Punane silm ja äkki tekkinud nägemishäired – käsitlus esmatasandi arstiabis

Artikkel ilmus 2024. aasta detsembrikuu Perearstis, selle autoriteks on silmaarstid Anne-Liis Matson ja Aleks Kree (mõlemad Viljandi Haigla). Ajakirja Perearst tellimust on soovi korral võimalik vormistada SIIN.

Artiklis käsitleme peamisi punast silma ja järsku tekkinud nägemishäireid põhjustavaid seisundeid ning perearsti rolli nende seisundite käsitluses, et tagada õigeaegne ja tõhus abi.

Punase silma sagedasimad põhjused, mille ravi algab esmatasandil

Silmalaugude muutustest või konjunktiivi patoloogiast tingitud punane silm on käsitletav esmatasandi arstiabis.

Blefariit esineb enamasti mõlemal silmalaul ning sellega kaasnevad tagasihoidlikud ärritusnähud, nagu sügelemine, kipitus- ja hõõrumistunne, raskustunne, lauservade punetus, harvem ripsmete väljalangus. Blefariit algab tagasihoidlikult lauservade hüpereemiaga, esineda võib ka turset ja kettusid ripsmejuurte juures.

Esmane ravi on lauservade hügieen: puhastamine ja masseerimine vatitiku või spetsiaalsete käsimüügis olevate geelidega. Sellele järgneb vajadusel paikne ravi tobramütsiini antibiootikumsalviga, raskematel juhtudel suukaudne ravi. Kaebuste kestmisel tuleb plaanilises korras pöörduda silmaarstile.

Hordeolum ja halaasion on pindmised ja sügavamad launäärme põletikulised ummistused. Neid eristatakse blefariidist, kuna esinevad selgete kolletena, kuid ravitakse analoogselt salvraviga. Halaasioni ehk rahetera korral ei pruugi kolle alati paikse raviga taanduda, sellisel juhul vajab see kirurgilist avamist.

Trihhiaas on ripsmete valesuunaline kasv nii, et ripsmed hakkavad bulbust hõõruma. Probleem on sagedamini alalaul. Selle tulemusena võib tekkida konjunktiivi hüpereemia, ka sarvkesta pinna kahjustus. Toetav ravi on silmaniisutustilkade või -geeliga, põletikulise seisundi korral antibiootikumsalviga. Probleemi lahendab vaid valesti kasvavate ripsmete eemaldamine.

Entroopium on lau sissepööre, mis esineb samuti peamiselt alalaugudel. Võib olla kongenitaalne, kuid on enamasti siiski seniilne, spastiline või armidest tingitud. Ainus ravi on kirurgiline lauasendi korrigeerimine, kuni operatsioonini on vajalik silma pinna niisutamine.

Subkonjunktivaalne verevalum ehk hüposfagma on erepunane verevalum konjunktiivi all, selle suurus ja punetuse intensiivsus võib olla varieeruv. Eritist silmast ei tule, nägemisteravus häiritud ei ole, on valutu, kuid võib esineda vähene hõõrumistunne. Ravi ei vaja.

Konjunktiivi võõrkeha, mis võib olla nii bulbuse kui ka ala- ja ülalau konjunktiivil, kaebusel tuleb alati võõrkeha olemasolu üle kontrollida. Seda saab teha, vaadates alumisse konjunktiivikotti ja pöörates ümber ka ülalau. Nähtav puru tuleb eemaldada niiske vatitikuga. Tugevamad võõrkehad ei pruugi aga sel moel eemalduda ja võivad vajada spetsiaalse vahendiga eemaldamist. Tugevama ärrituse korral on vaja ravida antibiootikumtilkade või -salviga, kergematel juhtudel lokaalset ravi ei vaja.

Kuiva silma sündroom on sagedasim silmaarstile pöördumise põhjus. Kaebused on peamiselt silmade punetus ja hõõrumistunne. Tegemist on multifaktoriaalse haigusega, mille korral on suurenenud silma pinnal oleva pisarakihi osmolaarsus, tekib krooniline põletik ja silma pinna kahjustus. Esmaravi on kunstpisarad ja niisutavad geelid. Tugevamate kaebuste korral on vajalik silmaarsti konsultatsioon.

Viiruslik konjunktiviit on ägeda algusega kahepoolne vesise eritisega silmapõletik. Kaebused on hõõrumistunne silmades, valguskartust enamasti ei ole, lisaks võivad samal ajal esineda külmetushaiguse sümptomid. Silmasümptomid on intensiivne konjunktiivi hüpereemia, hemorraagiad, folliikulid laukonjunktiividel. Spetsiifiline ravi puudub, paraneb paari nädalaga. Viiruslik konjuktiviit on kontaktil väga nakkav, mistõttu on vajalik hoolikas kätepesu.

Bakteriaalne konjunktiviit on väga sage, enamasti kahepoolne kontaktist lähtunud silmapõletik, mille sümptomid on mukopurulentse eritisega punane silm, kaasuvalt võib esineda laugude turse. Sage esmane kaebus on hommikul kokkukleepunud silmalaud, lisaks punetus ja hõõrumistunne. Raviks on toopiline antibiootikum, klooramfenikool või tobramütsiin, varupreparaatidena tsiprofloksatsiin, moksifloksatsiin ja levofloksatsiin. Kindlasti ei tohi teha kompressi. Silmaarstile tuleb patsient suunata, kui nädalaga ei toimu paranemist või on kahtlus sarvkesta haaratusele.

Allergiline konjunktiviit on allergiatele iseloomulikult hooajaline ning peamine kaebus on silmade sügelus. See esineb sagedamini anamneesis oleva atoopia korral. Sümptomid on kerge kuni mõõdukas silmade punetus, vesine eritis, konjunktiivi turse ja papillid laukonjunktiividel. Raviks on külmad kompressid, naatriumkromo-glükaati sisaldavad käsimüügisilmatilgad, olopatadiini silmatilgad retseptiravimina, suurema turse alandamiseks lühiajaliselt ka toopiline kortikosteroid. Lisaks võib tarvitada suukaudselt tsetirisiindivesinikkloriidi.

Seisundid, mis vajavad silmaarsti ravi

Silmaarsti sekkumist vajab sarvkesta või intraokulaarsest patoloogiast tekkinud punane silm.

Sarvkesta erosioon on pindmine, vaid sarvkesta epiteeli haarav vigastus, näiteks oksatrauma või torkest näpuga silma.

Kaebused on valu, tugev pisaravool ja valguskartus. Sümptomid on punetav silm ja sarvkesta epiteeli defekt, mis ilmestub paremini fluorekaiinitilgaga sarvkesta värvides. Oftalmoloogi konsultatsioon on vajalik läbistava vigastuse välistamiseks. Paraneb tavaliselt mõne päevaga, kaebuste leevendamiseks kasutatakse silmasalvi.

Sarvkesta võõrkeha on silmavalvetoas sage probleem, kaebused on võõrkehatunne, vesitsus ja fotofoobia. Enamasti on sarvkesta võõrkeha metallist, mis on tunginud tavaliselt pindmiselt sarvkesta sisse ja seetõttu silma loputamisel või võõrkeha puudutamisel ei eemaldu. Metallvõõrkehad on sagedasti nähtavad ka palja silmaga, sellisel juhul võib püüda eemaldada. Enamasti jääb selle järel sarvkesta roosterõngas, seetõttu on vajalik siiski silmaarstil silma puhastamine.

Bakteriaalse keratiidi kaebused on silmavalu, nägemislangus, purutunne, pisaravool ja valguskartus. Peamised tekitajad on stafülokokid, streptokokid ja Pseudomonas. Soodustavad tegurid on eelnev trauma, sarvkestahaigus või kontaktläätsedega magamine. Sümptomid on hüpereemiline konjunktiiv, kollakas-valge kolle sarvkestal, kollet ümbritseva sarvkesta ödeem, vahel ka vaskularisatsioon. Samuti võib kaasneda silma eeskambri reaktsioon. Silmaarstil on vaja võtta koldest külv. Raviks kasutatakse laia toimespektriga toopilist antibiootikumtilka. Nädala jooksul tuleb teha uus visiit silmaarsti juurde, kes lisab vajadusel ravisse kortikosteroidi. Ravimata jätmisel võib bakteriaalne keratiit kiiresti progresseeruda ja perforeeruda eeskambrisse. Tsentraalse lokalisatsiooni korral võib tekkiv armukude viia püsiva nägemislanguseni.

Herpesviiruskeratiidi kaebused on fotofoobia, epifoora ja vähene valu. Põhjus on latentse herpes simplex viiruse reaktivatsioon või migreerumine sarvkesta kolmiknärvi kaudu. Sümptomid on punetav silm ja iseloomulik puuoksakujuline haavand sarvkestal, mis ilmestub paremini fluorekaiiniga värvimisel. Ravitakse atsükloviirsalviga viis korda päevas kuni kaks nädalat. Teisese infektsiooni vältimiseks võib ravisse lisada ka toopilise antibiootikumi.

Iridotsükliit ehk eesmine uveiit on enamasti autoimmuunne, harvem infektsioossel või muul põhjusel tekkinud iirise ja tsiliaarkeha põletik. Tavaliselt algab ägedalt ühepoolse nägemislanguse, valguskartuse ja silmavaluga. Sümptomid on hüpereemiline silm, pretsipitaadid sarvkesta endoteelil, iirise veresoonte laienemine, põletikurakud silma eeskambris, sellest tingitult liiteline kitsas ja/või ebaühtlane pupill ja silmarõhu mõõdukas tõus. Raviks on toopiline kortikosteroid ja tsüklopentolaat püsivate pupilliliidete vältimiseks, vajadusel ka suukaudne ibuprofeen. Haiguse algusfaasis kasutatakse ka kortikosteroidi ja pupilli laiendajat subkonjunktivaalsete süstidena. Iridotsükliit on enamasti autoimmuunse geneesiga haigus ja võib seetõttu korduda. Rohkete episoodide korral võivad tekkida püsivad pupilliliited, pretsipitaadid sarvkesta epiteelil või sekundaarkatarakt.

Nägemiskaebused, mis vajavad erakorralist silmaarsti vastuvõttu

Uued hõljumid, täpid või võrk. Uute nägemisväljas olevate täppide, hõljumite või võrgu korral tuleks kahtlustada klaaskeha irdumist, järsult tekkinud „täppidevihm“ silma ees võib viidata võrkkesta rebendi tekkele. Hõljumid liiguvad nägemisväljas koos silma liikumisega ning kaasneda võivad valgussähvatused, mida patsient tajub sagedamini pimedas ja temporaalses nägemisväljas.

Klaaskeha irdumine tekib ühes silmas korraga ja on valutu. Selle esinemissagedus kasvab vanusega, esineb harva alla 50-aastastel. Riskifaktorid on lühinägelikkus, eelnev silmaoperatsioon, diabeet või silmatrauma. Nägemisteravus võib olla normaalne või langenud.

Klaaskeha irdumine võrkkestast on normaalne vanusega kaasnev klaaskeha struktuuri muutuse tagajärg, kuid kuna protsessi käigus võib 7–18%-l juhtudest tekkida võrkkesta rebend ja sellest tulenevalt võrkkesta irdumine, siis vajab patsient erakorralist silmaarsti läbivaatust. Klaaskeha irdumist ja võrkkesta rebendit ei ole võimalik sümptomite põhjal teineteisest eristada.

Kiirelt tekkiv vari või kardin vaateväljas. Tundide või päevade jooksul tekkinud varju või kardina tekkimise korral vaateväljas tuleks kahtlustada võrkkesta irdumist. Nägemishäirele eelnevad sageli täpid, hõljumid või sähvatused vaateväljas, see tekib ühes silmas korraga ja on valutu. Ka võrkkesta irdumise esinemissagedus kasvab vanusega. Riskifaktorid on lühinägelikkus, eelnev silmaoperatsioon, diabeet, silmatrauma või võrkkesta irdumine teises silmas. Korrigeeritud nägemisteravus oleneb maakuli haaratusest. Kui võrkkesta irdumine haarab maakulit, on nägemisteravus langenud käe liikumise nägemiseni silma ees. Võrkkesta irdumisega patsient vajab erakorraliselt operatsiooni.

Nägemise järsk langus. Nägemise järsk ja tavaliselt tugev valutu langus ühes silmas, millega kaasneb või millele eelneb peavalu, mälumisraskus ja oimupiirkonna valu, võib viidata temporaalarteriidile. Sellele võivad eelneda lühiajalised nägemiskao episoodid või valgussähvatused. Nägemishäire tekib esmalt ühes silmas, kuid süsteemse ravita tekib umbes nädala jooksul ka teise silma haaratus. Selle tulemuseks võib olla jäädav kahepoolne pimedus.

Patsiendi nägemine on tavaliselt tugevalt langenud kuni pelgalt valgustajuni, kuid ka tagasihoidlikum nägemislangus või vaatevälja kadu ei välista temporaalarteriidi diagnoosi. Tekib see üle 55-aastastel, sageli pigem 70-aastastel ja vanematel patsientidel, kellel on sageli anamneesis ka kaalukaotus, jõuetus, palavikud, proksimaalsete lihaste valulikkus ja jäikus.

Temporaalarteriidi kahtlusega patsiendil tuleb erakorraliselt teha vereanalüüsid: CRP (alati normist kõrgem), settereaktsioon (normist kõrgem 80%-l juhtudest) ja kliiniline veri (trombotsüütide tase võib olla tõusnud) ning suunata silmavalvearstile.

Ülikiirelt tekkiv nägemise langus; hall, must või punakas vari silmade ees. Sekunditega tekkiva järsu ja tugeva valutu nägemiskao või ühe silma ette tekkiva läbipaistmatu halli, musta või punakat tooni varju korral tuleks kahtlustada võrkkesta tsentraalarteri või tsentraalarteri haru sulgust. Sellisel juhul on nägemine tavaliselt halvenenud käe liikumise nägemise kuni valgustajuni. See tekib ühes silmas korraga ning kõige sagedasemad põhjused on karotiidsüsteemist lähtuv või kardiogeenne embol, 1–2%-l juhtudest on põhjus temporaalarteriit. Kaasuvana esinevad sageli hüpertooniatõbi, hüperkolesteroleemia, diabeet, südameklapi haigus, varasemad kardiovaskulaarsed sündmused.

Võrkkesta tsentraalarteri sulguse kahtlusega patsiendil, kelle nägemiskaost on möödas alla 4,5 tunni, tuleb konsulteerida telefonitsi silmavalvearstiga ning suunata patsient silmavalvearstile, sest insuldiaknas patsiendile on võimalik teha trombolüüsi. Kui nägemiskaost on möödas 4,5 tundi kuni nädal, tuleks patsient suunata silmavalvearstile. Diagnoosi kinnitumisel käsitletakse EMO-s patsiendi insuldikahtlust.

Kui nägemiskaost on möödas rohkem kui nädal, tuleks patsient suunata silmavalvearstile. Diagnoosi kinnitumisel tehakse EMO-s järgmised uuringud: KT-angiograafia peaajust, pea- ja kaelaarteritest, RR, EKG ja vereanalüüsid (CBC, CRP, ESR, kreatiniin, eGFR, et välistada temporaalarteriit). Kui tegu on vähem erakorralise, uuritud patsiendiga, siis võib pärast KT-angiograafiauuringut ja temporaalarteriidi välistamist suunata patsiendi ka perearstile uurimiseks.

Amaurosis fugax’i ehk võrkkesta transitoorse isheemilise ataki korral esinevad samasugused kaebused nagu tsentraalarteri sulguse korral, kuid nägemiskadu kestab tüüpiliselt mõne minuti. Käsitlus insuldikahtlusel on sama nagu võrkkesta tsentraalarteri sulguse korral.

Udune nägemine, vikerkaarevärvides halo. Ühes silmas tekkinud uduse nägemise või valgusallika ümber tekkinud vikerkaarevärvides halode korral tuleks kahtlustada ägedat kinnise nurga glaukoomi atakki. Sellega kaasneb tugev silmavalu ja haaratud silma poolne peavalu. Patsiendil on väga halb olla, esineb iiveldus ja oksendamine.

Haigustunnused on kõrgest silmarõhust palpatoorselt „kivikõva“ silm, poollai pupill loiu valgusreaktsiooniga, sarvkesta turse, laienenud episkleraalsed ja konjuktivaalsed veresooned. Haigus tekib 40-aastastel ja vanematel patsientidel, sagedamini inimestel, kellel on suur hüperoopia.

Ataki ajal võib silmarõhk olla nii kõrge, et põhjustab glaukomatoosset ja isheemilist nägemisnärvi kahjustust ja/või võrkkesta veresoone sulgust. Patsient vajab kiiresti silmarõhku alandavat medikamentoosset ja kirurgilist või laserravi.

Äkki tekkinud topeltnägemine. Selle korral on oluline teha selgeks, kas patsiendil esineb monokulaarne või binokulaarne diplopia. Selleks peab laskma patsiendil panna ühe silma kinni ja kui siis topeltnägemine kaob, on tegu binokulaarse diplopiaga. Monokulaarse diplopiaga ja pikemaaegse, järk-järgult tekkinud binokulaarse diplopiaga patsient ei vaja tavaliselt erakorralist silmaarsti ülevaatust, küll aga vajab erakorralist käsitlust järsku tekkinud binokulaarse diplopiaga patsient, kuna see võib viidata eluohtlikule seisundile, nagu orbita- või ajutuumor, kraniaalnärvi pareesid võimalikust isheemiast, hemorraagiast, tuumorist, traumast või aneurüsmist, insult, hüdrotseefalus, myasthenia gravis jne.

Nägemiskaebused, mis nõuavad cito! e-konsultatsiooni

Järgmiste kaebustega patsient ei ole nii erakorraline kui eelnevad, kuid tuleks suunata cito! e-konsultatsiooniga silmaarsti vastuvõtule, kuna tegu võib olla silmahaigusega, mis vajab lähinädalate jooksul ravi, et säilitada nägemist.

Moonutused, kõverad jooned ja hall liikumatu laik. Kui patsiendil on tekkinud päevade jooksul moonutused ühe silma ette, sirged jooned tunduvad kõverad või esineb hallikas laik silma ees, mis ei liigu silma liikumisega kaasa, vaid on vaateväljas kogu aeg samas kohas, ning nägemisteravus on langenud, siis tuleks kahtlustada märga kollatähni kärbumist või kollatähni ümarauku.

Need haigused esinevad rohkem 70-aastastel ja vanematel inimestel, sageli on patsiendil varem diagnoositud kollatähni kärbumine teises silmas. Patsient kaebab püsivat moonutust nägemises. Nägemisteravus võib olla erinev, kuid sageli jääb alla 0,5. Lugemine võib haaratud silmaga olla tunduvalt häiritud, tähed hüppavad või kaovad ära. Kollatähni patoloogia kahtlusel tuleks uurida korrigeeritud nägemisteravust, teostada Amsleri test ja vormistada cito! e-konsultatsioon silmaarsti vastuvõtule.

Kokkuvõte

Punane silm ja äkki tekkinud nägemishäired võivad viidata nii kergematele probleemidele kui ka rasketele seisunditele. Perearsti roll on neid kiiresti ja täpselt hinnata, pakkuda esmast abi ja vajadusel suunata patsient eriarsti juurde. Õigeaegne tegutsemine aitab vältida püsivaid nägemiskahjustusi ja tagab parema ravitulemuse.

Kasutatud kirjandus

2019–2020 Basic Clinical and Science Course, Section 12, Retina and Vitreous. 2019th ed. American Academy of Ophthalmology; May 11 2020.

Sim S, Ting DSW. Diagnosis and Management of Central Retinal Artery Occlusion, Eyenet Magazine, August 2017. https://www.aao.org/eyenet/article/diagnosis-and-management-of-crao

Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology A Systematic Approach. 7th ed. Edinburgh: Elsevier/Saunders; 2011.

Bagheri N, Wajda BN. The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2017.