitatav teha vaagna- ja nimmepiirkonda. UH-ravi ei sobi ka lastel luukasvu tsoonidele, näiteks epifüüsi piirkonda, ning kindlasti mitte ka tuumori ja hemorraagia projektsioonile. Perifeerse isheemia korral ei suuda koed suurenevale metabolismile reageerida ning see viib isheemia ja nekroosini. Ohtlik on UH ka hüpo- ja analgeesiatsoonidele.

Keelatud on teha UH-ravi plastimplantaatide projektsioonile, sest see absorbeerib UH. Vältida tuleb terapeutilist UH ka infitseerunud haavadele, kuna on infektsiooni leviku võimalus. Absoluutne vastunäidustus on elektroonilised implantaadid, sh neurostimulatsiooni süsteemid, ja seda olenemata asukohast. Ka radioteraapia järel tuleb kuue kuu jooksul UH ravi vältida. Trombootilisele alale UH ravi teostades esineb embolismi oht. UH ravi ei tehta laminektoomia järel ka silmamunale, suguelunditele ja seljaajule. Vastunäidustusena tuuakse välja ka UH mõju kesknärvisüsteemi kudedele (1), samas kui teadlaste huviorbiidis on väikese intensiivsusega UH kui üks võimalik neuromodulatsiooni tehnika erinevate neuroloogiliste häirete ravis (13).

Kokkuvõtteks

Kokkuvõttes on füüsikaline ravi monoteraapiana üldjuhul kerge toetava efektiga, stimuleerides koetasandil taastumisprotsesse. Õigel ajal ja õige intensiivsusega doseeritud UH stimuleerib kudedes taastumisprotsesse.

Kompleksne lähenemine taastusravis on nagu hea leeme keetmine ja UH-ravi lisamine on kui näpuotsatäis pipart, et põhikomponendid (terapeutilised harjutused, ergonoomika, ortoosid jt sekkumised) hästi kokku kõlaksid.

Kasutatud kirjandus

1. Cameron MH. Physical Agents in rehabilitation. From Research to Practice. 4th edition. p.185. Saunders, 2012.

2. Best TM, Wilk KE, Moorman CT, et al. Low Intensity Ultrasound for Promoting Soft Tissue Healing: A Systematic Review of the Literature and Medical Technology. Intern Med Rev (Wash D C) 2016 Dec; 2 (11): 271. doi: 10.18103/imr.v2i11.271. PMID: 30198009; PMCID: PMC6128661.

3. Čota S, Delimar V, Žagar I, et al. Efficacy of therapeutic ultrasound in the treatment of chronic calcific shoulder tendinitis: a randomized trial. Eur J Phys Rehabil Med 2023 Feb; 59 (1): 75–84. doi: 10.23736/S1973-9087.22.07715-2. Epub 2023 Feb 1. PMID: 36723056; PMCID: PMC10035437.

4. Luo D, Liu B, Gao L, et al. The effect of ultrasound therapy on lateral epicondylitis: A meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2022 Feb 25; 101 (8): e28822. doi: 10.1097/MD.0000000000028822. PMID: 35212276; PMCID: PMC8878842.

5. Li X, Zhang L, Gu S, et al. Comparative effectiveness of extracorporeal shock wave, ultrasound, low-level laser therapy, noninvasive interactive neurostimulation, and pulsed radiofrequency treatment for treating plantar fasciitis: A systematic review and network meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2018 Oct; 97 (43): e12819. doi: 10.1097/MD.0000000000012819. PMID: 30412072; PMCID: PMC6221608.

6. Warden SJ, Avin KG, Beck EM, et al. Low-intensity pulsed ultrasound accelerates and a nonsteroidal anti-inflammatory drug delays knee ligament healing. Am J Sports Med 2006 Jul; 34 (7): 1094–1102. doi: 10.1177/0363546505286139. Epub 2006 Feb 13. PMID: 16476921.

7. Page MJ, O'Connor D, Pitt V, et al. Therapeutic ultrasound for carpal tunnel syndrome. Cochrane 2013. https://www.cochrane.org/CD009601/NEUROMUSC_therapeutic-ultrasound-for-carpal-tunnel-syndrome

8. Bagcaci S, Yilmaz R, Sahin N. Efficiency of therapeutic underwater ultrasound therapy in mild-to-moderate carpal tunnel syndrome: A randomized sham-controlled study. Turk J Phys Med Rehabil 2023 Jul 7; 69 (3): 366–376. doi: 10.5606/tftrd.2023.12467. PMID: 37674798; PMCID: PMC10478536.

9. Rutjes AWS, Nüesch E, Sterchi R, et al. Therapeutic ultrasound for osteoarthritis. Cochrane 2010. https://www.cochrane.org/CD003132/MUSKEL_therapeutic-ultrasound-for-osteoarthritis

10. Guan M, Zhu Y, Liao B, et al. Low-intensity pulsed ultrasound inhibits VEGFA expression in chondrocytes and protects against cartilage degeneration in experimental osteoarthritis. FEBS Open Bio 2020 Mar; 10 (3): 434–443. doi: 10.1002/2211-5463.12801. Epub 2020 Feb 5. PMID: 31975545; PMCID: PMC7050266.

11. Pan C, Lu F, Hao X, et al. Low-intensity pulsed ultrasound delays the progression of osteoarthritis by regulating the YAP-RIPK1-NF-κB axis and influencing autophagy. J Transl Med 2024 Mar 16; 22 (1): 286. doi: 10.1186/s12967-024-05086-x. PMID: 38493143; PMCID: PMC10943805.

12. Ebadi S, Henschke N, Forogh B, et al. Therapeutic ultrasound for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2020 Jul 5; 7 (7): CD009169. doi: 10.1002/14651858.CD009169.pub3. PMID: 32623724; PMCID: PMC7390505.

13. Hu YY, Yang G, Liang XS, et al. Transcranial low-intensity ultrasound stimulation for treating central nervous system disorders: A promising therapeutic application. Front Neurol 2023 Mar 8; 14: 1117188. doi: 10.3389/fneur.2023.1117188. PMID: 36970512; PMCID: PMC10030814.