Rauapuudusega laps – sagedasemad põhjused ja käsitlus

Autor: Marge Lenk, lastearst, Tallinna Lastehaigla, hematoloogia-onkoloogia osakond

Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) andmetel kannatab rauapuudusaneemia all ligikaudu 42% kogu maailma lastest (1).

Aastatel 2002–2003 uurisid Tartu Ülikooli Kliinikumi lastearstid rauapuuduse levimust ning leidsid, et 50-st 9–12 kuu vanusest Tartu linna ja maakonna imikust esines aneemia 30%-l, rauapuudus ilma aneemiata 10%-l ning rauapuudusaneemia 12%-l (2).

Eesti Haigekassa andmetel diagnoositi 2019. aastal rauapuudusaneemia (D50) põhidiagnoosina 472 imikul, s.o ~ 3,2%-l imikutest, 837 korral 1–4-aastastel lastel (~ 2%-l lastest), 282 korral 5–9-aastastel lastel ja 391 korral 10–15-aastastel lastel (3). See on alla 1% kooliealistest lastest. Kui siia lisada ka kaasuvate haigustena kodeeritud D50 juhud, siis Tervise Arengu Instituudi andmetele tuginedes aastate lõikes väga suuri kõikumisi ei ilmne ehk probleem püsib aktuaalne oluliste muutusteta.

Inimese kehas on raud kõige levinum mikroelement. Funktsionaalsest rauast on 60% hemoglobiinis, ferritiiniga seotult umbes 20% ja hemosideriiniga seotult umbes 10%, lisaks 5% müoglobiinis, 5% ensüümides, 1% transferriinis (4). Raua põhifunktsioonid organismis on ammu teada. Tänapäeval kirjeldatakse üha enam raua tähtsust neuronite energia- ja neuromediaatorite metabolismis, närvirakkude müelinisatsioonis ja mälu funktsioonis.

Loomkatsed näitavad, et rauapuudus varases eas kujutab riski aju struktuuride arengule. Rauapuudus põhjustab ägedaid aju düsfunktsioone ja isegi pärast rauatasakaalu normaliseerumist esinevad pikaajalised kõrvalekalded. Näiteks tuuakse välja, et looteea sügav rauadefitsiit viib õpitulemuste halvenemisele hilisemas eas. Kuna üleilmses mastaabis mõjutab rauadefitsiit 30–50% rasedatest, siis võib öelda, et tegemist on ühe toitainega, millel on potentsiaalne mõju kogu maailma intelligentsusele (5).

Kui looteeas deponeerub maksa piisav rauavaru, siis peaks seda jätkuma imikule 3–6 elukuuks. Ajalisel vastsündinul peaks organismis olema rauda umbes 75 mg/kg (4) ja täiskasvanul umbes 5 g. Rauatagavarade eriti intensiivse täiendamise ajal, s.o lapse kiire kasvamise perioodidel ehk sünnist kuni noorukieani on vaja kasvamise ja eakohase arengu tagamiseks ligikaudu 1 mg rauda päevas. Kuna toiduga saadavast rauast imendub vähem kui 10%, peaks laps sõltuvalt vanusest saama iga päev 8–11 mg rauda (6).

Peamised rauapuuduse põhjused lastel

Laste rauapuuduse peamised põhjused on rauavaene dieet, suurenenud füsioloogiline vajadus raua järele kiire kasvamise perioodil. Eriti ohustatud on enneaegsed lapsed, imikud ja väikelapsed, kes sageli ei saa toiduga piisavalt rauda. Eraldi grupi moodustavad teismelised. Selles eas süvendavad lisaks toitumishäiretele või toitumisvigadele menstruatsioonid tüdrukute aneemiaprobleeme veelgi. Aga lastel ei saa välistada ka põletikulisi soolehaigusi, malabsorptsioone ja infektsioone aneemia põhjustena.

Rauavaeguseemia kaebused avalduvad sõltuvalt lapse vanusest ja aneemia kestusest. Tavaliselt areneb aneemia aeglaselt, organism adapteerub ning haigus võib kaua kulgeda varjatult, väljendudes töövõime ja füüsilise koormuse taluvuse halvenemisena, viletsate õpitulemustena või peavaludena.

Imikutel on iseloomulik psühhomotoorse arengu pidurdumine, väikelastel tekivad süveneva aneemia ajal ärritatavus, meeleolu muutused, käitumishäired, sage põdemine. Pikalt kestva kehvveresuse korral võib lisanduda kasvu aeglustumine, aneemia süvenedes ilmneb lastel ka südamekloppimine, küünte ja juuste haprus, keele valulikkus, isutus, isuväärastused.

Rauadefitsiitaneemia on mikrotsütaarne ja hüpokroomne aneemia,kus diagnoosi püstitamisel ja raviefekti jälgimisel piisab ka hemogrammist: hemoglobiin, hematokrit, erütrotsütaarsed indeksid MCV, MCH. Siiski eeldab tänapäevane adekvaatne rauapuudusest tingitud aneemia käsitlus ka ferritiini määramist kui kõige tundlikumat rauadepoode näitaja hindamist (7).

Hemogrammi muutused rauavaegusaneemia korral

Lapseea aneemiat ei saa diagnoosida ilma eakohaseid norme jälgimata. Esineb ju ajalistel vastsündinutel 3.–4. elukuul, enneaegsetel aga 1,5–2-kuuselt füsioloogiline aneemia, kus hemoglobiinitase võib langeda kuni väärtusteni 94–95 g/l. Selline madalseis on tingitud fetaalse hemoglobiini asendumisest n-ö täiskasvanute hemoglobiiniga, erütrotsüütide lühemast elueast, ringleva vere mahu suurenemisest kiire kasvamise perioodil ning ei kesta kauem kui kuuenda elukuuni. (9)

Madal hemoglobiini (Hb) tase ja väike hematokriti väärtus (Hct). Väikelastel plasma mahu muutused Hb taset oluliselt ei mõjuta, kuid suurematel lastel võib Hb väärtus suureneda vedeliku vähesuse või liigse lihastöö korral.

Erütrotsüütide keskmise mahu (MCV) vähenemine on mikrotsütaarse aneemia tunnus, see hakkab vähenema hemoglobiinitaseme langusest tunduvalt varem ja seega sobib ka latentse rauapuuduse näitajaks.

Hemoglobiini keskmine sisaldus erütrotsüütides (MCH) hüpokroomse aneemia korral väheneb, samuti väheneb hemoglobiini keskmine kontsentratsioon erütrotsüütides (MCHC), see on arvutuslik väärtus, mis peegeldab Hb, Er ja MCV taset.

Erütrotsüütide suuruse varieeruvuse (RDW) muutus ilmneb veel varem kui teiste erütrotsütaarsete indeksite muutus, kuid RDW suureneb nii raua-, foolhappe- kui B₁₂-vitamiini defitsiidikorral.

Rauaspetsiifilised biomarkerid

Ferritiini (P-Fer) vähenemine plasmas on kõige olulisem, kiirem ja tundlikum rauadepoode seisundi näitaja, see tekib juba enne aneemia väljakujunemist. P-Fer on ühtlasi hea rauaasendusravi efekti hindamiseks. Kuna ferritiin on ägeda faasi valk ehk selle kontsentratsioon suureneb põletike korral ja tase püsib kõrgem veel ägeda põletiku taandumisel mõne nädala jooksul, siis põletiku kahtluse korral on vaja määrata samal ajal ka põletikumarkerid, üldine rauasisaldus, seerumi transferriiniküllastus ja lahustuvate transferriiniretseptorite hulk.

Transferriini lahustuvad retseptorid seerumist (Transf-sR): hea kudede rauapuuduse näitaja ja aneemia marker, mida ei mõjuta põletikuseisund. Transf-sR-i kontsentratsioon suureneb erütrotsüütide produktsiooni suurenedes, näiteks rauapuuduse või hemolüüsi korral. Transf-sR koos ferritiiniga on rauapuudusaneemia diagnoosimise valikanalüüsid rauapuudusaneemia eristamisel kroonilise haiguse aneemiast (Transf-sR on normis). Aplastilise aneemia korral on Transf-sR-i tase langenud. (9)

Transferriin (S-Transf) on peamiselt maksas apotransferriinina sünteesitav rauda transportiv valk. Rauadefitsiidi korral transferriini süntees suureneb, transferriini küllastusprotsent väheneb. S-Transf-i tase võib tõusta rauapreparaatide tarvitamisel, langeda aga sünteesi vähenemisel (nt maksahaigused, vaegtoitumus), krooniliste haigustega kaasneva aneemia korral. S-Transf on nn negatiivne ägeda faasi valk, mille kontsentratsioon väheneb põletike korral.

Seerumraua (S-Fe) määramisel mõõdetakse ainult transferriiniga seotud raud ehk raua transportvormi, seega üksnes Fe määramine pole rauadefitsiitse aneemia hindamiseks piisav, ei iseloomusta rauadepoode suurust ega organismi küllastatust rauaga. S-Fe kontsentratsioon varieerub füsioloogilistes tingimustes suures vahemikus (~ 23%), kontsentratsioon on suurim hommikuti. Samuti tõuseb S-Fe tase, kui patsient on ööpäeva jooksul tarvitanud rauda sisaldavat ravimit. Teisalt vähendavad põletikud S-Fe taset, olenemata raua tegelikust kontsentratsioonist seerumis (9). Seega ei saa öelda, et S-Fe määramine on rauadefitsiidist tingitud aneemia korral mõttetu, kuid ainsa markerina määratuna ei ole see informatiivne.

Rauavaegusaneemia staadiumid

Rauavarude ammendumine ehk prelatentne staadium, mil raua hulk depoodes väheneb – esmalt reageerib langusega MCV tase, edasi langeb ferritiini tase.

Latentne staadium ehk funktsionaalne rauapuudus, mil väheneb transportraua hulk ja kujuneb rauapuuduslik erütropoees – vähenevad ferritiini, raua väärtused ja transferiini saturatsioon, suureneb transferriini ja tansferriini lahustuvate retseptorite kontsentratsioon.

Rauavaegusaneemia, mil langeb hemoglobiini tase ja väheneb hematokriti väärtus, veres ilmnevad aneemiale omased muutused vastavalt aneemia raskusele. (8)

Rauavaegusaneemia profülaktika ja ravi

Rauavaegusaneemia on kompleksne haigus, mille ravi algab eelkõige põhjuse kõrvaldamisest. Juba väljakujunenud aneemia korral jääb vaid õigest toitumises ja dieedi korrigeerimisest väheks. On vaja ka asendusravi.

Rauapuudusaneemia profülaktikas on eraldi rühm sügavalt enneaegsena sündinud lapsed, sest enne 32. rasedusnädalat sündinud imikutel tühjenevad rauatagavarad 2.–3. elukuuks, seetõttu vajavad kõik alla 2500 g sünnikaaluga enneaegsed alates 4.–8. elunädalast rauaasendust. Rauavajadus sõltuvalt sünnikaalust ja beebi toidust on 4–2 mg/kg/die kuni 9.–12. (15.) elukuuni, hea S-Fer-i taseme ja adekvaatse toitumise korral võib raua manustamise lõpetada esimese piimahamba lõikumisel (10).

Meil Eestis ei soovitata, kuid näiteks American Academy of Pediatrics soovitab ka ajaliselt sündinud, kuid ainult rinnapiimatoidul (exclusively breastfed) imikutele eriti kiire kasvamise perioodil ehk alates neljandast elukuust anda lisaks rauapreparaati 1 mg/kg/die (11).

Ravimid

Rauapuudusaneemia ravi esmane valik on asendusravi suukaudsete preparaatidega. Lastel on veenisisene rauaasendus vajalik vaid erandolukordades ja vereülekanded on näidustatud sügava aneemiaga kaasuvate probleemide ilmnemisel.

Raviannus sõltub aneemia raskusest arvestusega Fe2+: 4–6 mg/kg/die. Asendusravi on pikk, ravida on vaja punavere näitude ja rauadepoode täitumiseni (umbes 3–4 kuud) ning edasi veel kuni kolm kuud. Samas tuleb pidada silmas, et kui 4–5 kuuga on raviefekt vähene või ferritiini taseme normaliseerimisel on Hb ja MCV taseme tõus vähene, tuleb kindlasti kontrollida rauapuudusaneemia diagnoosi õigsust.

Ravimivalik kahe- või kolmevalentse rauapreparaadi vahel sõltub eelkõige lapse vanusest. Tablettravi valikul ei ole olulist vahet, kas on Fe2+ või Fe3+ sisaldav ravim, sest erinevate toimeainete võrdlusuuringutel suuri erinevusi ei ole leitud, Fe2+ efekt on pisut kiirem, samas tuleb arvestada mõlema variandi kõrvaltoimetega (12).

Rauadefitsiidi korral on organism „tühi“ ja igasugune pakutud raud (ka toiduga saadav) imendub kiiresti, seetõttu on proovitud kasutada ravimi võtmist 1–2 päeva tagant. Esmase, kiire raviefekti võib saada, kuid rauadepoode täitumisel ehk pikkade ravikuuride korral, kui siduvaid retseptoreid pole enam nii palju, on ikkagi kõrvaltoimete tekke risk suurem.

Üldised soovitused rauapreparaatide tarvitamisel.

1. Võtta tühja kõhuga: üks tund enne või kaks tundi pärast sööki.
2. Maovaevuste vähendamiseks võtta õhtul enne magama minekut või äärmisel juhul koos vähese söögiga, kuid mitte koos piimatoitudega, tee või kohviga.
3. Raud võib olla kahjustava toimega hambaemailile: pärast vedela või näritava ravimi võtmist on vaja pesta hambaid.
4. Vedelaid ravimeid ei tohiks segada suure hulga vedelikuga (nt lutipudelisse joogi sisse), sest siis on saadud ravimiannust raske hinnata, samuti on hammaste kahjustuse oht suurem.
5. Ravimite tarvitamisel tekivad seedetrakti ärritusnähud, mis on seotud raua aktiivse imendumisega. Mõnenädalase ravikuuri jooksul need nähud enamasti taanduvad. Seedehäirete leevendamiseks võib esimestel nädalatel raviannust vähendada, aga mitte ära jätta. Vahel aitab kõrvaltoimeid leevendada preparaadi vahetamine.

Rauapuudusaneemia ravi on pikk. Esmast raviefekti, hemoglobiini taset ehk adekvaatset vastust ravile tuleb hinnata juba 2.–3. ravinädalal: hemoglobiinitaseme tõus esimese kahe nädalaga võiks olla vähemalt 10 g/l, kolme nädalaga 20 g/l (8).

Kuna rauadepoode täitumise kõige adekvaatsem näitaja on ferritiin, siis on vaja paarikuuse asendusravi järel kontrollida ka ferritiini. Selleks et vältida analüüsi valepositiivset tulemust, on raua biomarkerite hindamise eel soovitatav teha 2–3-päevane rauaravi paus, sest ferritiini poolväärtusaeg on umbes 30 tundi (7) ehk alles 2–3 ööpäeva pärast saab hinnata tegelikku rauadepoo täitumist.

Miks tundub ravi efektita?

Igapäevases töös puutume sageli kokku patsientidega, kellel tundub aneemiaravi olevat vähese efektiga. Põhjused on sageli väga lihtsad: ravimiannus on liiga väike või ei võeta ravimit regulaarselt, ravi on liiga lühike ehk ravi lõpetatakse kohe, kui hemoglobiini tase normaliseerub, ega jätkata raviga seni, kuni rauadepood täituvad ning ka ferritiinitase normaliseerub. Parim raviefekt saavutatakse ikkagi siis, kui asendusraviga koos toimub menüü korrigeerimine. Imikutel ja väikelastel on sage probleem rauapreparaatide ja piimatoodete samaaegne tarvitamine. Muidugi, iga kord, kui raua asendusravi efekt on puudulik, tuleb veel kord kontrollida, ega tegemist ole mingi muu mikrotsütaarse aneemiaga.

Kokkuvõte

1. Rauapuudus on üks levinumaid toitainete defitsiidiga kaasnevaid probleeme, mis avaldub eeskätt alimentaarse aneemiana, kuid lapse kiire kasvamise perioodil tuleb rauadefitsiidi korral arvestada ka puuduse mõju lapse vaimsele arengule.
2. Laste rauadefitsiidi vältimiseks on kõige olulisem õige toitumine, mis saab alguse juba raseda toitumisest ning jätkub imikule õigel ajal ja piisavas koguses lisatoidu andmisega kogu kasvamise perioodil, jälgides õiget toitumist.
3. Rauadefitsiidi hindamise kõige kättesaadavamad analüüsid on hemogramm ja ferritiin. Rauavaegusaneemia diagnoosi püstitamise alus on kliinilise vere analüüsi täpne tõlgendamine.
4. Alimentaarse rauavaegusaneemia ravi algab dieedi korrigeerimisest koos rauapreparaatide regulaarse tarvitamisega.
5. Rauaasendusravi on pikk, hemogramminäitude normaliseerumise järel on vaja ravi veel vähemalt kolm kuud, korduvate aneemiaepisoodide korral kuni kuue kuu jooksul. Kogu ravi ajal on vaja last jälgida ravimite kõrvaltoimete tekke suhtes ja nõustada peret kõrvaltoimetega toime tulema, et ravi ei katkestataks.

Artikkel ilmus jaanuari Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus

1. WHO guidance helps detect iron deficiency and protect brain developmenthttps://www.who.int/news/item/20-04-2020-who-guidance-helps-detect-iron-deficiency-and-protect-brain-development (011.2020).
2. Vendt N, Kool P, Tomberg K, Grünberg H. Rauapuuduse ja rauapuudusaneemia levimus ning põhjused Tartu 9–12 elukuu vanustel imikutel. Eesti Arst 2004; 83 (5): 291–295.
3. Tervise Arengu Instituut Tervisestatistika ja terviseuuringute andmebaas. https://statistika.tai.ee/pxweb/et/Andmebaas/Andmebaas__02Haigestumus__01Esmashaigestumus/?tablelist=true (211.2020).
4. Qasem W, Friel J. An Overview of Iron in Term Breast-Fed Infants https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.4137/CMPed.S26572 (28.10.2020).
5. Georgieff M. The Role of Iron in Neurodevelopment: Fetal Iron Deficiency and the Developing Hippocampus. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2711433/ (210.2020).
6. Pitsi, et al. Eesti toitumis- ja liikumissoovitused 2015. Tervise Arengu Instituut. Tallinn, 2017.
7. Cukkis JO, Fitzsimons EJ, Griffiths WJ, Tsochatzis E. Investigation and management of a raised serum ferritin. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/bjh.15166 (28.10.2020).
8. Lerner NB. Iron-Deficiency Anemia In: Kliegman R.M, et al. Nelson Textbooc of Pediatrics 19^th Edition. ELSEVIER SCIENCE Philadelphia, 2011: 1655–165
9. Tartu Ülikooli Kliinikumi Ühendlabori Käsiraamat. https://www.kliinikum.ee/yhendlabor/analueueside-taehestikuline-register (25.10.2020).
10. Toome L, Varendi H, Ilgina O, et al. Riskivastsündinute jälgimise juhend lapse esimesel ja teisel eluaastal. Eesti Arst 2008; 87 (5): 389–403.
11. Baker RD, Greer FR. Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0–3 years of age). Pediatrics 2010; 126: 1040–1050. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20923825/ (28.10.2020).
12. Powers JM, Buchanan GR, Adix L, et al. Effect of Low-Dose Ferrous Sulfate vs Iron Polysaccharide Complex on Hemoglobin Concentration in Young Children With Nutritional Iron-Deficiency Anemia. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2631530 (28.10.2020).