Tähelepanekuid 2021. aasta Euroopa Kopsuarstide Seltsi kongressilt

Autor: Birgit Vatter, pulmonoloog, Tartu Ülikooli Kliinikum

Septembri alguses toimus järjekordne Euroopa Kopsuarstide Seltsi (European Respiratory Society,ERS) kongress. Nagu ka eelmisel aastal, oli üritus COVID-19 pandeemia tõttu virtuaalne. Ehkki vahetut kokkupuudet lektoritega ei olnud, oli virtuaalne platvorm muudetud niivõrd mugavaks, et kokkuvõttes kohapealse kogemusega võrreldes olulist erinevust ei olnudki. Järgnevalt tutvustatakse mõningaid teemasid, mis tundusid ühel või teisel põhjusel tähelepanuväärsed.

Värsked arengusuunad kroonilise köha ravis

Köha on kaitserefleks, mis aitab hoida ära aspiratsiooni alumistesse hingamisteedesse. Köha tekkes on oluline roll eelkõige kõripiirkonnas ja juhtehingamisteedes, aga ka kopsuparenhüümis, neelus, söögitorus ja kõrvades paiknevatel perifeersetel aferentidel. Aferentide kaudu vastu võetud stiimul liigub mööda kümnenda kraniaalnärvi (n. vagus) harusid ajutüvesse ning kui stiimul on piisavalt tugev, aktiveerub köharefleks. Refleksi intensiivsust mõjutab ajukoor, kusjuures naistel on vastav somatosensoorse korteksi piirkond suurem (1, 2).

Kroonilist köha defineeritakse täiskasvanutel kui köha kestusega kauem kui kaheksa nädalat. Kroonilise köha korral on refleks sageli ülitundlik, mistõttu köha tekib ka tagasihoidliku stiimuli mõjul. Ülitundlikkuse mehhanismid ei ole täpselt teada. On võimalik, et rolli mängivad T2-tüüpi põletik hingamisteedes, reflukshaigus (sealhulgas mittehappeline refluks), söögitoru düsmotiilsus ning kesknärvisüsteemifaktorid. (1, 3)

2019. aastal avaldati ERS-i juhtnöörid kroonilise köha käsitluseks. Kirjeldati erinevaid kroonilise köha fenotüüpe – astmaatiline köha / eosinofiilne bronhiit, refluks-köha, ülemiste hingamisteede köha sündroom (vanema nimetusega ninaneelunohu) ja iatrogeenne köha (eelkõige AKE inhibiitorite kõrvaltoimena). Köha võib olla ka kopsuvähi, kroonilise bronhiidi ja interstitsiaalsete kopsuhaiguste sümptom ning kaasneda suitsetamisega. Kui köha jääb püsima pärast põhjalikke uuringuid, võimalike põhjuste kõrvaldamist ja kaasuvate haiguste ravi optimeerimist, räägitakse idiopaatilisest või refraktaarsest kroonilisest köhast. (1, 2)

Kroonilisest köhast oli juttu ka tänavusel kongressil. Eelkõige keskenduti refraktaarse köha potentsiaalsetele ravivõimalustele. Kuna köha on oma olemuselt neuroloogiline refleks, on lootused eelkõige toimeainetel, mis suudavad mõjutada refleksikaare komponente (näiteks vähendada perifeersete aferentide tundlikkust, aeglustada impulsi juhtekiirust närvikiududes), muutes seeläbi refleksi intensiivsust. (2)

Neuromodulaatorite (pregabaliin, gabapentiin, morfiin) köha pärssiv toime on tõestatud juba varem. Eestis ei ole see küll veel väga levinud praktika, kuid ka 2019. aasta ERS-i juhtnöörides on soovitatud kroonilise refraktaarse köha raviks proovida väikses doosis morfiini (5–10 mg kahel korral päevas). Probleem on loomulikult kõrvaltoimed, nagu kõhukinnisus ja uimasus. Samuti on oht opioidisõltuvuse tekkeks. (1, 2)

Viimastel aastatel on töötatud välja ja uuritud uusi toimeaineid, millest kõige lootustandvamad on P2X3-retseptori antagonistid. P2X3-retseptorid paiknevad sensoorsetel neuronitel ning mängivad olulist rolli maitse- ja valutundlikkuse, vistseraalsete reflekside ja sensoorse ülitundlikkuse tekkes (4). P2X3 antagonistide köha pärssiv toime tuleneb vagaalsete aferentide blokaadist (2). Üks esimesi uuritud P2X3 antagoniste on gefapiksant. Väljaandes The Lancet 2015. aastal avaldatud uuringutulemuste kohaselt vähendas gefapiksant platseeboga võrreldes köha 75% (p = 0,0003) (5). Efektiivsust kinnitasid ka 2020. aastal samas väljaandes avaldatud uuringutulemused, kus gefapiksant vähendas köha platseeboga võrreldes 22% (p = 0,097), 22,2% (p = 0,093) ja 37% (p = 0,0027) olenevalt kasutatud annusest (6). Mõlemas uuringus esines kõrvaltoimena maitsetundlikkuse kadu (5, 6). Nüüd on olemas ka 2. põlvkonna P2X3 antagonistid (näiteks sivopiksant, eliapiksant), mis peaksid olema selektiivsemad ning põhjustama vähem kõrvaltoimeid, kuid nende efektiivsust alles uuritakse (2).

Läheb veel aega, enne kui näeme mõnda neist toimeainetest kliinilises praktikas. Samas on areng kroonilise refraktaarse köha ravi valdkonnas viimastel aastatel hoogustunud, nii et see aeg võib olla lähemal, kui arvata oskame.

Uuemat astma teemal

Astma on hingamisteede krooniline põletikuline haigus, mille iseloomulikud sümptomid on varieeruva intensiivsusega õhupuudus, vilistav hingamine, hootine köha ja pingsustunne rinnus. See on kõige sagedasem krooniline mittenakkuslik haigus, mis mõjutab 2019. aasta andmetel rohkem kui 260 miljonit inimest maailmas. (7)

Uusimad soovitused nii täiskasvanute kui laste astma käsitluses tuuakse igal aastal välja GINA (Global Initiative for Asthma) raportis. Astma ravi on astmeline ning vastavalt sellele, kui hästi sümptomaatika on kontrollitud, on võimalik ravi intensiivistada või vähendada, liikudes aste üles või alla. 2019. aasta raport tõi kaasa ühe suurima põhimõttelise muudatuse astma ravis viimastel aastakümnetel – lühitoimelised β2-agonistid (ingl short-acting β2 agonist, SABA) monoteraapiana ei ole enam näidustatud üheski raviastmes, kuna on leitud, et see suurendab nii astma raskete ägenemiste tõenäosust kui astmast põhjustatud surma riski, samas kui inhaleeritava kortikosteroidi (IKS) lisamine raviskeemi vähendab neid riske oluliselt. (7, 8)

ERS-il puudutati uuemaid arengusuundi astma ravis, toetudes suuresti GINA 2021. aasta raportile. Veel kord toonitati asjaolu, et SABA monoteraapiale astma ravis enam kohta ei ole, kuna riskid kaaluvad selgelt üles võimaliku kasu. Lisaks on tavalisest astmelisest raviskeemist liigutud veel samm edasi – eristatakse kahte erinevat „rada“ vastavalt sellele, milline hooravim valitakse. Igal juhul peab raviskeemis olema IKS – ka siis, kui ravi on vajaduspõhine. Eelistatud on hooravi väikses doosis IKSi-formoterooliga, kuna ühes inhalaatoris manustatava kombinatsioonravimiga on alati tagatud IKS-i manustamine koos β2-agonistiga (esimene rada). Alternatiiv on kasutada hooravimina SABA-t, kuid sellisel juhul peab SABA kasutamisel alati paralleelselt võtma väikses doosis IKS-i (teine rada). Selle taktika valikul peame aga olema veendunud patsiendi heas haiguskriitikas ja ravisoostumuses, kuna risk SABA monoteraapia välja kujunemiseks on suur. Samuti peab patsient enamasti kaasas kandma kahte inhalaatorit ühe asemel, mis võib olla tülikas (7, 9). Esimene ja teine rada ning muud baasravi võimalused on illustratiivselt toodud välja tabelites 1, 2 ja 3.

Tabel 1. Astma ravi astmeline käsitlus, 1. rada

Tabel 2. Astma ravi astmeline käsitlus, 2. rada

Tabel 3. Muud baasravi võimalused (hoolimata rajast)

Loomulikult kasutatakse astma ravis jätkuvalt ka leukotrieeni antagoniste (LTRA) ja pikatoimelisi antimuskariinseid aineid (LAMA). LAMA-preparaadid on olnud kasutusel eelkõige kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK) ravis, kuid viimaste aastate uuringute tulemused on korduvalt tõendanud efektiivsust ka astmapatsientidel, olenemata astma fenotüübist ning sellest, kas patsiendil esineb püsiobstruktsioon või mitte. Seni oli astma ravis selge tõendus ja näidustus vaid tiotroopiumil. Nüüd on viidud läbi uuringuid ka kolmikravipreparaatidega ning on leitud tiotroopiumiga sarnane efekt (7, 9). Eesti turul on sellistest kolmikravipreparaatidest praegu olemas beklometasoon-formoterool-glükopürroonium ja flutikasoon-vilanterool-umeklidiinium, kuid haigekassa soodustust astmapatsientidele neil kahjuks veel ei ole.

Kopsuhaiguse käsitlus COVIDi-ajastul

2019. aastal alguse saanud COVID-19 infektsiooni levik on viinud pandeemiani, mille keskmes oleme siiani. Arstid ja tervishoiuasutused üle kogu maailma on pidanud oma igapäevatööd paljuski ümber korraldama. Selle tõttu oli ka ERS-il valik sessioone pühendatud kogemuste jagamisele mitte ainult seoses COVID-19 infektsiooniga, vaid ka krooniliste haiguste, sealhulgas astma ja KOK-i raviga uues, muutunud maailmas.

Varasemaga võrreldes on suurem rõhk telefonikonsultatsioonidel ja kaugvastuvõttudel ning nii meditsiinipersonal kui patsiendid on pidanud nendega harjuma. Sellega seoses jagasid kongressil oma muljeid IPCRG (International Primary Care Respiratory Group) liikmed. IPCRG on rahvusvaheline organisatsioon, mis edendab respiratoorset tervist just esmatasandil primaarse ennetustegevuse ning nakkuslike ja mittenakkuslike kopsuhaiguste diagnostika ja ravi kaudu. (10, 11)

Toonitati, et kaugvastuvõtu edukaks läbiviimiseks on vajalik konsultatsiooni konkreetne struktuur, sealhulgas ettevalmistus, ning tutvustati infolehti, mida saab kasutada abivahendina kaugvastuvõttude läbiviimisel. Muuhulgas on infolehtedel toodud välja kontroll-loendid (check-list) nii tervishoiutöötajatele kui patsientidele, mida vastuvõtuks ettevalmistusel järgida (vt tabel 4). (12)

Tabel 4. Kontroll-loend kaugvastuvõtuks (12)

Tabelis 4 väljatoodud kontroll-loendist või vähemalt mingisugusest struktureeritud kavast kinnipidamine peaks kaugvastuvõtu läbiviimist oluliselt hõlbustama.

Lisaks on kaugvastuvõtu korral küsimus eluliste näitajate fikseerimises ja objektiivse staatuse hindamises. Vajalike vahendite olemasolul saab distantsilt andmeid nii vererõhu, hapniku saturatsiooni, südame löögisageduse, kehatemperatuuri, pikkuse kui kehakaalu kohta, ehkki saadud andmete usaldusväärsuse hindamine peab loomulikult toimuma individuaalselt. Visuaalselt on võimalik kontrollida ravimite inhalatsioonitehnikat ning hinnata füüsilist võimekust, paludes patsiendil ühe minuti jooksul toolilt püsti tõusta nii palju kordi, kui ta jõuab (nn 1 minute sit to stand test). Patsiendil saab paluda täita ka küsimustikke, mis abistavad sümptomaatika hindamisel – näiteks ACT (Asthma Control Test,astma kontrolli test) astma korral ja CAT (COPD Assessment Test, KOK-i hindamise test) ning CCQ (Clinical COPD Questionnaire, kliiniline KOK-i küsimustik) KOK-i korral. Vahel tuleb olla loominguline, kuid võimalusi on sellegipoolest mitmeid. (10, 12)

Õige inhalaator õigele patsiendile

Mis tahes haiguse eduka ravi üks eeldus on hea ravisoostumus. Kuna kopsuhaiguste ravis on kasutusel inhalaatorid, on lisaks ravisoostumusele vajalik ka teatav patsiendi jõudlus, koordinatsioonivõime ja manuaalne osavus.

On olemas väga palju erinevaid inhalaatoreid ning valikutes orienteerumine võib esialgu olla keeruline. Üks enimtuntumaid variante on rõhu all aerosoolinhalaator (ingl pressurised metered dose inhaler, pMDI), mis on väikeste mõõtmetega ja kergesti kaasas kantav. Küll aga ei sobi see kõigile patsientidele, kuna edukas kasutamine eeldab väga head koordinatsiooni ravimi doseerimisel ja inhaleerimisel. Kui patsient ei ole selleks suuteline, kuid pMDI-le muu inhalaatori näol alternatiivi ei ole, on abiks vahemahuti, mis elimineerib vajaduse doseerimist ja sissehingamist täpselt koordineerida.

Kuivpulberinhalaatorite (ingl dry-powder inhaler, DPI, näiteks Turbuhaler) kasutamine ei nõua niivõrd koordinatsiooni kui võimekust kiiresti ja jõuliselt sisse hingata. DPI kasutamine koos vahemahutiga ei ole võimalik.

Nn aeglaselt liikuva pilve inhalaatorid (ingl soft mist inhaler SM, näiteks Respimat) vajavad vähem koordinatsiooni, kuid nõuavad doosi ettevalmistamisel rohkem käelist osavust kui näiteks pMDI-inhalaatorid. Ka SM-inhalaatorit saab vajadusel kasutada koos vahemahutiga.

Kui ükski inhalaator patsiendile ei sobi, jääb veel üle kasutada nebulisaatorit. See eeldab loomulikult nebulisaatori soetamist ning töökorda seadmist, sealhulgas ravimi doseerimist enne iga inhalatsiooni patsiendi enda, tema lähedase või tervishoiutöötaja poolt. Puhtalt ravimi manustamist silmas pidades on see aga kõige lihtsam variant, kuna see ei nõua patsiendilt erilist koordinatsioonivõimet.

Hingamisteede haiguste kontekstis oleme harjunud rääkima ekspiratoorsest tippvoolust (ingl peak expiratory flow, PEF). Õige inhalaatori valikul on abiks aga hoopis inspiratoorse tippvoolu (ingl peak inspiratory flow, PIF) määramine. Vastupidiselt PEF-ile näitab PIF seda, kui kiiresti patsient on võimeline õhku sisse hingama. Seda väljendatakse liitrites minuti kohta (l/min). Mõõtevahendit nimetatakse PIF-meetriks ning välimuselt ja tööpõhimõttelt on see väga sarnane juba teada-tuntud PEF-meetriga. (13)

Üsna hiljuti lõppes uuring, kus hinnati PIF-i, inhalatsioonitehnika ja ravisoostumuse seost ägenemiste ning üldise terviseseisundiga DPI-d kasutavate KOKi-patsientide seas. Uuringus keskenduti DPI-le, sest see on maailmas üks enim levinud inhalaatoritüüpe ning selle edukaks kasutamiseks on vaja eelkõige jõulist sissehingamist. Uuring viidi läbi kuues riigis (Holland, Poola, Kreeka, Hispaania, Portugal ja Austraalia) ning kaasatud oli rohkem kui 1400 patsienti. Iga uuritav pidi korduvalt tegema PIF-mõõtmisi (registreeriti nii maksimaalne võimalik kui igapäevane tulemus) ja täitma erinevaid küsimustikke staatuse hindamiseks (näiteks CCQ, CAT). Inhalatsioonitehnika hindamiseks kasutati patsientide tehtud videosalvestisi. (13)

Kongressil esitleti uuringu esmaseid tulemusi. Leiti, et 71%-l uuritavatest oli PIF igati piisav DPI kasutamiseks. 16%-l uuritavatest oli igapäevaselt mõõdetav PIF ebapiisav, kuid nende maksimaalne tulemus oli oluliselt parem. 13%-l uuritavatest jäi ka maksimaalne PIF liiga kehvaks, et DPI-d kasutada. Seega, umbes kolmandiku uuritavate PIF-meetria tulemused olid esmapilgul suboptimaalsed, kuid vähemalt 16%-l on võimalik tulemusi motiveerimise ja korduva õpetusega parandada. Lisaks leiti, et suboptimaalne PIF ja vead ravimi sissehingamisel olid seotud kehvema CCQ skooriga (p-väärtused vastavalt 0,0018 ja 0,0362). Uuringu tulemused illustreerivad edukalt seda, kui oluline on valida õige inhalaator ning inhalatsioonitehnikat kontrollida ka edaspidi. (13)

Kokkuvõte

ERS-i kongress on suurim Euroopas toimuv kopsuhaigustele pühendatud üritus. Kindlasti ei ole see suunatud vaid pulmonoloogidele, vaid igal aastal on hulk loenguid pühendatud ka esmatasandile, intensiivravile ning lastehaigustele. Huvitavat leiab nii teadustööle keskendunud inimene kui kliinilise meditsiiniga tegelev arst. Kuulamist jätkub tegelikult kauemakski kui kongressi ametlik pikkus, sest nii mõnedki huvitavad sessioonid kattuvad. Järgmise aasta kongress peaks praeguse seisuga toimuma Barcelonas.

Artikkel ilmus oktoobri Perearstis. Telli ajakiri siit!

Kasutatud kirjandus

1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 2020; 55: 1901136
2. Loeng: New treatments for chronic cough. Jaclyn Smith. ERS-kongress 2021
3. Xu X, Yu L, Chen Q, et al. Diagnosis and treatment of patients with nonacid gastroesophageal reflux-induced chronic cough. J Res Med Sci. 2015 Sep; 20 (9): 885–892
4. Li M, Wang Y, Benerjee R, et al. Molecular mechanisms of human P2X3 receptor channel activation and modulation by divalent cation bound ATP. eLife 2019; 8: e47060
5. Abdulqawi R, Dockry R, Holt K, et al. P2X3 receptor antagonist (AF-219) in refractory chronic cough: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 2 study. Lancet. 2015 Mar 28; 385 (9974): 1198–1205
6. Smith JA, Kitt MM, Morice AH, et al. Gefapixant, a P2X3 receptor antagonist, for the treatment of refractory or unexplained chronic cough: a randomised, double-blind, controlled, parallel-group, phase 2b trial. Lancet Respir Med. 2020 Aug; 8 (8): 775–785
7. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021. Kättesaadav: www.ginasthma.org
8. Reddel HK, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. GINA 2019: a fundamental change in asthma management. Eur Respir J 2019; 53: 1901046.
9. Loeng: How to treat asthma in 2021? Goodbye SABA, hello MART and welcome triple therapy. Alberto Papi. ERS-kongress 2021
10. Loeng: Which are the best methods to manage COPD patients in the post-COVID era? Noel Baxter. ERS-kongress 2021
11. IPCRG koduleht, kättesaadav: https://www.ipcrg.org/
12. IPCRG Remote respiratory consultatation desktop helper. Kättesaadav: https://www.ipcrg.org/sites/ipcrg/files/content/attachments/2021-06-04/IPCRG_DTH11_Remote_Consultations.pdf
13. Loeng: Right inhaler for the right COPD patient. Janwillem W. H. Kocks. ERS 2021