Sandra Meisalu: reumatoloogias jätkub bioloogilise ravi võidukäik

Artikkel ilmus veebruari Lege Artises. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Lege Artist ja teisi ajakirju saab tellida siit.

Olete Eesti Reumatoloogia Seltsi president. Milline on seltsi roll ja mis ülesanded sellel on?

Eesti Reumatoloogia Seltsi roll on arendada reumatoloogia valdkonda Eestis nii teoreetiliselt kui ka praktiliselt. Seltsi eesmärgid on suurendada liikmete erialast kvalifikatsiooni, soodustada reumatoloogia teaduslike saavutuste ellurakendamist ja rahvusvaheliste kontaktide loomist.

Kindlasti on seltsi roll olla pidevas suhtluses tervisekassaga, tagamaks Eesti reumaatiliste haiguste põdejatele tänapäevast ja hästi kättesaadavat ravi ning vahendada tervishoiualaste õigusaktidega seotud infot ka oma liikmetele.

Kuidas nägi reumatoloogia eriala Eestis välja näiteks 30 aastat tagasi ja milline see on praegu?

Reumatoloogia arengu mõttes on revolutsiooniline bioloogilise ravi tulek. Esimesed ravimid anti USA-s välja 1998. aastal ehk eelmisel aasta täitus 25 aastat bioloogiliste ravimite võidukäigu algusest.

Eestis on tervisekassa finantseeritud bioloogilist ravi olnud võimalik kasutada alates 2007. aastast ning praeguseks hetkeks, mil turul on ka biosimilarid, on bioloogiliste ravimite hind oluliselt langenud – see tähendab, et ka ravi kättesaadavus on nüüdseks oluliselt paranenud ja meie patsientidel on võimalik alustada seda efektiivset ja hästi talutavat ravi varem.

Mis on kõige kõrvetavamad probleemkohad reumatoloogias?

Jätkame bioloogilise ravi teemaga. Teatud haigustel, nagu süsteemne erütematoosne luupus, ANCA positiivne vaskuliit, on Euroopa ja Ameerika ravijuhistes soovitusena kirjas bioloogilised ravimid, kuid Eestis ei ole meil neile ravimitele täielikku tervisekassa rahastust ja me ei saa neid siiski oma haigete ravimisel kasutada, sest bioloogilised ravimid on väga kallid ning meie valdkonna haigused on kroonilised haigused, millega vajavad meie patsiendid regulaarset ravi.

Sama probleem on näiteks temporaalarteriidi korral, kus meil on olemas efektiivne bioloogiline ravi, mida saame kasutada ühe aasta jooksul – sellisena on määratletud tervisekassa ravifinantseering –, kuid enamasti vajaksid patsiendid seda ravi pikemalt.

Teine mure on arstide ülekoormus – nagu kõikidel erialadel – ning vastuvõtuaja lühidus, sest ettenähtud 20 minuti jooksul ei ole võimalik patsiendiga vestelda, hinnata haiguse aktiivsust, teha vajadusel ultraheliuuring liigestest, liigesepunktsioon ning kõik vastuvõtuaja jooksul tehtu veel ka dokumenteerida. Näeme ka oma eriala sees vaeva, et adekvaatne ja hästi kvalifitseeritud järelkasv oleks tulemas.

Millised on Eestis pakutavad ravivõimalused täpsemalt?

Nagu eespool mainitud, ei ole meil mõne haiguse puhul kasutatavad bioloogilised ravimid hinna tõttu kättesaadavad, kuid lohutuseks võib mõelda, et samad probleemid on ka teistes Euroopa maades.

Kui vaadata tagasi bioloogilise ravi määramise võimalustele alates 2007. aastast, siis viimased paar aastat on meie bioloogilise ravi kättesaadavus oluliselt paranenud ja kohati on ravi alustamise kriteeriumid leebemad kui mujal Euroopas. Harvemini kasutatavatest ja erilisematest ravimeetoditest rääkides on näiteks meil Eestis võimalik teha süsteemse skleroosi raviks ka tüvirakkude siirdamist.

Millised on suurimad väljakutsed patsientide käsitlemisel?

Reumatoloogia on mitmekülgne ja kohati keeruline, kuid väga huvitav eriala, sest reumaatilised haigused on tingitud inimese enda immuunsüsteemi kõrvalekaldest. Patsientide käsitlemisel me jõuame küll kergesti reumaatilise haiguse diagnoosini ja ravime neid vastavalt ravijuhenditele, kuid siiski jääb püsima teatud individuaalsus ning osa haigeid ei pruugi nii hästi ravile alluda kui teised. Mõnikord oleme hädas ka ravitüsistustega, nagu infektsioonid.

Samuti on reumaatilised haigused kroonilised ehk me ei saa neid välja ravida. Ravi eesmärk on küll haiguse vaibeseisund ehk remissioon, kuid tervenemist me lubada ei saa. Pidev ravimite tarvitamine ja regulaarne arsti juures käimine aga soodustab patsientidel muude probleemide, nagu krooniline valu, depressioon jne, lisandumist.

Mida saavad patsiendid ise enda heaks ära teha?

See on väga oluline küsimus, sest järjest rohkem tuleb tähelepanu pöörata patsiendi harimisele ja tema rolli teadvustamisele. Haiguste ravimisel ja kontrolli all hoidmisel on väga oluline roll just patsiendil. Oluline on, et ta teaks oma haiguse olemust, ravivõimalusi ja tüsistuste riske, et oleks tagatud regulaarne patsiendi jälgimine ja ravi. Patsiendi roll suureneb järjest rohkem.

Kui me mõtleme medikamentoossest ravist edasi, siis haiguste kontrolli all hoidmisel on ääretult tähtis, et patsient ei suitsetaks, oleks normaalkaalus, füüsiliselt aktiivne, toituks mitmekülgselt ning näiteks väldiks päikesekiirgust, kui see on tema haigust ägestavaks faktoriks.

Kuidas on arenenud reumatoloogia valdkonna ravimeetodid? Milliseid trende on reumatoloogias praegu maailmas?

Kindlasti jätkub bioloogilise ravi võidukäik. Ravi muutub odavamaks, sest originaalravimite patendid saavad järjest läbi ning oodata on uusi biosimilare. Samuti jätkub uute toimemehhanismide otsimine ning uute ravimite väljatöötamine, sest endiselt on patsiente, kelle senine ravi ei võimalda haiguse vaibeseisundit.

Bioloogilise ravi päevakorras püsimist soodustab kindlasti ka trend järjest vähem või väiksemates annustes kasutada glükokortikosteroide, sest teada on, et see on küll efektiivne põletikuvastane ravim, kuid selle immuunsüsteemi mõjutavast toimest haiguste ravimisel ei piisa ning samuti on ravimil palju kõrvaltoimeid.

Mis on olnud n-ö ahhaa-hetked valdkonna ja ravimeetodite arengus? Kas peale bioloogilise ravi on veel midagi uut tulemas?

Eeskätt pean ikkagi mainima bioloogilist ravi, mis on väga efektiivne ja võimaldab patsiendil tunda ennast terve inimesena ning tagab talle kõrge elukvaliteedi. Reumaatilised haigused ei ole suure suremusriskiga haigused, nagu seda on näiteks südameinfarkt – kuigi teatud väga suure aktiivsusega süsteemsed reumaatilised haigused, nagu vaskuliit ja süsteemne luupus, võivad olla ka eluohtliku kuluga –, kuid need mõjutavad oluliselt inimeste elukvaliteeti ning töövõimet.

Praegu on ootused suured ka selles osas, mis tulemused saadakse seoses CAR-T rakuravi uuringutega erinevate reumaatiliste haiguste puhul. See ravi on näidanud head efekti süsteemse luupuse korral, kus ravi n-ö kustutab haiguse organismist ära ja patsiendil on haigus vaibeseisundis ilma jätkuravita.

Kui kiirelt jõuavad uued ravimeetodid ja käsitlused teooriast praktikasse?

See sõltub ravimeetodist. Kui bioloogilise ravimi originaalile tehakse patendi lõppemisel kõrvale biosimilar – see tähendab sarnane ravim, sest tehnoloogiliselt on ravimi tootmine nii keeruline, et ei saa kasutada terminit koopia või geneerik, siis see ravim võib turule jõuda juba paari aastaga. Kui on täiesti uus ravim, siis vastavalt ravimi väljatöötamise ja kliiniliste uuringute edukusele ning ravi efektiivsusele võib sellega minna 5–10 aastat või isegi kauem.

Kas reumatoloogias on avastatud ka uusi seisundeid ja haiguseid? Milliseid?

Uutest haigustest on 21. sajandil defineeritud IgG4-ga seotud haigus, mis on harvaesinev fibroseeruva põletikulise kuluga süsteemne haigus oma kindla histoloogilise leiuga ning vereanalüüsides IgG4 väärtuste tõusuga.

2020. aastal avastati uus põletikuline haigus VEXAS, mis on seotud X-kromosoomis oleva UBA1 geeni mutatsiooniga. See haigus avaldub ainult meestel ning kulgeb aneemia, korduvate palavike, nahalöövete ja õhupuudusega. Kaks kuud pärast haiguse esmast publitseerimist jõudis see juba teleseriaali Chicago Med vahendusel üldsuseni. Eestis ei ole minule teadaolevalt ühtegi VEXAS-i haigusjuhtu diagnoositud, kuid Soomes on mõned patsiendid selle haigusega teada.

Kuhu suunda liigub reumatoloogia tulevik?

Jätkub bioloogilise ravi võidukäik. Tulevikusuunana proovitakse järjest vähem kasutada glükokortikosteroide, mis võiks mõjutada ka ravitüsistuste hulga vähenemist. Vajalik on suurendada patsientide teadlikkust ja haritust oma haiguse osas. Järjest rohkem üritatakse aru saada haiguste tekkemehanismidest, leida geneetilisi seoseid ning mõelda ka haiguste ennetamise või varasema raviga haiguse kulu mõjutamise peale.

Reumatoloogia valdkond on arenev ning otsib pidevalt uusi toimemehhanisme ning ravimeid, mis mõjutaksid meie patsientide haiguse aktiivsust. Võrreldes bioloogilise ravi eelse ajaga on patsientidel praegu kindlasti parem elukvaliteet ning palju vähem kaebusi, kuid siiski on olemas ka neid patsiente, kellele olemasolev ravi ei toimi.

Rääkides hooguvõtvatest või aktiivselt uurimise all olevatest uutest ravimeetoditest, nagu CAR-T raku ravi, siis need on endiselt väga kallid.