Praktilisi noppeid mulluselt diabeedikonverentsilt

Autor: Kristin Ly Järving, meditsiinitoimetaja. Artikkel ilmus detsembri Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Perearsti ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

Erakorralised seisundid diabeedihaigetel

Mõeldes erakorralist tegutsemist nõudvate olukordade ja erialade peale ei kangastu ehk esimesena endokrinoloogia, kuid tegelikult võib EMO-sse jõuda ka mitmete diabeediga seotud seisundite tõttu. Laias laastus on neid kolm: diabeetiline ketoatsidoos (DKA), hüperosmolaarne hüperglükeemiline seisund (HHS) ning hüpoglükeemia. Kõigist neist seisunditest andis põhjaliku ülevaate endokrinoloog dr Moonika Pärt-Ambos.

Diabeetiline ketoatsidoos esineb peamiselt 1. tüüpi diabeeti põdejatel. Definitsiooni järgi esinevad DKA korral hüperglükeemia üle 14 mmol/l, metaboolne atsidoos (arteriaalne pH alla 7,3 ning bikarbonaat alla 15 mmol/l) ning ketokehade taseme tõus veres. Suremus DKA tõttu on umbes 5% ning eakatel on see suurem.

DKA arengu võtmekomponent on insuliini defitsiit, mille tõttu tekib veres hüperglükeemia. Ehkki veresuhkru tase on kõrge, ei suuda rakud seda ilma insuliinita omastada ning kehal tuleb näljas rakkudele energia pakkumiseks lõhustada rasva ja toota ketokehi, tõsta glükagooni taset, suurendades glükoneogeneesi maksas ning glükogenolüüsi maksas ja lihastes. Seeläbi hüperglükeemia aina süveneb, veri muutub hüperosmolaarseks, tekib dehüdratatsioon ja elektrolüütide häired, ketokehade hulga suurenemisel tekib metaboolne atsidoos.

Ketoatsidoosi risk on suurem 1. tüüpi diabeedi esmase diagnoosi korral, aga suureneb ka näiteks ägeda infektsiooni või muu ägeda haigestumise, traumade ja operatsioonide korral.

Alati ei pruugi ketoatsidoosiga kaasneda kõrge veresuhkrutase: sel juhul nimetatakse seisundit euglükeemiliseks ketoatsidoosiks (EDKA). Nagu DKA korral, on ka siin ketoneemia, pH alla 7,3 ning bikarbonaat alla 15 mmol/l, kuid veresuhkur jääb alla 14 mmol/l. EDKA riski suurendavad nälgimine (anoreksia, gastroparees, ketogeenne dieet, alkoholi kuritarvitamine), bariaatriline kirurgia 1. tüüpi diabeediga patsiendil, rasedus, pankreatiit, maksatsirroos ning SGLT2 inhibiitorid insuliinipuudulikul diabeetikul.

DKA sümptomite hulka kuuluvad enamasti polüuuria ja polüdipsia, mis võivad esialgu jääda märkamata. Seisundi süvenedes lisanduvad tahhükardia ning kiire ja sügav Kussmauli hingamine, imal puuvilja- või atsetoonilõhn hingeõhus, iiveldus-oksendamine ning lõpuks teadvushäire.

Laborianalüüsides võib näha glükoosi taset vähemalt 14,0 mmol/l (välja arvatud EDKA korral), ketoneeimat, ketonuuriat, pankrease ensüümide taseme tõusu ning leukotsütoosi. Elektrolüütide osas esineb nii hüpo- kui hüpernatreemiat, magneesiumitase on enamasti madal. Kaalium liigub rakust välja ning kuigi kaaliumitase kehas võib olla madal, esineb veres hüper- või normokaleemia.

Ravis on esmane vedeliku asendamine ning vajadusel ka K⁺ asendamine. Vedelikukadu võib ulatuda 10–15%-ni kehamassist ning kuni nelja esimese tunni jooksul võib inimene vajada füsioloogilise lahuse infusiooni kiirusega 1 l/h, seejärel tuleb infusioonikiirust sammhaaval vähendada. Kaaliumiasendusravi vajavad patsiendid, kelle kaaliumitase jääb vahemikku 3,5–5,5 mmol/l, alla selle tasub konsulteerida intensivistiga.

Alles siis, kui eelnev on tehtud, võib alustada insuliiniga – alguses ülilühitoimelistega 0,1 TÜ/kg/h intravenoosselt, siis jätkub basaalinsuliin. Glükoositaseme langus ei tohiks seejuures olla kiirem kui 3 mmol/l/h ning kui glükoosi tase langeb alla 14,0 mmol/l, tuleks lisada ka intravenoosne glükoosilahus. Atsidoos laheneb vedeliku ja insuliini asendamisel tavaliselt ise, kuid kui pH on alla 6,9, sobib lisada naatriumbikarbonaadi lahus ­– samal ajal tuleb jälgida ka kaaliumi taset.

Hüperosmolaarne hüperglükeemiline seisund

Hüperosmolaarne hüperglükeemiline seisund ehk HHS on olukord, kus tugeva dehüdratatsiooni tagajärjel tekib vere suurenenud osmolaarsus ja kõrge veresuhkrutase. Seisundi taga ei ole üldjuhul insuliinipuudulikkust, pigem esineb 2. tüüpi diabeet ning samaaegne raske infektsioon või äge kardiovaskulaarne sündmus. HHS-i kriteeriumid on vereglükoosi tase > 33 mmol/l ning osmolaarsus > 320 mOsm/l, üldjuhul ketoatsidoosi ei esine.

HHS-i sümptomid tekivad aeglasemalt kui diabeetilise ketoatsidoosi omad. Esineda võivad polüuuria ja polüdipsia, naha turgori vähenemine, kuivad limaskestad ning neuroloogilised nähud nägemis- ja motoorikahäiretest deliiriumi või koomani.

Sarnaselt DKA-ga tuleb laboriväärtusi kriitiliselt hinnata, sest need ei pruugi peegeldada organismi tegelikku olukorda. Kaaliumitase kehas on üldjuhul madal, kuid laborist võib vastuseks tulla nii väike, normis kui ka suur väärtus. Ka naatriumi väike väärtus on vale väike, suur väärtus viitab aga raskele dehüdreerumisele. Bikarbonaat on üldiselt normilähedane ning ketoneemia puudub või on minimaalne.

Ravisammud on HHS-i korral sarnased ketoatsidoosi raviga, ent nagu öeldud, kujuneb HHS aeglasemalt – seetõttu on ka korrigeerimine aeglasem. Ravi eesmärk on langetada vereglükoosi taset mitte kiiremini kui 4–6 mmol/l/h ning Na⁺ taset mitte kiiremini kui 10 mmol/l/ööpäevas. Esmalt alustatakse vedeliku asendamisega füsioloogilise lahuse infusiooniga, esialgu boolus 15–20 ml/kg ning edasi 200–250 ml/h. Juba ainuüksi vedelikraviga saavutatakse veresuhkru taseme langemine. Kaaliumi asendamisega alustatakse, kui K⁺ väärtus jääb 4,0–4,5 mmol/l juurde. Esialgu tuleks vältida i.v insuliini ning hoida veresuhkruväärtust 16 mmol/l piires, liigne vähenemine suurendab ajuturse tekkeriski.

Hüpoglükeemia

Hüpoglükeemiat defineeritakse kui olukorda, mil vereglükoos on langenud tasemele £ 3,9 mmol/l ning esinevad hüpoglükeemia sümptomid, mis kaovad pärast glükoosi manustamist. Selle saab omakorda jagada kolmeks tasemeks: esimesel tasemel on glükoosi väärtus 3,0–3,9 mmol/l, teisel tasemel alla 3,0 mmol/l ning kolmandal tasemel esineb hüpoglükeemiline episood, kus on tekkinud teadvushäire ja/või inimene vajab välist abi hüpoglükeemia raviks.

Ravimitest põhjustavad hüpoglükeemiat sulfonüüluurea ja insuliin. See on oluline probleem, sest iga hüpoglükeemiaepisood suurendab hirmu ja muret hüpoglükeemia suhtes ning 1. tüüpi diabeeti põdeval patsiendil halvendab üks raske hüpoglükeemiaepisood psühholoogilist heaolu isegi kuni kaheks aastaks, sel juhul on ka glükeemilist kontrolli keerulisem saavutada.

Hüpoglükeemia sümptomid võivad olla väga erinevad. Võib esineda füüsilisi kaebuseid, nagu higistamine, näljatunne, südamepuperdamine, värisemine, uimasus, peavalu või iiveldus, neuroloogilisi häireid, nagu nägemis- või kõnehäire, segasus ning koordinatsioonihäire, või ka psüühilisi sümptomeid, nagu ebatavaline käitumine, ärevus ja ärrituvus. Hüpoglükeemia riski suurendavad muuhulgas kauakestnud diabeet ning varasemad hüpoglükeemia episoodid.

Käsitlus on hüpoglükeemia korral mõnevõrra lihtsam kui eelmiste seisundite korral. Kui inimene on võimeline sööma-jooma, tuleb anda suu kaudu 15–20 g kiiresti imenduvaid süsivesikuid, näiteks klaas mahla, 7–8 glükoositabletti või 3–4 kuhjaga teelusikatäit suhkrut lahustatuna vees. Kui inimene pole võimeline suu kaudu süsivesikuid tarbima, siis kanüüli olemasolul manustada veeni 12,5–15 g 10–50% glükoosilahust, kanüüli puudumisel glükagooni 1 mg lihasesse. 15 minuti pärast tuleb veresuhkrut uuesti kontrollida ning kui see on endiselt alla 4,0 mmol/l, siis korrata ravi. Kui ravi on veresuhkrutaset piisavalt tõstnud, tuleb järgmiseks manustada aeglaselt imenduvaid süsivesikuid, nagu paar küpsist, viil saia/leiba, klaas piima või ka tavaline söögikord.

Diabeetiline retinopaatia

Diabeedist tingitud võrkkestakahjustus ehk diabeetiline retinopaatia on üks võimalik diabeedi põdemise tagajärg. Silmaarstina puutub diabeetilise retinopaatiaga kokku dr Martin Täll, kes töötab Soomes Silmäasema silmakliinikus.

Diabeedi ravi on muutunud küll tõhusamaks ja diabeetilise retinopaatia levimus on viimastel aastakümnetel vähenenud, ent selle tõttu tekkinud vaegnägemise juhtude arv on siiski kasvanud, sest suureneb diabeeti haigestumus ja pikeneb ka eluiga. Diabeetilise retinopaatia korral esineb isheemia, mis väljendub silmapõhjas verevalumite, aksonite turse ja angiopaatiana, samuti vallandab isheemia vasoendoteliaalse kasvufaktori (VEGF) toodangu. Tekivad uued veresooned ja nende läbilaskvus suureneb, mis omakorda viib maakuli turseni.

Ehkki olukord kõlab halvasti, ei teki retinopaatia õnneks kõigil. Riski mõjutavad diabeedi kestus, veresuhkru väärtus ja selle kõikumine ning kõrge vererõhk, riski vähendab kolesteroolitaset alandav ravi.

Retinopaatia ravi on suunatud isheemia ennetamisele ja vähendamisele. Esmatähtis on veresuhkru ja vererõhu kontroll, see tähendab, et perearstiga kontakti hoidmine on siinkohal kõige alus. Silmaarsti tegevus on suunatud rohkem tagajärgedele, kuid õnneks kuulub nende arsenali mitu ravivõimalust – laserravi abil on võimalik vähendada isheemiat ja VEGF-i taset, samuti on olemas anti-VEGF preparaadid, mis vähendavad maakuli turset.

Õigeaegne diabeetilise retinopaatia ravi algab enne esimest sümptomit. Kuna diabeetiline retinopaatia areneb aeglaselt ja märkamatult, on õigeaegseks ravi alustamiseks vaja sõeluuringut. Erinevad riigid on olukorra lahendanud erinevalt.

Eesti ravijuhendi alusel tuleb 2. tüüpi diabeedi diagnoosimisel suunata patsient silmaarstile kohe, 1. tüüpi diabeedi korral suunatakse patsient silmaarstile viis aastat pärast diagnoosimist. Sõeluuringu tegemine silmaarsti vastuvõtul ei ole aga arsti ressursi optimaalne kasutamine ning on olemas eraldi diabeedidiagnoosiga patsientide jälgimise kabinet, kus patsient kohtub koolitatud õega, kes kontrollib nägemist, mõõdab silmarõhku ja fotografeerib silmapõhja. Puudus seisneb eelkõige selles, et sõelumise kriteeriumid ei ole standarditud ning sõeluuringusse satuvad patsiendid, kes sinna ise aja broneerivad – ideaalis tuleks üle minna süstematiseeritud sõelumisele, kus sõeluuringule kutsutakse kõik diabeedi diagnoosiga inimesed.

Teistes Euroopa riikides on olukorrad erinevad. Süstemaatiline üleriigiline sõeluuring toimub viies riigis, 11 riigis on peamine sõelumismeetod silmapõhja fotografeerimine ning umbes sama paljudes silmaarsti tehtud uuring. 11 riigis oli mingil määral kasutusel ka automaatne või tehisarul põhinev gradeerimistarkvara. Vaid mõnes riigis on olemas automaatne diabeediregister või sõeluuringu kvaliteedi tagamise süsteem.

GLP-1 agonistide kasutamine lastel

Rasvumine on laste hulgas järjest süvenev probleem, mida me praegu kättesaadavate vahenditega alati ravida ei suuda. Viimase paari aasta jooksul on tekkinud kogemus GLP-1 agonistide kasutamisest lastel rasvumise ravis ning sellest rääkis oma ettekandes Tartu Ülikooli Kliinikumi lasteendokrinoloog dr Mari Lukka.

Rasvumine on sage, kompleksne, progresseeruv krooniline haigus, mida soodustab geneetiline eelsoodumus (geneetiline foon mõne uuringu alusel isegi 40–60%) ning väline keskkond. Endokriinhaigus rasvumise põhjusena on siiski väga harv ning enamasti kaasneb sellega häirunud kasvumuster. Lapseea rasvumist seostatakse füüsilise ja vaimse tervise tüsistustega, see põhjustabs täiskasvanuna olulist kardiovaskulaarset haigestumust ja enneaegset suremust. Rasvumisega kaasnevad ka juba lapseeas mittealkohoolne rasvmaks, mida teismelistel esineb uuringute alusel lausa 20% ulatuses, prediabeetilised seisundid ning hüpertensioon.

Euroopa laste rasvumise seireuuringu raames kogutud Eesti õpilaste tulemused näitavad, et üha suurem hulk Eesti õpilastest on liigse kehakaaluga – sama trend leiab aset kogu maailmas. Pärast COVID-19 pandeemiat on probleem süvenenud. 2022. aasta uuringu kohaselt on liigse kehakaaluga õpilasi esimeses klassis 28,1% ja neljandas klassis juba enam kui kolmandik. Liigse kehakaaluga õpilaste osatähtsus on suurenenud peamiselt rasvumise arvelt.

Ülekaaluline on üle kaheaastane laps, kelle KMI on vanusele ja soole vastava kõvera alusel ≥ 85. tsentiili, ning rasvunud, kui KMI on ≥ 95. tsentiili. Aina enam diagnoositakse ka ekstreemselt rasvunud lapsi, kelle KMI on ≥ 120% 95. tsentiilist või ≥ 35 kg/m². Selleks et probleemile võimalikult vara jälile saada, on vaja igal aastal mõõta laste kaalu, pikkust ja KMI-d ning kanda tulemused kõverale.

Kehakaalu teema on tundlik ning sellele tähelepanu pööramine ei pruugi olla sugugi lihtne. Kuna rasvumise teemat on ebamugav patsiendiga arutada ning sageli puudub selleks sobiv sõnavara, ei jõua rasvunud lapsed vahel pere- ega eriarsti juurde.

Rasvumise esmane ravi on elustiili korrigeeriv sekkumine, mis hõlmab dieedinõustamist, füüsilise aktiivsuse suurendamist ning üldist tervislikku eluviisi toetava keskkonna loomist. Teoorias on see küll väga ilus, kuid selleks vajalikku ressurssi – uuringute kohaselt 26 kontakttundi kuue kuu jooksul – meie tervishoiusüsteemil ei ole. Samuti ei näe pere sageli tulemust, sest laps samal ajal kasvab ning intensiivse sekkumise, toitumise muutmise ja treeningu tagajärjel võib kaalulangus olla vaid 1 kg, mis on pere jaoks väga demotiveeriv.

Kurb statistika näitab, et 80%-l patsientidest, kes elustiilisekkumistega kaalu langetavad, taastub hiljem uuesti esialgne kaal. Seda selgitatakse set-point’i teooriaga – arvatakse, et keha üritab säilitada olemasolevat rasvamassi. Rasvamassi vähendamisel hakkavad tööle kompensatoorsed mehhanismid, suureneb söögiisu ja väheneb termogenees, et esialgset kaalu taastada.

Farmakoteraapia roll

Elustiili korrigeerimine on perele väga keeruline ning tulemus kaalunumbrites on väike. Seetõttu, kui on näha, et elustiili korrigeerivast sekkumisest on loota väga väikest kasu, võib uute juhiste järgi alustada juba kohe ka farmakoteraapiaga. Euroopa ravimiamet on litsentseerinud kaks ravimit, liraglutiid ja semaglutiid, mida tohib kasutada alates 12 aasta vanusest.

GLP-1 agonistid vähendavad söögiisu ning aeglustavad mao tühjenemist – näljatunne väheneb, täiskõhutunne suureneb, patsientidel ei teki enam nii palju isusid ning nad suudavad oma söömiskäitumist paremini reguleerida.

2022. aastal läbiviidud uuring, kus osalesid rasvunud või ülekaalulised noorukid vanuses 12–18 aastat, kellel oli vähemalt üks liigsest kehakaalust tingitud tüsistus, näitas, et kehamassiindeks vähenes 68. nädalaks semaglutiidi kasutajatel 16% ning platseebo ja elustiilisekkumise grupis 0,16%. Seejuures saavutas rohkem kui 20% kaalulanguse semaglutiidi kasutajatest 37% ja platseebo saajatest 3%. Lisaks kaalulangusele uuriti ka elukvaliteeti, mis oluliselt paranes, ning paranesid ka kardiometaboolsed riskifaktorid.

Semaglutiidi kasutamisel on ka mõned miinused, mis mõnevõrra piiravad ravimi väljakirjutamist. Pikaajaline efektiivsus lastel ei ole teada ja samamoodi ei ole veel päris selge mõju kasvule ja puberteedi progressioonile, ehkki senised uuringud negatiivset mõju ei ole näidanud. Samuti esineb sageli gastrointestinaaltrakti kõrvaltoimeid, nagu iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus ja sapikivide moodustumine, mis viivad vahel ka ravi katkestamiseni.

Suur probleem on ka maksumus ja kättesaadavuse ebavõrdsus, sest rasvunud lapsed on sageli pärit sotsiaalmajanduslikult kehvemal järjel peredest või maapiirkondade elanikud ning patsientidel ei ole rahalist võimalust ravi endale lubada. Leidub ka patsiente, kellel semaglutiid ei toimi, samuti lakkab toime kõigil pärast kasutamise lõpetamist. Lisaks eelnevale on Eestis saadaval ainult 1 mg preparaat, mille efektiisust randomiseeritud uuringutes ei ole näidatud – uuringutes on kasutatud 2,4 mg annust.