Raseduskriisi ajal aitab nõustamine

Artikli autor: Kristi Kuura, raseduskriisi nõustaja. Artikkel ilmus jaanuari Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Kõikidele Perearsti artiklitele, sh arhiivile saad ligipääsu tellides ajakirja siit!

Raseduskriis on olukord, kus väheneb naise, mehe ja nende lähedaste toimetulek füsioloogiliste, sotsiaalsete ja psühholoogiliste muutustega (nt planeerimata raseduse või vähese tajutud sotsiaalse toetuse korral võib tekkida muutus meeleolus ja/või hirmu/ärevusseisundi kogemine jne) või traumaatiliste kogemustega, mis on seotud rasestumisega, raseduse katkemise või katkestamise, lapseootuse, sünni, emaduse, isaduse ja lapsevanemaks kasvamisega.

Eestis on raseduskriisi nõustamise teenust osutatud alates 2007. aastast, mil tervisekassa (tollal haigekassa) hakkas seda terviseedenduse projektide kaudu rahastama. Lisaks tervisekassale on raseduskriisi nõustamist rahastanud projekti strateegilise partnerluse raames ka sotsiaalministeerium. Kuna üle 15 aasta rahastatud projekt on formeerunud teenuseks, siis on tervisekassa planeerinud projektipõhise rahastuse lõppemise 2023. aasta detsembrisse ning teenuse jätkumise tervishoiuteenustena (pereplaneerimise ja seksuaaltervise kriisinõustamine) tervisekassa lepingupartnerite juures.

Üldine ülevaade

Raseduskriisi nõustamise eesmärk on kaitsta, toetada, taastada ja jõustada nõustatavate emotsionaalset ja sotsiaalset heaolu, võimaldades optimaalset ning toimivat psühholoogilist ja psühhofüsioloogilist arengut, toetades naiste, meeste ja perede toimetuleku võimet raseduse planeerimise, lapseootuse ja sünnitusjärgsel perioodil.

Raseduskriisi nõustamisteenus on oma olemuselt ennetav ning selle eesmärk on toetada ja taastada patsiendi psühhosotsiaalne toimetulek subjektiivse distressiseisundi ja/või ärevuse sümptomitega kulgevate seisundite korral (1, 2), et ennetada võimalike hilisemate vaimse tervise häirete tekkimist (nt depressioon, PTSD ja muud ärevushäired).

Raseduskriisi nõustajad on läbinud 2,5-aastase raseduskriisi nõustamise täiendkoolituse ning kõige kauem tegutsenud nõustajad on töötanud suuremates sünnitusmajades ja maakonnahaiglates alates 2006. aastast. Teenuse osutaja kutsealase ettevalmistuse määratleb 2014. aastal väljatöötatud raseduskriisi nõustaja kutsestandard (4).
Raseduskriisi nõustaja hindab edasisuunamise vajadust ning teeb juhtumipõhist koostööd teiste tervishoiu- ja tugiteenust osutavate spetsialistidega (nt arst, ämmaemand, perearst, pereõde, sotsiaaltöötaja, lastekaitsetöötaja, psühholoog, psühhiaater jne).

Raseduskriisi nõustamisteenuse sihtgrupp on naised, mehed ja pered raseduse planeerimise, raseduse ja sünnitusjärgsel perioodil (kuni üks aasta pärast sünnitust). Teenust osutatakse vajaduspõhiselt ambulatoorselt ja/või statsionaarselt. Teenuse vajadus iga konkreetse juhtumi korral sõltub nii suunava tervishoiutöötaja kui ka inimese enda hinnangust oma toimetulekule.

Raseduskriisi nõustamine esmatasandi teenusena on lühikese ooteajaga ja siiani olnud kliendile tasuta. Alates 2013. aastast rakendatakse nõustamisele suunamiseks tervishoiutöötaja (ämmaemand, naiste- või perearst) saatekirja.

Soovituslikud olukorrad raseduskriisi nõustamisele suunamiseks on:

1) raseduse katkestamine/abort;

2) raseduse katkemine/peetumine;

3) loote või lapse surm;

4) planeerimata rasedus;

5) traumaatiline/negatiivne sünnituskogemus;

6) sünnitushirm;

7) viljatusravi;

8) rasedusaegne ja/või sünnitusjärgne ärevus ja meeleolu halvenemine / tahtejõu vähenemine;

9) enneaegne sünnitus;

10) haige lapse sünd;

11) negatiivsed/kriitilised elusündmused raseduse ajal ja/või sünnitusjärgsel perioodil;

12) raseduskriisi olukordadega seotud paarisuhteprobleemid (sh lähisuhtevägivald).

Peamine tugiisik last ootavale perele ning oluline kontakt tervishoiusüsteemiga on ämmaemand. Raseduse jälgimise juhendis on soovitus igal kohtumisel küsida naise psüühilise seisundi ja meeleolu kohta. Kui naine vastab jaatavalt teotahte vähenemise, jõuetuse, lootusetusetunde ja kurvameelsuse kohta, soovitatakse pakkuda tuge ning teha koostööd edasise käitumisplaani koostamiseks ja seisundi täpsustamiseks perearsti, hingehoidja, raseduskriisi nõustaja, psühholoogi, psühhiaatri või sotsiaaltöötajaga (3).

Pöördumise põhjused ja sekkumisviisid

Raseduskriisi nõustamine raseduse perioodil

Raseduse ajal pöördutakse raseduskriisi nõustaja poole sageli ärevuse ja murega enda ja sündiva lapse tervise pärast. Enamasti on mured seotud toimetuleku- ja kohanemisprobleemidega nii lapseootuse ajal kui ka pärast beebi sündi. Tihti, eriti esmaraseduse ajal, on naised hädas raseduse füüsiliste kõrvalmõjudega (iiveldus, valuaistingud, väsimus). Erinevad kehalised sümptomid võivad tekitada ärevust ja ebakindlust.

Sagedasemad pöördumise põhjused raseduse ajal on:

negatiivne sünnituskogemus,

sünnitushirm,

negatiivsed või kriitilised elusündmused,

ema ja/või lapse terviseprobleemid raseduse ajal,

planeerimata rasedus,

raseduse katkestamine,

meeleolumuutus ja ärevus,

raskus kohaneda raseduse ja lapsevanemaks saamisega,

paarisuhteprobleemid seoses lapsevanemaks saamise väljakutsetega.

Raseduskriisi nõustamine sünnitusjärgsel perioodil

Kuna naise sünnitusjärgne depressioon mõjutab ka teiste pereliikmete heaolu, on depressiooni ennetamine ning diagnoosimine väga oluline. Oluline on võimalikke probleeme ja ohumärke pärast sünnitust märgata ja võimalikult varakult sekkuda.
Kuna sünnitusjärgsel perioodil on tähelepanu fookuses lapse tervis ja tema eest hoolitsemisega kaasnevad küsimused, siis võib ema esitada kaebusi pigem somaatiliste vaevuste kohta. Samuti võidakse depressioonile viitavaid sümptomeid pidada ekslikult sünnitusjärgsele eluetapile loomulikuks ja isemööduvaks, mistõttu jääb depressioon sageli diagnoosimata (5).

Sagedasemad pöördumise põhjused sünnituse järel on:

ärevus ja toimetulekuraskused sünnitusjärgse perioodi ja lapsevanema rolliga kohanemisel,

sünnitusjärgne meeleolumuutus,

negatiivne/traumaatiline sünnituskogemus,

lapse kaotus,

negatiivsed või kriitilised elusündmused,

ema ja/või lapse terviseprobleemid,

paarisuhteprobleemid seoses lapsevanemaks kasvamise väljakutsetega.

Raseduskriisi nõustamine sünnitusjärgse depressiooni sümptomite esinemisel

Rasedusaegse ja sünnitusjärgse depressiooni sümptomite esinemisel on nõustamise eesmärk depressiooni sümptomite vähendamine ja kliendi igapäevase toimetuleku parandamine. Raseduskriisi nõustaja hindab edasisuunamise vajadust ning teeb juhtumipõhist koostööd teiste tervishoiu- ja tugiteenust osutavate spetsialistidega (nt psühhiaater, psühholoog, arst, ämmaemand, perearst, pereõde, vaimse tervise õde, sotsiaaltöötaja, lastekaitsetöötaja jne).

Sagedamini kasutatavad sekkumised rasedusaegse ja sünnitusjärgse depressiooni sümptomite esinemisel on muuhulgas:

psühhohariduslik töö (teadlikkuse parandamine depressiooni sümptomitest ning selle mõjust mõtetele, meeleolule ja käitumisele);

võrgustiku ressursside teadvustamine / kasutusele võtmine;

ärevuse vähendamine;

realistlike ootuste/eesmärkide seadmine;

käitumuslik aktiveerimine;

probleemlahendusoskused.

Raseduskriisi nõustaja tegevused rasedusaegse ja/või sünnitusjärgse depressiooni sümptomaatika esinemisel:

1) riskitegurite kaardistamine;
2) depressiooni sümptomaatika hindamine, kasutades selleks tõenduspõhiseid hindamisvahendeid;

nt Edinburghi sünnitusjärgse depressiooni sõeluuringu skaalat (EPDS) (6, 7), ning tulemuste analüüs koos kliendiga;
3) esmase nõustamise läbiviimine lähtuvalt hindamise tulemustest, kus koostöös kliendiga seatakse nõustamise eesmärk ning planeeritakse sekkumine;
4) lähtuvalt hindamistulemustest selgitab nõustaja kliendile psühhiaatri, psühholoogi, perearsti või muu spetsialisti juurde pöördumise vajadust ja võimalusi;
5) nõustamisprotsessis hindab nõustaja sekkumise tulemuslikkust, seda lähtuvalt seatud eesmärkidest.

Raseduskriisi nõustamine lapse kaotuse, raseduse katkemise või katkestamise olukorras

Oluline osa raseduskriisi nõustaja töös on pere toetamine katkenud raseduse või lapse surma järel. Meditsiinilistel näidustustel raseduse katkestama pidanud vanemad kogevad lapsekaotusleinaga seonduvaid mõtteid ja tundeid. Lein on loomulik reaktsioon kaotusele. Leinareaktsioonidest ja leinaetappidest teadlik olemine aitab inimesel enda ja teiste leinajate emotsioonidega paremini toime tulla ja olukorda mõista. Raseduskriisi nõustamise eesmärk on toetada leinaprotsessi läbimist ja kaotusega kohanemist, tuginedes tänapäevastele kriisi- ja leinateooriatele ning neil põhinevatele sekkumistele.

Esmasel pöördumisel, kui puudub varasem koostöö kliendiga, kogub raseduskriisi nõustaja anamneesi võtmisel üldandmed, kaardistab koostöös kliendiga riskitegurid, tugivõrgustiku, hindab ressursse ning igapäevast toimetulekut. Fookuses on kogu perekond ja tugistruktuur. Hinnatakse kliendi ja tema lähedaste hetkeseisundit kriisi- ja/või leinakõveral eesmärgiga mõtestada ja normaliseerida leinaprotsessi läbimist.

Raseduskriisi nõustamine raseduse katkestamise olukorras

Planeerimata rasedus on ootamatu sündmus – tunnete mõistmiseks ja mõtete korrastamiseks on oluline võtta aega ning koos nõustajaga saab olukorda rahulikumalt hinnata. Nõustamise eesmärk on jõustada klienti tema jaoks võimaliku parima otsuse tegemisel. Vastavalt psühholoogilise nõustamise eetikakoodeksile annab nõustaja otsustusprotsessis vastutuse kliendile, säilitades neutraalsuse ja pakkudes seeläbi tasakaalustatud nõustamist.

Raseduskriisi nõustamine viljatusravi perioodil

Raseduskriisi nõustaja poole pöörduvad naised ja paarid saavad tuge ka pingeliste viljatusraviprotseduuride perioodil. Pikale veninud viljatusravi kestel on kerged tekkima pettumus ja lootusetus.

Sagedamini kasutatavad nõustamistehnikad/sekkumised:

empaatiline vestlus,

normaliseerimine,

tunnete/mõtete valideerimine,

tugivõrgustiku analüüs,

töö ressurssidega,

paarisuhte võimestamine,

lahenduskeskne nõustamine,

probleemilahendustehnika,

hingamis- ja lõdvestumistehnikad,

enesehoole toetamine (toitumine, uni, füüsiline aktiivsus).

Raseduskriisi nõustamine negatiivse/traumaatilise sünnituskogemuse järel

Kuna sünnitusprotsess sisaldab määramatust ning sünnituskogemust mõjutavad erinevad tegurid, siis on oluline saadud kogemust reflekteerida. Sünnituskogemus võib mõjutada nii vanema kui ka lapse edaspidist heaolu. Negatiivne sünnituskogemus võib mõjutada ema meeleolu ja toimetulekut ning seeläbi avaldada mõju ka kiindumussuhtele lapsega. Negatiivse sünnituskogemuse läbitöötamine on oluline ka võimaliku sünnitushirmu ennetamiseks tulevikus (8).

Raseduskriisi nõustamine sünnitushirmu korral

Sünnitushirm viitab tundele, kus seoses raseduse ja sünnitusega tekivad hirmud, ärevus ja ebamäärane mure. Primaarne sünnitushirm puudutab esmarasedaid, kellel puudub eelnev sünnituskogemus. Sekundaarne sünnitushirm on iseloomulik rasedatele, kellel on eelnevast kogemusest jäänud negatiivne emotsioon või ei ole rasedus ja sünnitus kulgenud ootuspäraselt. Sünnitushirmu väljenduseks võib olla näiteks hirm valu ja rebendite ees, hirm, et lapsega võib midagi juhtuda (sh lapse surm, traumad), kuid ka kartus jääda sünnituse ajal üksi või toetuseta (sh saada negatiivset kriitikat). Samuti võib sünnitushirm olla depressiooni sümptom. Sünnitushirmuga naised tunnevad rohkem ärevust, nad on tervislikel põhjustel rohkem töölt eemal, suhtlevad vähem ning saavad vähem tuge ka oma partnerilt. Sünnitushirmu levinuimad sümptomid on sarnased paanikahoo sümptomitega (9).

Erakorraline raseduskriisi nõustamine tervishoiuasutuses (kriisiväljasõit)

Kriisiväljasõidu korral läheb raseduskriisi nõustaja väljakutsele haiglasse kuni 24 tunni jooksul väljakutse saamisest.

Raseduskriisi nõustajaid kutsutakse erakorraliselt tervishoiuasutusse järgmistel juhtudel:

1) ema äärmuslikud meeleolukõikumised ja emotsionaalsed seisundid haiglas viibimise ajal,

2) vanema huvipuudus või apaatsus lapse suhtes,

3) lapsest loobumine pärast sünnitust,

4) enneaegse sünnituse korral (enne 34. rasedusnädalat),

5) raseduse katkestamisel meditsiinilistel näidustustel enne 22. rasedusnädalat,

6) pärast 12. rasedusnädalat toimunud spontaanse abordi korral;

7) loote üsasisese surma korral,

8) puudega lapse sünni korral,

9) lapse surma korral perinataalperioodis.

Kasutatud kirjandus

1. Maniam J, Antoniadis C, Morris MJ. Early-life stress, HPA axis adaptation, and mechanisms contributing to later health outcomes. Frontiers in Endocrinology 2014; 5: 73. https://www.frontiersin.org/journals/endocrinology/articles/10.3389/fend...
2. Piluoung K. How stress can influence brain adaptions to motherhood. Frontiers in Neuroendrocrinology 2021; 60: 100875. https://doi.org/10.1016/j.yfrne.2020.100875
3. Eesti Naistearstide Selts. Raseduse jälgimise juhend. 2018, versioon 5. https://rasedajalgimine.weebly.com/
4. Kutsestandard: raseduskriisi nõustaja, tase 6. https://www.kutseregister.ee/ctrl/et/Standardid/vaata/10804275
5. Canadian Paediatric Society. Depression in pregnant women and mothers: how children are affected. Paediatr Child Health 2004; 9: 584–586.
6. Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal dep-ression: development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry 1987; 150: 782–786.
7. Uriko K, Liik K. Sünnitusjärgse depressiooni sümptomaatika hindamine: sünnitusjärgse depressiooni sõeluuringu skaala EPDSi eestikeelne versioon. Eesti Arst 2021; 100 (6): 352–357.
8. Reisza S, Brennanc J, Deborah Jacobvitze D, et al. Adult attachment and birth experience: importance of a secure base and safe haven during childbirth. J Reprod Infant Psychol 2019; 37: 26–43. doi: 10.1080/02646838.2018.1509303.
9. Ternström E. Identification and Treatment of Women with a Fear of Birth. Digital Comprehensive Summaries of Uppsala Dissertations from the Faculty of Medicine 1459. 84 pp. Uppsala: Acta Universitatis Upsaliensis; 2018. ISBN 978-91-513-0320-8.