Pille Sillaste: töötan selle nimel, et saaksime haigena täisväärtuslikult elada ja võimalikult vaevustevabalt surra

Artikkel ilmus ajakirja Lege Artis 2025. aasta veebruarinumbris.

Palliatiivravi, mis see on?

Palliatiivravi on eriala, mis hakkas iseseisvana arenema 1950. aastatel Inglismaal ja Iirimaal. See on hea näide, kuidas ajalugu võib pöördeid teha. Kui mõtleme meditsiini arengule – näiteks antibiootikumide avastamisele ja kasutuselevõtule, kirurgia edusammudele –, siis kuni eelmise sajandi alguseni, olgem ausad, oligi ju kogu meditsiin suuresti palliatiivne. Haigusspetsiifiline ravi oli piiratud ning sisuliselt tegeleti sümptomite leevendamise ehk palliatiivse raviga. Meie eelkäijatel polnud sageli võimalik patsiente muul moel aidata.

Inimesed võivad ravimitööstuse peale küll väga tigedad olla, aga suures osas on kõik see, mis meditsiinis siiani saavutatud, tänu ravimitele: et inimesed elavad kauem ja seda koos mitme-setme haigusega. Jah, elavad koos haigustega, aga siiski kauem. Haigused on kontrolli all tänu ravimitele.

Palliatiivne ravi on suunatud vaevuste leevendamisele ja elukvaliteedi parandamisele neil, kellel on selline haigus või tervislik seisund, millest ei ole võimalik terveneda. Näiteks raske puudega või sügavalt enneaegsena sündinud lapsed.

Milliseid müüte te palliatiivravi kohta kõige enam kuulete?

Üks suur müüt on see, et palliatiivne ravi on ainult surijatele. 1950–1960ndatel oli see tõesti surevate vähihaigete vaevuste leevendamine, aga juba aastast 2000 on vaade muutunud hoopis laiemaks ning palliatiivravi on sobilik kõigile terviseseisunditele, mille korral me püüame paralleelselt haigusspetsiifilise raviga pakkuda võimalust, et inimene oma seisundis elu võimalikult palju naudiks. Või siis on haiguspetsiifilise ravi võimalused ammendunud ning jäänud ainult sümptomkontroll ja vaevuste leevendamine ehk parim toetav ravi.

Suurim osa palliatiivravist on siiski haigustega koos elamise korral sümptomite leevendamine ja elu võimalikult inimväärseks muutmine.

Tihti ei seostata palliatiivraviga näiteks seisundit, millesse satub raske hulgi­trauma üle elanud inimene – ta paraneb mingi piirini, kuid siiski jääb puue, tekivad toimetulekuraskused ning muud probleemid, mille tõttu elukvaliteet langeb. Sellises olukorras tulebki appi palliatiivravi, et leevendada probleeme ja muuta elu kvaliteetsemaks.

Palliatiivse ravi rahvusvaheline juhtlause on „Mitte elule aastaid, vaid aastatele elu“ ning mõte on selles, et elamine oleks inimväärne.

Ja kui enam midagi teha ei ole, siis jääb tõesti ainult niisugune palliatiivne ravi, mille eesmärgiks on inimväärne elulõpp, võimalikult vaevustevaba surm.

Kas hospiits- ja palliatiivravi vahele saab tõmmata piiri? Või on üleminek sujuv?

Nüüdseks oleme valmis saanud palliatiivravi ravijuhendid. Esimene osa kätkeb endas sümptomaatilist ravi, teine kajastab erakorraliste seisundite käsitlust, palliatiivse ravi ja elulõpuravi korraldust.

Palliatiivravile tuleks mõnikord, sõltuvalt diagnoosist, mõelda kohe diagnoosi panemise hetkel. Toetav ja leevendav palliatiivne ravi võib kesta aastaid. Üleminek palliatiivselt ravilt elulõpu- ehk hospiitsravile, mis on parim toetav ravi, on sujuv. Terminaalravi, mis kestab mõned päevad-tunnid, on samuti sellesama protsessi osa.

Ühest müüdist – justkui oleks palliatiivne ravi pelgalt elulõpuravi –, juba rääkisime. On neid veel liikvel?

See on põhiline, kuid eks on muudki.

Suur osa sümptomitest, mida palliatiivraviga leevendame, on seotud valuga. Kui hakkame valu leevendamiseks manustama morfiini, siis öeldakse sageli, et kuulge, ega ta ju suremas pole, ärge tehke veel morfiini. Morfiin seostub paljudele surmaga. Palliatiivses ravis kasutame me morfiini aga näiteks raske õhupuuduse leevendamiseks, see on esmavalik. Kuigi patsiendil valu võib-olla polegi.

Isegi meedikud seostavad palliatiivravi tihti surmaga. Kujutatakse ette, et kui inimene saab vähidiagnoosi, siis peaks palliatiivravi meeskond kohe kohal olema. Ei ole nii. See tähendab hoopis, et raviarst, kes haigega tegeleb, pöörab lisaks vähi diagnoosimisele ja ravile tähelepanu ka vaevustele, mis on universaalsed: valu, õhupuudus, unehäired, depressioon, isutus, kõhukinnisus. Neid sümptomeid peaks märkama ja üritama ka leevendada. Silmaklappidega ainult vähki või reumatoidartriiti ravida ei ole mõistlik. Ka esimese staadiumi vähidiagnoosi saanud haige võib juba diagnoosi saamisel nii katki minna, et universaalsed sümptomid vajavad kohe tähelepanu, et haige ei loobuks ravist ja suudaks selle läbi teha.

Palliatiivravi meeskonna poole on n-ö põhihaiguse raviarstil mõistlik pöörduda siis, kui ta näeb, et jääb hätta või vajab nõuannet. Siis me tulemegi appi, et tagada üheskoos võimalikult tõhus leevendus vaevustele ja abi elu korraldamisel.

On veel üks erand, mis on seoses vähiravi arenguga juurde tulnud. Tänapäevane vähiravi on tõhus ning vähk on muutnud surmahaigusest krooniliseks haiguseks. Isegi neljanda staadiumi haigusega elatakse aastaid, vajades valuravi ja toetust toimetulekuks. Samuti tervistutakse üha enam. Selle erandi moodustavadki haiged, kes vähist tervistuvad. Võiks ju öelda, et haigust enam pole, oled terve ja mingit ravi pole vaja. Aga palliatiivravi mõttelaadi ja tuge vajavad näiteks need, kellel tekib lühemalt või pikemalt depressioon. Statistika näitab, et 90%-l vähihaigetest see mingil ajahetkel diagnoositakse.

Paljudel jääb isegi siis, kui nad tervenevad, posttraumaatiline stressihäire. Iga muutus või aisting kehas tekitab hirmu – nüüd on haigus tagasi. Ja nii tekivadki unehäired, depressioon, isutus jm.
Teine aspekt on see, et vähiravi on tõhus, kuid samal ajal ka väga agressiivne. Tervistunud vähihaigetest 30–33%-l jääb püsima kroonilise valu sündroom. See on siis juba puhtalt vähiravist – olgu selleks operatsioon, kiiritus- või keemiaravi. Ka niisugusel juhul võib vaja minna palliatiivse ravi filosoofiale tuginevat toetust ja palliatiivravi meeskonna abi.

Kas võib öelda, et palliatiivravi sellises vormis maaletooja nagu see Põhja-Eesti Regionaalhaiglas (PERH-is) praegu olemas on, olete teie?

Jah, võib küll ilmselt nii öelda. Alustasin 1993. aastal Hiiu Onkoloogiakeskuses anestesioloogina ja jõudsin palliatiiv­ravini valuravi kaudu (vt allpool).

Onkoloogiakeskuses 2000. aastal valuravikabinetti avades arvasin esialgu, et olen anestesioloog ja saan iga valuga hakkama. Et kui ravimid ei aita, võtan torud appi. Aga tuhkagi: selgus, et ei saa. Õppisin, täiendasin end, mõtlesin ja konsulteerisin, ikkagi ei saanud kõikidest valudest jagu. Aja ja järjepideva enese­täiendamisega on tulnud arusaamine.

Valu on väga mitmepalgeline sümptom, see pole ainult koe kahjustuse tulemus. Tähtsad on ka paljud muud aspektid peale struktuurse koekahjustuse.

Koekahjustuse valu moodustab suurest pildist ainult täpikese. Valu on väga subjektiivne – olulised on emotsioonid, kõik see, mis patsiendi ümber toimub, tema enda ja teda ümbritsevate inimeste suhtumine haigusesse, pluss teised füüsilised vaevused. Need kõik mõjutavad valuravi efektiivsust.

Haiget tuleb võtta kui tervikut. Kui sa ei leevenda tema unehäireid, depressiooni ja isutust, siis ei edene ka valuravi, suurenda morfiinidoosi palju tahad.

Ajast, kui onkoloogiakeskus likvideeriti ja me 2011. aastal Mustamäele PERH-i peamajja kolisime, oleme koos dr Mare Kolgiga palliatiivravi teemat vedanud. Keskus loodi 1. jaanuaril 2017. aastal.

Kas kroonilise valuga võib ka palliatiivravi keskusse pöörduda?

Ka valuvastuvõttudel vaatame haiget terviklikult. Kroonilistel valutajatel on ju tavaliselt kombinatsioon paljudest hädadest. Tegemist on mingi kroonilise haigusega, millest tuleneb kogum erinevaid kaebusi, ja me käsitleme neid patsiente palliatiivset ravi vajavatena.

Kroonilise peavaluga inimestel palume siiski neuroloogi vastuvõtule minna, nendega me palliatiivravikeskuses ei tegele.

Kes palliatiivravi meeskonda kuuluvad?

Meil, nii nagu mujalgi maailmas, kuuluvad palliatiivravi baasmeeskonda arstid (valu- või palliatiivravi), õed (valu- ja palliatiivravi), koduõed, sotsiaaltöötajad, psühholoogid, hingehoidjad. PERH-i palliatiivravikeskuses on olemas ka üks kogemusnõustaja ameti­koht. Kasutame kogemusnõustamist eelkõige vähihaigetel.

Meie koduõendust eristab erafirmade koduõendusteenusest see, et meil on õdede selja taga arstid, kes ravi­skeeme kohandavad ja kureerivad. Erafirmades seda võimalust enamasti pole ja õed on hädas – pole kellegagi konsulteerida. Mõnel pool on koduõdedel hea koostöö perearstidega, aga kõikjal siiski mitte.

Palju teil palliatiivravi keskuses voodikohti on?

PERH-is pole praegu ühtki voodikohta. Ja sellega on natuke kurb olukord.

2024. aasta oli palliatiivravi jaoks tegelikult täiesti sensatsiooniline – meid hakati tõsiselt võtma nii sotsiaalministeeriumis, tervisekassas kui ka riigikogus.

Konstruktiivne koostöö tervisekassa ja sotsiaalministeeriumiga tõi kaasa selle, et palliatiivravi teenused lisati tervishoiuteenuste loetellu: raviplaani koostamine, voodipäev, õde-koordinaator, teatud tingimustel ka sotsiaaltöötaja ja hingehoidja. Minu jaoks oli see kõik sulaselge ime.

Voodipäevade osas on esialgu küll tegemist kaheaastase katseprojektiga ning teenust pakuvad Tartu Ülikooli Kliinikum (TÜK) ja PERH, kuid siiski on see suur võit. Kumbki raviasutus saab palliatiivraviks võimaluse luua 15 voodi­kohta.

TÜK on olnud natuke edumeelsem, nemad avasid juba 2021. aastal kümme voodikohta sisemiste ressursside arvelt. Nüüd saavad nad kaheksa kohta juurde teha. PERH-is on arutelud osakonna loomise üle alles käimas (intervjuu toimus 20. jaanuaril – toim.).

Igal pool maailmas ongi viimase 10–15 aasta jooksul toimunud areng selles suunas, et aktiiv-palliatiivravi osakondi tuleb järjest juurde. Kuni selleni välja, et vähiravikeskused ei saa mõnes riigis enne tegutsemisluba, kui neil pole ette näidata palliatiivravi osakonda ja meeskonda.

Kas palliatiivravi on eraldi eriala? Kus palliatiivravi õppida saab?

Eestis ei ole palliatiivravi eraldi eriala, üksikutes riikides maailmas on. Paljudes riikides on see subspetsialiteet. Kui võtame Soome näite, siis seal peab sul olema omandatud põhieriala, millel oled töötanud 2–4 aastat, ja siis saad hakata omandama lisapädevust palliatiivse ravi alal.

Ainsana pakub praegu Eestis palliatiivravi koolitusi PERH, oleme välja töötanud kaheksa mooduliga kursuse.

Miks on regionaalhaiglasse, kus on niigi palju igasuguseid erinevaid osakondi, vaja eraldi palliatiivravi osakonda?

Analoogselt muu arenenud maailmaga peaksime tegema kõik, et haige saaks võimalikult kaua hakkama kodus. Selleks on vaja aeg-ajalt haige proaktiivselt hospitaliseerida, et tõhustada sümptomkontrolli. See ongi haigetele, kelle vaevusi mingil hetkel ei ole võimalik ambulatoorselt leevendada. Sellistes osakondades on kogu haige käsitlus holistlik ja kaasatud on nii haige kui ka tema lähedased. Osakonna loomise vajadus on kirjas ka tervishoiuteenuste loetelus.

Sageli öeldakse, et saadame need patsiendid õendusosakonda või hospiitsi, aga see pole õige. Meie patsientide hulgas on väga palju neid, kes saaksid tõhusa abi ja toe korral kodus hakkama. Inimene tahab ju võimalikult kaua ikkagi oma kodus olla.

Samuti saaksime voodikohtade olemasolul tõhusalt raviskeeme timmida ja kodust abi kohandada väga erinevate patoloogiatega patsientidele, kellest surm on veel väga-väga kaugel ning kelle hospiitsi suunamine oleks selge liialdus ja raiskamine. Nad võivad oma puudega või traumajärgse seisundiga elada aastaid ja aastakümneid, kui saame paika sümptomeid leevendava ravi.

Maailmas on tehtud väga palju uuringuid, mis näitavad, et korralik palliatiivravi hoiab kokku palju raha ning suurendab nii haige kui ka tema perekonna rahulolu.

Praegu on ajakohane rääkida haigest hoolimisest ning patsiendikesksusest. Palliatiivne ravi ongi just kõike seda.

Võtame patsiendi korraks palliatiivravi osakonda sisse, paneme sümptomkontrolli abil esmase raviskeemi paika, vaatame, kas saame kodu kohandada. Niiviisi vähendame oluliselt EMO visiite – ma ei räägi üldse patsientide ja lähedaste rahulolust.

Meil on praegu olukord, kus palliatiivravi vajavad haiged satuvad korduvalt EMO-sse, sest neil tekib hingeldus, valu, iiveldus või mõni muu sümptom, mida saaks adekvaatselt palliatiivravi osakonnas leevendada. Jah, EMO-s kosub ta hetkeks ära, aga paari päeva pärast võib seal tagasi olla. Ja sageli ongi.

Viljandi haigla on Eestile näidiskogemuse ette teinud, see töötab. Nad nägid palliatiivravi meeskonna loomise järel EMO-visiitide vähenemist 30% aastas. Väiksemas kohas on nii suur langus võimalik. Tallinnas EMO-visiitide hulk kindlasti nii palju ei väheneks, sest haigla teeninduspiirkond on palju suurem, aga meie sihtgrupis oleks langus üsna märgatav.

Praegu on meil valuravikabinetis kardinatagune raam ja monitor, kus saame vastuvõtul kollabeerunud või halvas seisundis haige üles turgutada ja siis vaadata, kas ta saab koju minna või leiame talle voodikoha mõnes akuutraviosakonnas või õenduses. Sageli on selle voodikoha leidmine keeruline, kui mitte võimatu.

Kui olukord on jõudnud sinnamaani, et põhihaigust enam ravida ei saa, aga patsient ega tema lähedased pole toetava ja leevendava raviga nõus, mida te siis teete?

Ega seal muud ei ole, kui tuleb rääkida ja veelkord rääkida. Ja kui vaja, siis veel üks kord või mitu korda. Püüame selgitada, miks ei saa enam ravida. Mõnikord palliatiivraviarsti selgitustest ei aita. Siis võtan ühendust näiteks haigust ravinud onkoloogiga ja palun temal uuesti selgitada.

Probleem on haigetega, kes satuvad mingil põhjusel EMO-sse, ja seal avastatakse neil esmaselt kaugele arenenud vähk. Või on inimene saanud vähiravi ja satub halvas seisundis EMO-sse. Valve­onkoloog sageli EMO-sse füüsiliselt kohale ei jõua, vaatab digitaalselt dokumente ja teeb haiguslukku sissekande, et onkospetsiifiline ravi pole näidustatud või võimalik. Siis peaks EMO-arst selle sõnumi haigele ja lähedastele edasi andma. Eks nad teevadki seda, aga palju jääb ikkagi õhku ning patsiendid tunnevad sageli, et nad on maha kantud (otsuse tegi ju keegi kusagil kaugelt arvuti vahendusel). Kogu selle tragöödia juures lisandub veel psühhotrauma.

Olen teinud PERH-is ravijuhile ettepaneku, et kui meie majas tehakse mõnele patsiendile parima toetava ravi otsus, siis ei lähe ta siit enne välja, kui on kohtunud palliatiivravi meeskonnaga. See tundub esmapilgul lihtne ja hõlpsalt tehtav, aga nõuab kolleegidelt siiski tohutut mõttemuutust.

Praegu on nii, et palliatiivravi õde võtab haigeid vastu onkoloogiapolikliinikus arstide vastuvõtuaegade põhitundidel ja kui vastuvõtul on arst sunnitud kellelegi ütlema, et haigusspetsiifilist ravi enam rakendada ei saa, siis ei lähe šokis patsient mitte koju, vaid palliatiivravi õe kabinetti, kus plaanid läbi arutatakse.

Haigel ei pruugigi esialgu mingit sümptomkontrolli vaja olla, ta võib olla päris heas seisus, aga on parem, kui ta teab edasisi võimalusi. Hiljem on õel ka palju kergem talle helistada, kui on patsiendiga varem reaalelus kokku puutunud.

Ja kui on juba mingid sümptomid, siis võtame inimese kohe oma tiiva alla.

Kas patsient saab ise palliatiivravi keskusesse vastuvõtule tulla või peab perearstilt saatekirja võtma?

Siinkohal tunnustan taas siiralt Tervisekassa kolleege, kellega me palliatiivravi küsimusi arutasime. Nad kuulasid meie juttu väga tähelepanelikult ja nüüd ongi tervishoiuteenuste loetelus kirjas, et palliatiivravi keskusse saab vastuvõtule tulla ilma saatekirjata.

Patsiendid on sageli šokis ja ka väga halvas seisundis, no mis me kurname neid tarbetu bürokraatia ja saatekirja nõudega? Epikriisis peab kirjas olema, et patsient vajab palliatiivravi keskuse tuge ja see ongi saatekirja eest.

Ilma saatekirjata ei pääse siiski vastuvõtule väljastpoolt PERH-i tulevad kroonilised valutajad, sest neid on nii tohutult palju, et võiks ööpäevaringselt vastuvõtu avatuna hoida. Kahjuks meil sellist ressurssi ei ole.

Kui palju palliatiivravist arstkonna hulgas teatakse?

Mõneti on hämmastav, et kuigi oleme valuravist ja palliatiivravist rääkinud 24 aastat, leidub ikka kolleege, kes sellest suurt midagi ei tea.

Algusaastatel oli n-ö haigete jagamine suurem probleem, aga ka praegu esineb seda, et mõned inimesed ei taha oma raviarstile näidata, et nad on valukabinetis või palliatiivravi keskuses käinud.

Ma ei saa sellisest suhtumisest aru. Kolleegi nõuanne on ju sageli suureks abiks.

Milline on teie suhe surmaga?

Olen surmaga oma arstikarjääri jooksul tõesti üsna palju kokku puutunud. Noorena tundus mulle, nii nagu paljudele teistelegi arstidele aegade jooksul, et meditsiin on kõikvõimas ja ma päästan. Vanusega tuleb arusaamine ja teadmine, et ega ikka alati ei päästa küll. Seetõttu ongi paljud palliatiivraviarstid mitte noored, vaid oma karjääri teise poolde jõudnud inimesed.

Oma palliatiivraviarsti karjääri alguses põlesin ma tegelikult ereda leegiga läbi. Tol ajal polnud veel kombeks rääkida patsientidele ausalt nende haigusest ja laveerimine selle vahel, mida rääkida ning mida mitte, oli väga kurnav.

Nüüd olen endale põhimõtteks seadnud, et küsin alati haige käest kaks küsimust: kui palju te oma haigusest teate ja kui palju te teada tahate? Siis saab edasi minna, ilma et ennast läbi põletaksid.

Teadmine annab patsiendile võimaluse otsad kokku tõmmata. Igal inimesel on elus asju, mida ta tahab ära teha, enne kui läheb.

Millest te unistate? Kuhu tahate palliatiivravis jõuda?

30 voodikohaga osakond palliatiivravi vajavate haigetega täita pole mingi probleem. Tahaksin seda toimimas näha.

Nii mõnigi kolleeg on mulle aastate jooksul öelnud, et Pille, mida sa tegid – hakkasid päris arstist (anestesioloogist!) käehoidjaks ja retseptikirjutajaks. Endal oli ka mingil hetkel kerge identiteedikriis – kes ma siis olen? Arst, aitaja, leevendaja?

Miks ma siiski üha kirglikumalt seda palliatiivravi asja ajan? Isekas olen, ei taha surra nii, nagu see praegu võimalik on. Unistan, et kui minu aeg kätte jõuab, saaksin surra olukorras, kus on kättesaadav heal tasemel palliatiivravi.

Me kõik oleme surelikud. Keegi ei jää igaveseks elama, ei arstid ega patsiendid. Töötan selle nimel, et saaksime surra võimalikult vaevustevabalt.

ANESTESIOLOOGIST PALLIATIIVRAVIARSTIKS

Minu palliatiivraviarstiks kasvamise teekond algas 1999. aastal, kui mu lapsepõlvesõber haigestus glioblastoomi. Töötasin toona anestesioloogina ning minu poole pöördus ta kohutavate peavaludega, mida ei leevendanud ükski määratud ravim.

Mu abikaasa on samuti anestesioloog, püüdsime koos teda aidata. Konsulteerisime mitmete teiste arstidega, aga valule leevendust ei leidnud.

Tema kindel soov oli surra kodus. Viimasel kahel elunädalal ei saanud ta rääkida ega neelata. Suhtlesime pilkudega, tilgutasime veeni sümptomeid leevendavaid ravimeid ja toitelahuseid. Pisut suutsime tema olukorda oma toonaste teadmiste põhjal kergendada, kuid parimat toetavat ravi pakkuda mitte.

Öeldakse, et kõik tuleb elus siis, kui tulema peab. Kui Ungari päritolu Ameerika ärimees George Soros kuulutas välja 1999. aasta sügisel Euroopas postsotsialistlike riikide arstidele valuravikoolituse, sain võimaluse osaleda. Valuravi kaudu jõudsin hiljem palliatiivravini.

PALLIATIIVRAVI ARENGU AJAJOON EESTIS

1997

• Eesti Vähiliidu teavitustöö kaugele arenenud kasvajaga haigete muredest
• Vähihaigete koduse toetusravi töörühmad

1998

• Palliatiivravi õpiku tõlkimine eesti keelde

2000

• Valuravikabinet Hiiu Onkoloogiahaiglas
• Vähivalu ravijuhend

2002

• Hospiits Tallinna Diakooniahaiglas

2006

• Hospiits Tartu Ülikooli Kliinikumis

2008

• Hospiits Ida-Tallinna Keskhaiglas

2010

• Palliatiivravi erialaselts MTÜ Pallium

2017

• Palliatiivravikeskus Põhja-Eesti Regionaalhaiglas

2018

• Balti Palliatiivravi Assotsiatsioon

2020

• Hospiitsiteenus tervishoiuteenuste loetellu
• Palliatiivse ravi juhendi esimene osa (sümptomaatiline ravi)

2021

• Palliatiivse ravi juhendi teine osa (erakorraliste seisundite käsitlus, elulõpuravi ja palliatiivse ravi korraldus)
• Riiklik vähitõrje tegevuskava 2021–2030
• Palliatiivravikeskus Ida-Tallinna Keskhaiglas
• Palliatiivravikeskus Tartu Ülikooli Kliinikumis

2025

• Palliatiivraviteenused tervishoiuteenuste loetellu