SUUR INTERVJUU | Jaanus Pikani: me ei vaja Tallinna Haiglat, vaid perearstiteenust ja tervishoiuandmeid (3)

Jaanus Pikani, kes juhtis sotsiaalministeeriumi tellitud projekti „Inimkeskne ja integreeritud haiglavõrk 2040“, ütles Med24-le, et Eesti tervishoiusüsteemi probleeme ei lahenda Tallinna Haigla loomine. “Täna ei ole probleem Tallinna haiglate infrastruktuuris, vaid esmatasandi arstiabis ja tervishoiuandmetes.”

Elavat vastukaja on saanud haiglavõrgu arengukavas esitatud kogukonnahaiglate idee. Miks nende loomine oleks vajalik?

Meie rahvastik vananeb väga kiiresti: praegu on meil 20% üle 65-aastaseid inimesi. Statistikaameti prognoosi kohaselt võiks aastaks 2040 meil olla juba üle 26% 65-aastaseid inimesi. Ja oluline on siinjuures see, et tervishoiuteenuse vajaduse kasv ei ole mitte võrdne prognoositava 6% protsendiga, vaid kordades enam. Haigused kimbutavad enamasti just eakamaid ja mitte tööealisi.

Meie tänane arstiabisüsteem on aga väga haiglakeskne. Eelmine 20 aasta tagune haiglasüsteemi arengukava sai suures osas väga edukalt ellu viidud, mis on globaalses mastaabis üpriski erakordne nähtus. Haiglasüsteemide reformid ei ole valitsusele just kerge pähkel.

See, mis jäi eelmisest arengukavast aga suuresti rakendamata, puudutab väiksemaid üldhaiglaid. Juba 20 aastat tagasi hinnati, et väikehaiglad ei ole jätkusuutelised osutama sellises mahus eriarstiabi. Teeninduspiirkonna elanikkond on selleks liiga väike.

Rahvusvaheline kogemus ütleb, et keskhaigla tasemel kvaliteetse ja jätkusuutliku arstiabiabi osutamiseks on haiglal vaja vähemalt 100 000 elanikuga teeninduspiirkonda. Üldhaiglate ehk maakonna haiglate puhul on teeniduspiirkonna elanike arvu lävend muidugi oluliselt madalam.

Meie poolt uuringu käigus läbi viidud analüüs näitas, et alla 20 000 inimesega aktiivse teeninduspiirkonnaga haiglatel on tänase eriarstiteenuse pakkumise mudeli juures järjest süvenevad jätkusuutlikkuse probleemid.

Efektiivne teeninduspiirkond võtab lisaks kogu teeninduspiirkonna elanike arvule arvesse, kui suur osa nende elanike poolt saadud teenustest saadakse tegelikult antud haiglas. Põlva maakonnas elab ligi 25 000 inimest ja vaid 40% kõikidest 2019. a osutatud eriarstiabi teenustest Põlva maakonna elanikele osutati Põlva haiglas. Seega oli Põlva haigla efektiivne teeninduspiirkond 2019. aastal umbes 10 000.

Nagu näha, ei ole juba praegu, rääkimata pikemaajalisemat elanike vähenemist arvesse võttes, selline eriarstiabi korraldus kvaliteetsel ja jätkusuutlikul moel võimalik. Samas on ka tulevikus vaja kindlustada võimalus kodulähedaseks haiglaraviks.

Kogukonnahaigla mõte ongi selles, et perearstid saaksid oma haigeid vajadusel lühiajaliselt krooniliste haiguste ägenemise raviks hospitaliseerida. Perearstidel peaks olema võimalus saada ravi läbiviimisel tuge oma eriarstidest kolleegidelt, näiteks kasutada tänapäevaseid digitaalseid lahendusi.

Selline mudel on juba toimimas nii mõneski Euroopa riigis. Meie töögrupi ettepanek on, et sellised raviasutused võiksid olla mitte ainult maapiirkondades, kus probleem ristub eriarstiabi vähese koormatusega väikehaiglates, vaid ka linnades, kus on ette näha vajadust selliseks teenuseks.

Analüüsides väiksemates maakonnahaiglates väljaspool tavapärast tööaega toimuvaid erakorralisi pöördumisi näeme, et enamasti jääb patsientide arv valve jooksul alla 20. Samas on haiglad raskustes, et katta valved personaliga ning peavad tegema seda suuremate haiglate eriarstide ja residentide abil ning tavapärasest märgatavalt suurema palgakuluga.

Meie kogukonna haiglaid puudutava ettepaneku suhtes oleme kuulnud kriitikat, et olukorras, kus umbes 30 pluss perearstipraksisesse ei ole võimalik leida oma perearsti ning suur osa perearstidest on kas juba või kohe jõudmas pensioniikka, ei ole realistlik rääkida perearstidele lisafunktsioonide omistamisest. Oleme sellega täiesti nõus. Aga meie arengukava ajaline vaade on aastani 2040.

Meie töögrupi ettepanek on, et see töö, mis on viimased 15 aastat tegemata, tuleks nüüd ära teha. Tuleks teha kõik, et oluliselt tõsta esmatasandi võimekust – perearstide ettevalmistust, laiendada ampluaad, suurendada märkimisväärselt perearstide arvu ja ilmselt teisalt vähendada nimekirjade suurust. Selleks on esmase asjana vaja läbi viia haiglate arengukavale sarnane kava esmatasandi arstiabi jaoks. Hea uudis on, et sotsiaalministeerium on juba sellega alustanud.

Seega meie ettepanekud ei ole mõeldud ellurakendamiseks kohe. Ainuüksi arengukavade läbi vaidlemine ja poliitiliste otsuste tegemine võtab optimistlikult aasta või kaks, rääkimata uute perearstide koolitamisest.

Kuid midagi saab teha ka kiiremini. Väikehaiglates, mille aktiivne teeninduspiirkond jääb alla 20 000 inimese, võiks pakutav arstiabi piirduda vaid sisehaiguste ning üldarsti erialaga ja väiksemate traumade diagnostika ja raviga. Paralleelselt tuleks suurendada nendes piirkodades kiirabi võimekust, et abivajajad jõuaksid õigeaegselt lähimasse eriarstiabi täisteenust pakkuvasse haiglasse.

Seda võiks siis kohe teha?

Praktiliselt on see paari aasta küsimus. Aga kui me tahame perearstidele panna tõesti rohkem vastutust ja koormust, siis nõuab see loomulikult ettevalmistamist ja pikaajalist planeerimist.

Lisaks kogukonnahaiglatele on aga veel üks oluline asi, mis praegu on Eestis puudulik – erinevate tervishoiusüsteemi osade - pere- ja eriarstiabi integreeritus, ning tervishoiu- ja sotsiaalabiteenuste koordineeritus. Iga koordinatsioon algab informatsiooni liikumisest. Kahjuks ei ole meil sellega kõik kaugeltki hästi. Lisaks – enamus tervishoius registreeritavatest andmetest ei ole normaliseeritud ehk arusaadavad arvutile analüüsiks ja praktiliseks kasutamiseks. Tegemist on enamasti digitaliseeritud vabatekstilise informatsiooniga.

Oleme tuntud kui eesrindlik digiriik, aga tervishoius meil reaalajal kasutatavaid andmeid praktiliselt ei ole ja need ei ole reaalajas kättesaadavad erinevatele teenuse osutamiseks osalejatele. Näiteks saab patsiendiga raviepisoodi vältel toimunu teistele tervishoiusüsteemis osalistele kättesaadavaks vaid selle konkreetse haigusjuhtumi sulgemisel ehk raviarve saatmisel Haigekassale, nüüdse nimega Tervisekassale.

Perearsti vaates ei saa perearst ka mingeid aktiivseid teavitusi, kui tema nimistu patsient on olnud haiglaravil või kutsunud kiirabi. Aga patsiendi tervise hoidmise toetamisel võiks olla abi, kui perearst või -õde saaksid lihtsasti jälgitava kokkuvõtte nimistu inimestega tervishoiusüsteemis toimuvast. Muidugi peaks see olema selliselt automatiseeritud, et eristaks olulise ja aegkriitilise.

Ometi äsja TEHIK (tervise ja heaolu infosüsteemide keskus) teatas, et andmed liiguvad isegi Euroopasse.

Millest TEHIK räägib, on arendused Euroopa Terviseandmete Ruumi (European Health Data Space) suunas. See on pikk ja keeruline protsess, mis hõlmab tehnilisi lahendusi informatsiooni riigipiiri üleseks kättesaadavuseks. Ja see puudutab ainult väga väikest osa andmetest. Aga meil on vaja standardiseeritud andmeid, mis oleksid kasutatavad järjest enam kasutusele võetavate diagnoosimist ja ravi toetavate digitaalsete tugisüsteemide poolt, s.h. ka tehisintellekti kasutavad süsteemid. Seetõttu peame mõtlema, kuidas neid andmeid tekitada ja vahetada. Võib-olla oleme Euroopas keskmiselt paremas situatsioonis, aga meist on palju edumeelsemaid riike, nagu näiteks Taani, Holland ja Baskimaa Hispaanias.

Me ei tohiks jääda kinni müüti, et oleme digiriik. Jah, meil on riigis hea üldine e-valitsemise süsteem, aga tervishoius peaksime peeglisse vaatama ja tunnistama ausalt, et meil on palju arenguruumi.

Tuleksin siinkohal tagasi sotsiaal- ja tervishoiuteenuste integreerituse või õigemini selle puudulikkuse juurde. Haiglate arengukava ühe ettepanekuna teeme ettepaneku kaaluda integreeritud ravi piirkondade mudelit, mille aluseks on perearst kui inimese esmane kontakt ning juhendaja ja tugi tema teekonnal tervishoiu süsteemis. Integreeritud ravi piirkond ühendaks kõik antud piirkonna tervishoiuteenuste ja asjakohased sotsiaalteenuste osutajad. Kusjuures koordineerivaks jõuks oleksid perearstid. See tähendaks ka vastavate andmete olemasolu ja kättesaadavust teenuse osutamises osalejatele.

Nii perearstide kui ka tervishoiu teiste osapoolte tasustussüsteem peaks olema esiteks suunatud sellele, et haigusi ära hoida ja nende teket edasi lükata. Või kui haigus on tekkinud, siis peaks nende ravi olema võimalikult integreeritud - nii aktiivravi, rehabilitatsioon ja ka hooldus.

Sellised integreeritud ravi piirkonnad juba mõnedes Euroopa riikides toimivad. Väga oluline on leida õige tasakaal, kuidas tasustamissüsteem võiks motiveerida erinevaid osapooli. On muidugi lihtne rääkida, et seda on vaja teha, aga on keeruline see töötada välja nii, et see oleks ka osapoolte poolt aktsepteeritav, arusaadav, praktiliselt rakendatav ja tegelikult toetaks seatud eesmärkideni jõudmist.

Patsiendile võib tunduda ikkagi alarmeeriv, et eriarstiabi kättesaadavus väiksemates kohtades halveneb.

Pigem peaks seda vaatama vastupidiselt ja küsima, kas täna väikehaiglate poolt pakutav teenus tagab võimalikult hea arstiabi kvaliteedi. Tänane meditsiin ei saa läbi ilma kõrgtehnoloogilise aparatuurita, mis on enamasti väga kallis ning vajab igapäevaselt adekvaatset hulka uuringuid/protseduure, et olla majanduslikult toimiv.

Lisaks majanduslikule aspektile sõltub arstiabi tase kõigi osaliste kogemusest ja mida suuremat hulk patsiente on vastav meeskond ravinud, seda paremad on tõenäoliselt tulemused.

Teisalt on aegkriitlistel juhtudel – näiteks aju insuldi/aju infarkti või ka hulgitrauma puhul ravitulemuse jaoks ülioluline, et patsient jõuaks võimalikult kiiresti adekvaatse tehnoloogilise võimekusega ja personali kogemusega raviasutusse. Kui patsient peaks kõigepealt sattuma väikehaiglasse, kus esmasel hindamisel selgub, et patsient vajab edasisaatmist teise raviasutusse, on kulunud juba otsustavaks saavad minutid kui mitte tunnid.

Mida väiksem on haigla, seda väiksem on võimalus, et saad tõeliselt kvaliteetset arstiabi, kui sul seda vaja on: et seal on olemas kõik kaasaegsed tehnoloogiad ja pädevad arstid. Kui arstid ei tee iga päev piisava koormusega oma tööd, siis tüsistuste ja valede otsuste hulk on märgatavalt kõrgem kui arstidel, kes seda teevad. Eriti kui räägime erakorralisest abist.

Üldiselt on erakorralise abi „kuldseks“ kriteeriumiks jõuda kiirabiga vähemalt 1 tunni jooksul vajaliku tasemega haigla erakorralise abi osakonda. Eelmises haiglate arengukavas 2015. aastani oli eeldatud, et 1 tund vastab 70 kilomeetrile. Seoses paranenud teedevõrgustikuga on praeguses arengukavas arvetatud 100 kilomeetriga. Seega lahenduseks on analüüsida ja vajadusel tõsta kiirabi võimekust nendes piirkondades, kus väiksemates haiglates vähendatakse eriarstiabi alaseid erakorralisi abivalveid.

Kui räägime plaanilisest abist, siis peaksime vaatama, kas oleks vaja parandada transpordiühendusi nende keskustega, kus antud eriarstiabi teeninduspiirkonna haigla asub.

Teiselt poolt jällegi on koroonapandeemia näidanud, et paljud asjad võib ka meditsiinis korda saada telekonsultatsioonidega. Täna on meil järjest enam kasutusel e-konsultatsioonid, mille abil saavad perearstid oma eriarstidelt tuge ilma, et patsient peaks eriarsti külastama. Kui somaatilises meditsiinis võib olla enam vajalik patsiendi füüsiline läbivaatus, siis näiteks vaimse tervise alane konsulteerimine on võimalik pea 100%-liselt telekonsultatsioone kasutades.

Kõigi nende muudatuste eeldusena oletegi välja toonud ka selle, et eriarstidest saavad perearstide nõustajad, partnerid. Kas see juba toimib?

E-konsultatsiooni puhul see toimib järjest paremini, kuid siin on võimalikud efektiivsemad lahendused. Näiteks rakendades erinevaid digitaalseid diagnoosimist toetavaid süsteeme ja eriarste ning perearste ühendavaid platvorme. Eri- ja perearstide vaheline koostöö võiks olla proaktiivne: süsteem peaks motiveerima haiglaid perearste enam oma töös toetama süsteemse juhendamisega. Koostöö pere- ja eriarstisüsteemi ehk haiglate vahel peaks paranema.

Haiglaravi on muutumas. Haiglas viibimine ravijuhu kohta lüheneb, järjest enam ravist tehakse ambulatoorselt või päevaravina. Kirurgia püüab olla järjest vähem invasiivsem ning paljudel juhtudel lahkub patsient haiglast kirurgilise operatsiooni järgselt samal või järgmisel päeval.

Siin võime tuua näiteks nõukogude ajal toiminud dispanseerse süsteemi onkoloogia vallas, kus onkoloogiahaiglad – Vabariiklik Tallinna Onkoloogiadispanser ja Tartu Onkoloogia dispanser juhendasid kohapealseid rajooni onkolooge. Selline koostöö erinevate arstiabi osade vahel oleks täna palju tõhusamalt korraldatav läbi digisüsteemide ja telelahenduste. Aga see peaks olema organisatoorselt toestatud ja ka motiveerivalt tasustatud.

Kuidas seda tööd motiveerida?

Meil ei ole täna võtta häid lahendusi tervishoiu rahastamises, mis oleksid juba end selgelt tõestanud. Üldine eesmärk on ju saavutada võimalikult optimaalsete kuludega inimeste parem tervis. Paljud riigid tegelevad aktiivselt sellega, et leida tervishoius uusi tasustamismudeleid, mis motiveeriksid tervishoiu osapooli suuremale integreeritusele ja inimkesksusele. Räägime üha enam tulemusele suunatud rahastamisest. Kahjuks on seda kergem rääkida, kui teha. Aga näiteid on ning neid tuleks jätkuvalt jälgida ja osaleda rahvusvahelistes koostööprojektides.

Meie andsime oma projektis laia pintslitõmbega soovitusi, kuhu mujal maailmas selles vallas liigutakse. Vananev ühiskond pole ainult Eesti, vaid kogu Euroopa ühine probleem. See tähendab tervishoiule suuremat koormust. Peame mõtlema, kuidas saavutada inimestele parem tervis selliselt, et see üle jõu ei käiks – et meie tervishoiusüsteem kinni ei jookseks. Nagu me praegu näeme meie perearstisüsteemi puhul.

Praegu tundub, et meie tervishoiusüsteemi juhtimine on kahjuks viimastel aastatel olnud rohkem „tule kustutamine“, kui ettevaatav proaktiivne strateegiline juhtimine. See tähendab ka, et peame ette vaatama, millised teised tervishoiusüsteemi osad lisaks esmatasandile võivad rebenema hakata.

Kuigi meie haiglasüsteem on täna üldiselt hea tervise juures, eriti kui me võrdleme näiteks oma endiste nõukogudeaegsete saatusekaaslastega, peame endale aru andma, et see võib muutuda, kui me ei tee vajalikke strateegilisi otsuseid pikemaajalisi perspektiivse silmas pidades juba täna.

Nagu juba öeldud, on meie peamised ees ootavad probleemid suure tõenäosusega seotud rahvastiku kiire vananemise ja inimeste jätkuva koondumisega Tallinnasse ja vähemal määral Tartusse. Sarnased probleemid on näiteks ka meie naabritel Skandinaavias. Seetõttu on otstarbekas hoolega jälgida, mida tehakse Soomes, Rootsis, Taanis, Hollandis ja üritada rakendada uuendusi isegi nendest riikidest efektiivsemalt ja paindlikumalt.

Kas mitte ka väikehaiglates pole kriis juba kohal?

Väikehaiglates on kriis kohal, sest kui enamuses osas viidi 20 aasta tagune arengukava edukalt ellu, siis väikehaiglate osas tehtud ettepanekud jäid, peamiselt poliitilise otsustamatuse tõttu, teostamata. Tollane arengukava nägi juba siis ette, et ei ole võimalik tõhusalt ja jätkusuutlikult jätkata erakorralise ja statsionaarse eriarstiabi osutamist väikehaiglates ja soovitati need ümber kujundada tervisekeskusteks, kus oleks ka väike voodifond. Tegelikult midagi sarnast meie poolt täna pakutud kogukonna haigla mudelile.

Me saame aru, et otsus kohaliku haigla ümberkujundamiseks võib olla raske, kuid parem on teha radikaalne otsus võimalikult kiiresti, selle asemel et oodata probleemi süvenemist.

Kindlasti on iga inimese vaatekoht seotud tema positsiooniga. Seetõttu võib mõista ka mõnede väikehaiglate juhtide meedias avaldatud mõtteavaldusi. Meie töörühma analüüs viitab siiski väikehaiglate jätkusuutlikkuse küsitavusele, kui muutusi ette ei võeta. Meie plaani tutvustamisel on vastuargumendina esitatud, et kui me tagame ükskõik mis hinnaga väikehaiglates eriarstiabi tänasel kujul jätkamise, siis ühel päeval muutub demograafiline pilt ja inimesed hakkavad massiliselt maale kolima. Võib olla, kuid rahvastikuteadlased ennustavad pisut teist pilti ja kahjuks ei ole meie naabrite kogemus seda kinnitanud. Nii Soomes kui ka Rootsis jätkub hoogsalt elanike koondumine Helsingisse ja Stockholmi.

Teisalt, haiglasüsteemi tervikuna vaadates moodustavad need väikehaiglad, millest räägime, vähem kui 5% haiglaravi mahust. Eesti haiglasüsteem jaguneb selliselt, et 50% teenusmahust (ja ka töötajatest) toimub kahes suuremas piirkondlikus haiglas – TÜ Kliinikumis ja PERH-is, 30% on neljas keskhaiglas, 20% on üldhaiglates. Nendest suuremad, üle 20 000 elanikuga teeninduspiirkonnaga haiglad (Viljandi, Lõuna-Eesti Haigla Võrus, Kuressaare, Rakvere, Narva) võtavad sellest viimasest ligi 2/3 ja järgi jääbki vähem kui 5% ülejäänud väikehaiglate kanda.

Seega räägime haiglasüsteemi tervikuna silmas pidades vaid marginaalsest osast. Aga see on kahtlemata nende haiglate teeninduspiirkonnas elavate inimeste jaoks oluline. Küsimus ei ole ju haiglas kui sellises, vaid kuidas tagada inimestele parima võimaliku kvaliteediga arstiabi kättesaadavus.

Toon ühe näite veerandsaja aasta tagusest. Toonane valitsus otsustas rahastada Valga haigla renoveerimistöid. Otsus tehti ilma igasuguse analüüsita, kas ja millises mahus ja milliseid teenuseid oleks Valgas otstarbeks osutada. Asja puänt oli, et renoveerimistööde valmides tuli haiglajuht minu kui Kliinikumi juhi juurde ettepanekuga – et kuidagi leida äsjavalminud ruumidele kasutust, võiks Kliinikumist näiteks südamekirurgia või rinnavähi kirurgilised operatsioonid tuua Valka.

Selline on äraspidine tervishoiu juhtimine. Nagu olen ka varem öelnud – betoon ei ravi inimesi, inimesed teevad seda. Betoon on vahend, aga mitte eesmärk.

Kui näiteks vaadata, miks meil praegu perearste ei ole, siis küsimus on selles, et pole küllaldaselt motivatsiooni, et perearstiks hakata. Inglismaal võivad perearstid oma praksise ehk siis tegelikult oma patsientide nimekirja õiguse müüa teisele perearstile, noorele, kes tuleb tema asemele. Kuigi meie perearstirefom tehti Ühendkuningriigi eeskujul, jäi Eestis selline asi reformi tegemisel välja. Täna annab perearst oma nimekirja lihtsalt tagasi. See võib olla üks oluline tegur, et alustavad noored perearstid ei näe pikaajalist motivatsiooni võtta vastutust praksise eest ja eelistavad olla töövõtjad, kes võivad igal hetkel ennast töölt lahti võtta, mitte tööandjad, kellel on vastutus oma töötajate ja patsientide ees.

Praegu on jälle olukord, kus valitsus suuri otsuseid tervishoius teha ei kavatse. Kuidas ajaliselt need muutused võiksid teostuda?

Ei tea. Meie tegime oma töö ära nii hästi, kui oskasime. Ka Euroopa komisjon, kes projekti tellis, jäi rahule.

Väljaspool raportit küsiti ka arvamust, kuivõrd on prioriteet uue Tallinna Haigla rajamine. Meie töögrupi üldine seisukoht on, et Tallinna Haigla ei aita kuidagi otseselt kaasa meie poolt esiletoodud põhiprobleemide lahendusele.

Kui raha ja poliitilist kapitali oleks sellises mahus, et nimetatud prioriteetsete probleemide lahendamine oleks juba saavutatud, oleks muidugi kiiduväärt ka uue haiglainfrastruktuuri rajamine. Aga nagu tavaliselt, ei ole raha ja inimkapitali muutuste tegemiseks kunagi üleliia ja on raske ette kujutada, et peale ligi miljardi euro investeerimist tervishoidu jagub raha ja poliitilist valmisolekut esmatasandi ja tervishoiuandmete arendamise massiivseteks investeeringuteks.