Reflukshaigus on väga varieeruva sümptomaatikaga multifaktoriaalne haigus

Artikli autor on Terviseagentuuri Ränilinna perearstikeskuse perearst Doris Karask.

Kuna definitsioone on erinevaid, on keeruline määrata ka refluksi esinemissagedust, kuid erinevates uuringutes on see jäänud 15–30% vahele lääneriikides ja 5–10% ringi Aasias. Tuleb märkida, et epidemioloogilised uuringud on enamasti tehtud, kasutades enesehinnangulisi küsimustikke, mistõttu ilmselt on tegelik levimus veidi väiksem. Laias laastus võiks öelda, et haigusega on tegemist siis, kui sümptomid on häirivad ja/või on tekkinud makroskoopiline söögitoru kahjustus.

Reflukshaiguse sümptomaatika

GERD on multifaktoriaalne haigus, millest maohappe ärritav toime söögitorule moodustab ainult ühe osa. Lisaks mängivad sümptomite tekkes rolli söögitoru tundlikkus nii valu- kui ka muudele stiimulitele, söögitoru ja mao liikuvus, nii anatoomiliselt kui ka funktsionaalselt terviklik barjäär mao ja söögitoru vahel (sh diafragma), ärevus ja psühhosotsiaalsed tegurid. Viimased kaks arvatakse toimivat aju-seedetrakti telje kaudu, nii mõjutavad need saadavate stiimulite tõlgendamist ajus.

Reflukshaiguse sümptomaatika on väga varieeruv. Klassikalised sümptomid on kõrvetised ja maosisu tagasiheite tunne (regurgitatsioon). Kõrvetised on enamasti söömise järel ning neid tajutakse rinnakutaguse põletava tundena. Elu häirivateks kõrvetisteks loetakse enamasti sagedasi (üle kahe päeva nädalas) tekkivaid kergeid kõrvetisi või harvem esinevaid keskmise või suure intensiivsusega kõrvetisi. Regurgitatsiooni all mõistetakse maosisu tagasivoolu neelu või suuõõnde. Veel võivad patsiendid GERD-i korral kurta neelamisraskuste, rindkerevalu, tükitunde, suurenenud (hapu maitsega) süljekoguse või valuliku neelamise üle.

Esineda võib ka söögitoruga mitte seotud sümptomeid, nagu krooniline köha, vilistav hingamine või hääle kähedus ja harva ka iiveldus. Neelamisraskused ehk düsfaagia esinevad sageli kauakestnud reflukshaiguse korral ja viitavad söögitoru kahjustusele, aga võivad tähendada ka striktuuri väljakujunemist. Valulikku neelamist esineb harvem ning see võib tähendada söögitoruhaavandit.

GERD-i korral esinev rindkerevalu on sarnane kardiaalse valuga, esinedes rinnaku taga, olles pigistav või kõrvetav ning kiirates kaela, kätte, lõuga ja selga. Reflukshaigusele viitab aga see, et valu esineb pärast söömist. Valu võib äratada patsienti unest ning kesta minuteid kuni tunde, lahenedes seejärel spontaanselt või antatsiidide abiga. Emotsionaalne stress võib valu ägestada.

Diagnoosida saab nii kliinilise kui ka endoskoopilise leiu põhjal

Reflukshaiguse esinemisvormid võib laias laastus jaotada kolmeks: erosiivne ösofagiit, mitteerosiivne reflukshaigus ja funktsionaalsed kõrvetised või refluksi ülitundlikkus. Endoskoopial on GERD-i tunnus söögitoru lõpposa limaskesta kahjustused ehk erosiivne ösofagiit. Haigusele võivad viidata sümptomid, kuid diagnoos võib tulla ka ainult endoskoopilise leiu põhjal. Samuti on võimalik, et endoskoopial ei ole nähtavaid muutuseid veel tekkinud, aga reflukshaiguse olemasolule viitavad sümptomid ja pH-meetria leid (NERD ehk true nonerosive reflux disease). Veel on võimalus, et endoskoopial patoloogilist leidu ei ole ning ka pH-meetria tulemused jäävad normivahemikku, kuid patsiendil on reflukshaigusele sobiv sümptomaatika. Siis on tegu refluksi ülitundlikkusega juhul, kui pH-meetrial korreleerub sümptomite teke füsioloogilise pH-taseme kõikumisega söögitoru alaosas, ja funktsionaalsete kõrvetistega, kui korrelatsiooni ei ole.

Kui patsiendil on tüüpilised reflukshaiguse sümptomid, võib diagnoosi püstitada, tuginedes kliinilisele leiule. Siiski tuleb hinnata, ega patsiendil ei esine punaseid lippe, mis viitaksid tüsistuste, Barreti söögitoru või muu haiguse esinemise ohule, ning vastavalt sellele vajadusel planeerida uuringud.

Alarmsümptomid, mis viitavad kasvajahaiguse esinemise võimalikkusele, on uute sümptomite teke pärast 60. eluaastat, seedetrakti veritsus (sh meleena, hematemees, peitvere leid roojas), rauapuudusaneemia, söögiisu vähenemine, ebaselge kaalulangus, neelamisraskused või -valulikkus, kestev oksendamine või seedetrakti kasvaja esinemine esimese astme sugulasel.

Teine tähelepanu vajav seisund on Barreti söögitoru – söögitoru alumise osa epiteeli metaplaasia, mis suurendab adenokartsinoomi tekke riski. Selle kohta, kui sageli ja keda peaks Barreti söögitoru esinemise suhtes kontrollima, on erinevaid arvamusi, kuid üldiselt võiks suurema riskiga patsientidel ühel korral teha endoskoopilise uuringu ning kui see on normis, siis seda korrata pole vaja. Risk on suurem neil, kel on reflukshaigus olnud vähemalt 5–10 aastat ning lisaks mõned järgmistest riskifaktoritest: vanus üle 50 aasta, meessugu, valge rass, hiatuse hernia, ülekaal, öine refluks, tubaka tarvitamine (ka anamneesis), esimese astme sugulasel on Barreti söögitoru või adenokartsinoom.

Samuti on uuringud vajalikud, kui ravivastus on kesine – välistamaks teist haigust kaebuste põhjustajana. Samas ei saa prooviravile allumist kasutada GERD-i diagnoosimise kriteeriumina, sest võrreldes kuldstandardi, pH-meetriaga on PPI ravi mõjumise korral väiksem nii spetsiifilisus kui ka tundlikkus (vastavalt 54% ja 78%). Kui patsiendil ei ole klassikalisi GERD-i sümptomeid, aga on söögitoruväliseid sümptomeid, mis sobiksid ka reflukshaigusele, tuleb enne reflukshaiguse diagnoosimist siiski välistada teised samasuguseid kaebuseid põhjustavad haigused.

Kui patsiendil esinevad alarmsümptomid, on kahtlus Barreti söögitoru esinemise võimalusele või on esinenud kõrvalekaldeid visualiseerivatel uuringutel, tuleb talle teha gastroösofageaalne endoskoopiline uuring. Oluline on katkestada ravi prootonpumba inhibiitoritega 2–4 nädalat enne uuringu tegemist, sest maohappe sekretsiooni pärssivate ravimite tarvitamine võib peita erosiivse ösofagiidi tunnuseid ning tulemus on valenegatiivne leid.

Teatud määral annab GERD-i esinemise kohta infot ka kontrastainega neelamisuuring (röntgen), kuid see on tunduvalt väiksema spetsiifilisuse ja tundlikkusega kui endoskoopia ning tulemused on uuringuti väga kõikuvad. Radioloogilistel uuringutel on endoskoopia ees eelis ainult laugete striktuuride diagnoosimisel ja hiatuse hernia morfoloogia hindamisel.

Reflukshaiguse tüsistused võivad tekkida ka patsientidel, kellel söögitorusümptomeid on vähe.

Endoskoopilisel uuringul leitud ösofagiiti klassifitseeritakse nähtava leiu alusel raskusastmetesse A-st kuni D-ni, kusjuures A on kõige kergem aste. Sage on olukord, kus nähtavat leidu ei ole, kuid histoloogilisel uuringul siiski ösofagiit esineb. Siiski ei saa histoloogilises preparaadis eristada refluksösofagiiti eosinofiilsest ösofagiidist. Huvitav on seegi, et histoloogilistest uuringutest on selgunud, et erosiivset ösofagiiti ei põhjustagi keemiline ärritus söögitoru limaskestale, vaid tegu on refluksi tekitatud tsütokiinvahendatud põletikuga.

Ravis on olulisel kohal elustiilisoovitused

Reflukshaiguse ravis on väga olulisel kohal eluviisinõustamine. Tähtis on patsientidele selgitada GERD-i multifaktoriaalset olemust. Ideaalis võiks koos patsiendiga koostada elustiilimuudatuste plaani, mis lähtuks tema probleemidest ja võimalustest. Näiteks tuleks leida, millised toidud-joogid just sellel inimesel sümptomeid esile kutsuvad – sagedasimad on gaseeritud joogid, rasvased, praetud või vürtsikad toidud, liigne kohv ja piparmünt.

Öiste sümptomite vähendamiseks ei tohiks süüa vähemalt kolm tundi enne uinumist, magada tuleks vasakul küljel ja/või tõsta voodipeatsit kõrgemale (näiteks asetades voodijalgade alla kõrgendused). Kui patsient on ülekaaluline või on tema kaal hiljuti tõusnud, siis tuleks soovitada ka kaalulangetust, sest suurenenud kõhuõõnesisene rõhk soodustab refluksi teket. Kuna suitsetamine lõdvestab söögitoru sfinkterit, vähendab süljeeritust ja tekitab köha ning seeläbi süvendab refluksi, tuleks sellestki loobuda. Veel on rida soovitusi, mis haiguse patofüsioloogiat arvestades peaksid toimima, kuid mille efekt uuringutes veel täielikku kinnitust saanud ei ole: kõhuhingamise harjutused diafragma tugevdamiseks, füüsilise aktiivsuse suurendamine, sülje sekretsiooni soodustamine närimiskummi või losengide abil neutraliseerimaks hapet, alkoholi (vähendab sfinkteri toonust) ja kitsaste riiete vältimine.

Medikamentoosse ravi võimalused

Kui patsiendil ei ole alarmsümptomeid, võib klassikalise GERD-i korral alustada empiirilist ravi. Ravimi valik sõltub kaebuste sagedusest ja raskusest. Kui sümptomid on kerged ja esinevad harva (alla kahe päeva nädalas), alustatakse antatsiididega, mida manustatakse vajaduspõhiselt, ja elustiilimuutustega ning hinnatakse efekti nelja nädala möödudes. Mujal maailmas kasutatakse esimese sammuna ka histamiiniretseptori antagoniste (H2RA), aga Eestis ei ole need kättesaadavad.

Kui ravi ei ole efektiivne, tuleks Eesti kontekstis liikuda edasi PPI-dele, mille efekti hinnatakse kaheksa nädala möödudes. PPI-sid tuleks manustada iga päev, 30–60 minutit enne hommikusööki. Toimeainetel efektiivsuse poolest selget erinevust ei ole. Kui sümptomid on rasked ja/või sagedased, võiks PPI-dega alustada kohe. Kui ravi leevendab sümptomeid, võib liikuda jälle aste alla, vajaduspõhisele kasutamisele ja antatsiididele. Kui aga ka PPI-d ei anna soovitud efekti, tuleks esmalt hinnata ravisoostumust ja ravimi korrektset kasutamist. Kuni 40%-l patsientidest on ravitoime kesine ka eeskujulikul kasutamisel ning siis on tegu refraktaarse haigusega ja patsiendile tuleks teha endoskoopiline uuring ning seejärel suunata ta edasi gastroenteroloogile. Kui patsiendile on tehtud endoskoopiline uuring, tuleb ka selle leidu ravi määramisel arvesse võtta – erosiivse ösofagiidi korral on näidustatud PPI-ravi kestusega kaheksa nädalat.

Võimalikud tüsistused

Pikalt ravita jäänud GERD võib anda ka tüsistusi. Lisaks juba eelnevalt mainitud erosiivsele ösofagiidile ja Barreti söögitorule võivad need olla veel söögitoru striktuurid ja kasvajad. Samuti võib GERD mõnevõrra ägestada astma sümptomeid ja tekitada kõriprobleeme: krooniline põletik, ahenemised, spasm või häälepaelte düsfunktsioon, lisaks tekitada kroonilist köha, sinusiiti või tonsilliiti ja kahjustada hambaid.