Reisimisega seotud tromboos

Artikkel, mille autoriks on Ida-Tallinna Keskhaigla sisehaiguste arst Kai Sukles, ilmus ajakirja Perearst 2024. aasta novembrinumbris. Perearsti ja teiste ajakirjade tellimusi saab vormistada SIIN.

Käibeväljend (kergelt halvustava alatooniga) „turistiklassi sündroom“ (ingl economy class syndrome) hakkas levima 1970ndatel aastatel, kuna 1954. aastal teatatud nelja lennureisiga seotud tromboosijuhtumid olid seotud turistiklassi reisijatega. (1)

Edasised uuringud tõendasid, et seos pikaajalise reisimise ja venoosse tromboosi vahel ei ole ainuomane mitte ainult lennukiga reisimisele, vaid reisimisele mistahes moel, näiteks autoga, bussiga, rongiga. Seega on korrektne kasutada väljendit „reisimisega seotud venoosne tromboos“ (2). Vastavalt rahvusvahelisele konsensusdokumendile on reisimisega seotud tromboos venoosne tromboos, mis tekib kas pikaajalise reisimise ajal või kuni neli nädalat pärast reisimist. Üks reisimisega seotud tromboosi alagrupp on lennureisiga seotud tromboos, mis tekib just üle nelja tunni kestva lennureisi ajal või kuni neli nädalat pärast lennureisi (3).

Pikamaareisimine kas õhus või maal suurendab venoosse tromboosi riski (4). Üldpopulatsioonis esineb venoosset tromboosi ühel täiskasvanul 1000 täiskasvanu kohta aastas. Pikaajaline reisimine suurendab venoosse tromboosi suhtelist riski 2–3 korda. Absoluutne risk reisimisega seotud venoosse tromboosi tekkeks on 1/4600 lennureisi kohta. (5) Üldiselt on reisimisega seotud VT tekkerisk oluliselt väiksem kui näiteks ägeda haigestumise või ortopeediliste operatsioonidega seotud VT tekkerisk (6).

Kokkuvõtvalt saab öelda, et pikamaareisimine kas õhus või maal (auto, bussi, rongiga) suurendab VT riski 2–3 korda. Risk suureneb, kui reis kestab enam kui neli tundi. Suurenenud tromboosirisk säilib kuni neli nädalat pärast reisi.

Reisimisega seotud tromboosi tekkepõhjused

Reisimisega seotud tromboosi tekkepõhjused ei ole üheselt teada.

Võimalik roll on:

1) venoossel staasil, mis tekib immobiilsuse tõttu;
2) aktiveeritud hüübimisfaktoritel – FII, FVIII, FIX ja fibrinogeenil (4);
3) lennureisispetsiifiline: madalam hapnikutase lennukisalongis aktiveerib hüübimiskaskaadi (1).

Ei ole kindlat tõestust, et dehüdratatsioon ja alkoholi tarbimine suurendaks VT riski, kuid dehüdratatsioon võib teoreetiliselt põhjustada koagulopaatiat ja alkoholi tarvitamine immobiilsust (4).

Enamikul reisijatest, kellel tekib reisimisega seotud tromboos, on üks või mitu kaasuvat tromboosi riskitegurit. Reisimisega seotud tromboosi riskitegurid on:

1) eelnev kirurgiline tegevus (4) viimase nelja nädala jooksul (1);
2) eelnev VT (ka reisimisega seotud VT);
3) aktiivne kasvaja viimase kuue kuu jooksul;
4) vanem iga (4), üle 60-aastane (1);
5) rasedus (4);
6) sünnitusjärgne periood (sünnitus viimase kuue nädala jooksul) (1);
7) östrogeeni sisaldavate rasedusvastaste preparaatide kasutamine;
8) ülekaal (KMI > 30);
9) hereditaarne trombofiilia (4).

Lisaks tuuakse riskiteguritena välja:

1) vähene liikumine (magamine) lennu ajal (6) ja aknaalune istekoht (4);
2) reisija pikkus < 160 cm või > 188 cm (6);
3) naissugu (4).

Reisimisega seotud venoosse tromboosi ennetamine

Ennetuse soovitused põhinevad erinevate organisatsioonide – Ameerika Hematoloogide Ühenduse, Ameerika Rindkerekirurgide Kolleegiumi, Briti Hematoloogide Ühingu – soovitustel. Ravijuhistes on käsitletud just lennureisidega seotud venoosse tromboosi ennetamist.

Oluline on:

1) hinnata reisija riski tromboosi suhtes;
2) vastavalt sellele vajadusel kasutada tromboosi ennetusmeetodit.

Väikese riskiga reisijad on reisijad, kellel puuduvad tromboosi riskitegurid ning nad ei vaja tromboosi profülaktikat (ei mittemedikamentoosset ega medikamentoosset) (2). Nendel reisijatel on tromboosi ennetamise üldmeetmete kasutamine tõendamata, kuid kindlasti ei ole see neile kahjulik.

Reisijatel, kellel on risk reisimisega seotud venoosse tromboosi tekkeks, on üks või enam tromboosi riskitegurit. Nendele reisijatele soovitatakse rakendada lisaks tromboosi ennetamise üldmeetmetele mittemedikamentoosset tromboosi profülaktikat ehk kanda gradueeritud kompressioonpõlvikuid. (4)

Suure / väga suure tromboosiriskiga reisijatel on lisaks üldmeetmete kasutamisele venoosse tromboosi ennetamiseks näidustatud farmakoloogiline tromboosi ennetamine (1). Need on reisijad, kellel on:

1) eelnev VT (ka reisimisega seotud);
2) eelnev kirurgiline tegevus viimase nelja nädala jooksul;
3) pahaloomuline kasvaja: käimasolev keemia-/kiiritusravi, palliatiivsel ravil olev reisija, operatsioon viimase nelja nädala jooksul.

Reisimisega seotud tromboosi ennetamise põhimõtted ja soovitused

Tromboosi ennetamiseks on kasutusel:

1) üldmeetmed;
2) mittemedikamentoosne profülaktika – gradueeritud kompressioonpõlvikud;
3) medikamentoosne profülaktikat.

VT üldmeetmeid ei ole uuritud seoses VT preventsiooniga pikamaareisidel. Soovitused üldmeetmeid rakendada põhinevad ekspertarvamusel.

Üldmeetmetena on kasutusel:

1) sagedane liikumine/liigutamine iga 1–2 tunni järel (4). Selleks et mitte unustada, soovitatakse seadistada iga tunni tagant alarm meeldetuletuseks (6);
2) sagedane hüppeliigeste ja põlvede painutamine ja sirutamine (4).

Lisasoovitused:

1) vältida aknaalust kohta (see koht on seotud vähese liikumisega);
2) varuväljapääsude juures asuvatel ridadel on rohkem ruumi jalgu sirutada;
3) mitte tarvitada alkoholi;
4) mitte suitsetada enne lendu:
5) vähendada kofeiini sisaldavate jookide (kohv, tee, koola) tarbimist lennu ajal (6);
6) tarbida piisavalt vedelikku (mittealkohoolset): 250 ml iga kahe tunni kohta (1);
7) vältida kitsaste riiete kandmist lennureisi ajal;
8) võimalusel mitte asetada pagasit eelmise rea istme alla, et oleks võimalik lennu ajal jalgu sirutada;
9) vältida uinutite kasutamist (6).

Mittemedikamentoosne tromboosi ennetus

Soovitatav on kasutada kompressioonpõlvikuid tugevusega 15–(20)30 mm Hg pahkluu kohalt. Kompressioonpõlvikute kasutamine võib vähendada VT teket pikamaareisidel, kindlasti vähendab kompressioonpõlvikute kandmine jalgade turset.

Kompressioonsukkade kandmine reisimisega seotud VT preventsiooniks ei ole põhjendatud (4).

Medikamentoosne tromboosi ennetus

Vastavalt ravijuhistele kasutatakse VT profülaktikaks madalmolekulaarset hepariini (MMH) või vitamiin K antagonisti (VKA). Madalmolekulaarsed hepariinid on süstitavad preparaadid, mistõttu on nende kasutamine sageli ebamugav. Vitamiin K antagonistid on sõltuvalt farmakokineetikast raskesti kohaldatavad, kuna vajavad toime saavutamiseks 4–5 päeva.

Otsese toimega suukaudsed antikoagulandid (OSAK-id) oleksid head kandidaadid VT profülaktikas kasutamiseks, kuid ei oma sellist näidustust. Siiski on kirjanduses viiteid OSAK-ite kasutamise kohta suure VT-riskiga reisijatel reisimisega seotud VT ennetamiseks. Kasutada saaks kõiki nelja OSAK-it: rivaroksabaani, dabigatraani, apiksabaani ja edoksabaani. Tegemist on off-label kasutamisega. (1)

Toon ära kirjandusest leitud informatsiooni OSAK-ite kasutamisest lennureisiga seotud tromboosi ennetamises. Tunnustatud tromboosispetsialist Peter Verhamme Leuvenist kirjutab aastal 2022, et patsientidel, kellel on anamneesis kopsuarteri trombemboolia, süvaveenitromboos ja kes ei ole pideval antikoagulatsioonil, on mõistlik rakendada medikamentoosset tromboosi profülaktikat otsese toimega suukaudsete antikoagulantidega reisimise päeval või kuni kaks päeva pärast lennureisi (1).

Kanada ravijuhis soovitab väga suure VT-riskiga reisijatel (riski hindamine individuaalselt) lühiajalist profülaktilist antikoagulanti, kas OSAK-i või MMH kasutamist. Ühekordne ravimidoos tuleb manustada vahetult enne lennureisi. Samas tõdetakse, et optimaalne ravimi dooside arv on teadmata. Samas dokumendis rõhutatakse, et OSAK-ite kasutamine rasedatel ja rinnaga toitvatel naistel ei ole lubatud.

Aspiriini kasutamine reisimisega seotud venoosse tromboosi ennetamiseks ei ole soovitatud (7).

Kui reisija juba mistahes põhjusel tarvitab antikoagulanti, ei vaja ta seoses pikamaareisimisega tromboosi ennetamiseks lisameetmeid. (4)

Kasutatud kirjandus

1. Chamnanchanunt S, Rojnuckarin R. Direct oral anticoagulants and travel-related venous thromboembolism. Open Medicine 2018; 13: 575–582
2. McKerrow Johnson I, Shatzel J. Travel-Associated Venous Thromboembolism. Wilderness Environ Med 2022 Jun; 33 (2): 169–178.
3. Schobersberger W, Toff WD, Eklöf B, et al. Traveller´s thrombosis: international consensus statement. Vasa 2008; 37 (4): 311–317
4. Douketis JD, Mithoowani S. Pathogenesis, risk factors, and prevention of venous thromboembolism in adult Travelers. UpToDate.
5. Plains, trains and VTEs. ASH Clinical News, 2019.
6. Bartholomew JR, Evans NS. Travel-related venous thromboembolism. Vascular Medicine 2019; Vol 24 (1): 93–95.
7. Air Travel-Related Thrombosis. Thrombosis Canada, 2024.