Perinataalperioodis esineb depressiooni sagedasti

Autor: Joanna Liivak, psühhiaater, Confido Meditsiinikeskus

Perinataalperioodis (PN) esineb depressiooni 10–20%-l naistest ehk iga kaheksandal emal ning olemasolev statistika ei pruugi esitada probleemi tegelikku ulatust (1). See hõlmab endas rasedusaegset (prenataalset) ja sünnitusjärgset (postpartum) depressiooni, kusjuures sümptomid peavad RHK-10 diagnoosikriteeriumite alusel olema tekkinud vähemalt kuue nädala jooksul pärast sünnitust.

Haiguse all kannatavad emad võivad tunda äärmiselt suurt kurbust, ärevust ja väsimustunnet, mis takistavad neil tegemast vajalikke lapsega ja iseendaga seonduvaid igapäevatoimetusi. Depressiivne ema võib lapsele tahtmatult liiga teha, lapse vajadustele ebaadekvaatselt reageerida või põhjustada lapses liigset erutust (2).

Sümptomid ja kaebused

Depressiooni diagnoosimine võib osutuda keerukaks, kuna sageli esitatakse kaebusi mitte niivõrd alanenud meeleolu, kuivõrd somaatiliste vaevuste kohta. Tavaline on, et esinevad koos nii depressiooni kui ka ärevuse sümptomid, kuid raske ärevus võib esineda ka ilma depressiooni sümptomiteta. Lisaks on sünnitusjärgsel perioodil tähelepanu fookuses lapse tervise ja tema eest hoolitsemisega kaasnevad küsimused. Samuti võidakse depressioonile viitavaid sümptomeid ekslikult pidada sellele eluetapile loomulikuks ja isemööduvaks, mistõttu jääb depressioon sageli diagnoosimata. (1)

Sünnitusjärgset depressiooni (SD) peaks eristama nn baby blues’ist ehk emaduskurbusest, mida kogeb ligi 80% emadest ja mille all peetakse silmas kergekujulisi tujumuutusi, muremõtteid, kurbustunnet ja kurnatust. Tavaliselt tekib see esimese kahe nädala jooksul pärast sünnitust ja on seotud vastsündinuga kaasneva elu- ja unerütmi muutusega ning lapse sageli ööpäevaringsete vajaduste katmisega. Samuti seostatakse seda kiirete hormonaalsete muutustega. Kui aga meeleolumuutused ja ärevustunne kestavad üle kahe nädala või on väga rasket laadi, võib olla tegemist SD-ga ning tavaliselt ei parane see ilma sekkumise ja ravita.

Esineda võivad kõik depressioonile ja ärevushäirele iseloomulikud sümptomid ning lisaks veel:

1. pidev süü- ja häbitunne;
2. lõksus või väljapääsmatus olukorras olemise tunne;
3. enda hooletusse jätmine;
4. negatiivsed tunded beebi vastu või hirm talle viga teha;
5. tuimustunne ja lähedastest distantseerumine;
6. kergesti ärritumine, liigne tundlikkus või vihahood;
7. rusutud olek, kurnatus, energia- ja huvipuudus;
8. võimetus nautida tegevusi, mis pakkusid rõõmu enne rasedust/sünnitust;
9. keskendumisraskused, otsustusvõimetus või suutmatus asju lõpule viia;
10. kontrolli puudumise, hulluks minemise tunne või üliaktiivsus;
11. füüsilised sümptomid, nagu südamepekslemine, peavalu, liigne higistamine;
12. võimetus puhata, kui imik magab, unetus või oluliselt suurenenud unevajadus;
13. isumuutused.

Seisundi ravita jätmise tagajärjed

Kuigi SD kujutab ennekõike riski naise vaimsele tervisele, võib see mõjutada negatiivselt ka teiste pereliikmete heaolu. Kuna sünnitusjärgse aasta jooksul veedab laps oma arengulistest vajadustest lähtuvalt tavapäraselt rohkem aega emaga, võib ema depressiooniga kaasuv ärevus, anhedoonia ja passiivsus negatiivselt mõjutada ema-lapse suhet ja nendevahelise kiindumussuhte kujunemist. (1)

On andmeid, et perinataalperioodis depressiivsete emade järglastel esineb sagedamini vaimse ja füüsilise tervise häireid, nimelt suurendab ema depressioon perinataalperioodis järglaste riski haigestuda depressiooni 70% võrra. Veidi suurem – 78% võrra – oli järglaste depressioonirisk juhtudel, kui ema põdes depressiooni antenataalperioodis. Postnataalperioodis depressiooni põdenud emade järglastel oli depressioonirisk 66% võrra suurem kui vaimse tervise häireteta emade järglastel (3). Seega suurendab naisel esinev sünnitusjärgne depressioon järeltulijal käitumuslike, emotsionaalsete ja kognitiivsete probleemide tekkimise tõenäosust (1).

Lisaks on teada, et meestel on nii naise raseduse ajal kui ka sünnitusjärgse aasta jooksul suurenenud risk depressiooni tekkeks ning seda eriti juhul, kui naisel on diagnoositud depressioon (1).

Riskifaktorid

Erinevate faktorite osatähtsus perinataalsete psüühikahäirete kujunemisel ei ole üheselt selge. Määravaks peetakse varasemat psüühikahäire olemasolu, mis suurendab kõikide perinataalsete häirete esinemissagedust. Samas on olulised riskifaktorid ka varasem seksuaalne väärkohtlemine, ema madalam haridustase ning keisrilõige, mis suurendavad sünnitusjärgse depressiooni ja ärevusehäire esinemissagedust. Planeerimata rasedust seostatakse suurenenud rasedusaegse depressiooni esinemisvõimalusega ning ema nooremat vanust ja raseduseelset premenstruaalsündroomi esinemist sünnitusjärgse ärevushäire esinemisega. Lisaks on sünnitusjärgse depressiooni ja ärevushäirete esinemine seostatud vähese sotsiaalse toetusega, rahulolematustundega paarisuhtes, madala enesekindluse ja enesehinnanguga (4). Samuti loetakse perinataalse ärevushäire ja depressiooni riskifaktoriteks uimastite ja alkoholi kuritarvitamist, naise keerulist suhet oma emaga, raske kuluga baby blues’i, sünnituskomplikatsioone, mitmikute sündi, imikute terviseprobleeme, imetamisraskusi, üksikvanemlust, imikust tulenevaid probleeme, ebarealistlikke ootusi emadusele ja perfektsionistlikkust.

Sünnitusjärgset vaimset heaolu ennustab eeskätt rahulolu saadava toetusega, mitte tegelik toetuse maht. Olulised on erinevad sotsiaalse toe allikad, kuid olulise SD riski suurendava tegurina tuuakse välja partneri vähest sotsiaalset tuge. Naise tajutud partnerilt saadava sotsiaalse toe mõõtmiseks sünnitusjärgsel perioodil kasutatakse sünnitusjärgse sotsiaalse toetuse küsimustikku (Postpartum Social Support Questionnaire, PSSQ), mis võimaldab hinnata nii emotsionaalset (nt tunnete ja mõtete jagamine; teadmine, et partnerile saab vajadusel toetuda) kui ka instrumentaalset (nt abistamine lapse eest hoolitsemisel ning majapidamistöödes) toetust ning sõeluurimiseks kasutatakse enesehindamisel põhinevat Edinburghi sünnitusjärgse depressiooni skaalat (Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS). (1)

Käsitlus

Perinataalse depressiooni ravis on võimalik kasutada psühhoteraapiat, farmakoteraapiat või nende kahe kombineerimist. Kergete ja mõõdukate sümptomite korral võiks eelistada naise sotsiaalset toetamist, psühhoteraapiat, erinevaid ajustimulatsiooni meetodeid, nagu transkraniaalset alalisvooluga (tDCS) või magnetväljaga (rTMS) stimuleerimist, samuti tasub proovida valgusteraapiat. Raskemate seisundite korral peaks aga kindlasti kaaluma intensiivse psühhoterapeutilise sekkumise kõrvale farmakoteraapia või elekterkonvulsioonravi (EKR) lisamist, millest viimane on suhteliselt turvaline ning psühhootilise või väga pidurdunud depressiooni ravis ka tõhusaim alternatiiv.

Kindlasti peaks patsiendiga arutama erinevaid ravivõimalusi, neist potentsiaalselt saadavat kasu, nendega seotud võimalikke ohte ja kõrvaltoimeid ning selgitama tagajärgi, mis võivad kaasneda ravi järsu lõpetamise või seisundi ravita jätmise korral. Naisele peaks seejuures pakkuma raviotsuse langetamisel keskset rolli, selgitades, et tervishoiutöötajal on pigem patsienti toetav ning ravivõimalustest informeeriv roll. Soovituslik on ravisse kaasata ka patsiendi partner ja pere ning pakkuda psühhosotsiaalset tuge koduvisiitide ning telefoninõustamise näol. (5)

Farmakoteraapia

Ravimi valikul peaks lähtuma naise varasemast ravivastusest, eelistama monoteraapiat ja kasutama väikseimat efektiivset annust (5).

Esmavaliku ravimina perinataalse depressiooni ja ärevushäire ravis võiks kasutada selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid (SSRI-sid), millest ohutuimaks ja esmavaliku preparaadiks peetakse sertraliini (8).

Kõikide SSRI-de (sertraliin, estsitalopraam, tsitalopraam, fluoksetiin, paroksetiin) kasutamine kuuekordistab raseduse kolmandal trimestril tekkida võivat vastsündinu pulmonaarhüpertensiooni ja respiratoorse düstressi sündroomi (RDS) suhtelist riski (6).

Samuti suurendab SSRI-de ja selektiivsete serotoniini ja noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite (SNRI-de) kasutamine raseduse lõpuperioodil, eriti viimasel raseduskuul, sünnitusjärgse verejooksu riski (5).

Sertraliini ja estsitalopraami kasutamise korral pole leitud seost väärarengute riskiga, tsitalopraami korral on neuraaltoru väärarengu tekke risk marginaalne. Samuti on tekkivate väärarengute risk fluoksetiini ja paroksetiini tarvitamisel kausaalne ning võib kaaluda üles võimaliku riski juhul, kui varasemalt on depressioon allunud ravile nende kindlate preparaatidega. (8)

Raseduse lõpuaegne ravi SSRI-ga võib vastsündinul põhjustada värinat, rahutust, lihastoonuse tõusu ning sünnitusjärgselt tuleks last haiglas jälgida vähemalt 48 tunni jooksul. Samas ei ole ravi lõpetamine sünnituseelselt sageli mõistlik lisanduva sünnitusjärgse depressiooni riski tõttu. Kui ema haigus seda võimaldab, tuleks rasedusaegselt tarvitatud SSRI lõpetada enne sünnituse tähtaega astmeliselt 5–10 ööpäeva jooksul, v.a pikema poolestusajaga fluoksetiin, mille peaks lõpetama 2–3 nädala jooksul. (9)

Ärajäämanähtude teke vastsündinul ja naisel on suurim venlafaksiini ja paroksetiini tarvitamisel (5).

Liitium, karbamasepiin ja valproaat võivad esile kutsuda loote väärarenguid ning võimalikust teratogeensuse ohust tuleb fertiilses eas naisi alati teavitada. Valproaadi kasutamine tuleks enne rasestumist alati lõpetada, kuna see põhjustab raskeid kesknärvisüsteemi arenguhäireid, kuid liitiumi jätkamine raseduse ajal ei ole vastunäidustatud suurenenud rasedusaegse maania ja depressiooni riski tõttu (> 50% ravi katkestanud naistest haigestuvad). Siiski on rasedusaegse maania korral liitiumi või antiepileptikumide asemel sageli turvalisem kasutada EKR-i või antipsühhootikume, millest ainsana on leitud tavapopulatsiooniga võrreldes suurenenud kaasasündinud väärarengute riski risperidooni tarvitajatel (10). Lamotrigiini kasutamine raseduse ajal, mis on näidustatud bipolaarse häire depressiivsete episoodide ennetava ravimina, on seevastu suhteliselt ohutu, kuigi on soovitatud kasutada väikseimat võimalikku ravimiannust ning tarvitada lisaks raseduse planeerimisel ja raseduse alguses foolhapet (12).

Bensodiasepiine ja uinuteid ei tohiks perinataalperioodis kasutada ning nende tarvitamise peaks raseduse planeerimisel astmeliselt lõpetama. Juhul kui on vaja kupeerida lühiajaliselt äärmiselt rasket ärevus- või ärritusseisundit, peaks eelistama vees lahustuvaid ja lühikese toimeajaga bensodiasepiine (alprasolaam, oksasepaam), kuid eriti raseduse teisel poolel peaks arvestama isegi väikeste annuste korral lõdva imiku sündroomi (floppy infant syndrome) tekkeriskiga. (5)

Imetamine

Kõik psüühikaravimid erituvad mingil määral rinnapiima. Aktiivse ravimi kontsentratsioon lapse vereringes sõltub vastsündinu maksafunktsioonist ning ravimite metaboliseerimisvõimest, mis areneb esimese kolme kuni kuue sünnijärgse kuu jooksul. (11)

Psüühikaravimeid kasutava ja imetava ema lapse seisundit tuleb jälgida. Imetamisel ja rinnapiimal on siiski palju positiivseid toimeid vastsündinu tervisele ning ema ja lapse vahelise kiindumussuhte kujunemisele, mistõttu tänapäevased soovitused ei keela imetamist ravimite tarvitamise ajal. (11)

Kõik SSRI-d erituvad mingil määral rinnapiima, kuigi on leitud, et sertraliini ja paroksetiini kontsentratsioon imikutelt võetud seerumis on olnud praktiliselt mõõdetamatu ning ühtegi lühiajalist kõrvaltoimet ei ole raporteeritud. Parima efektiivsuse ja taluvuse profiili poolest on siiski soovitatud eelistada sertraliini (7). Rinnapiimast saadud fluoksetiini kõrvaltoimete taandumine võtab pika poolestusaja tõttu teistest SSRI-dest kauem aega, samuti on leitud, et tsitalopraami ja venlafaksiini eritub rinnapiima võrreldes teiste antidepressantidega rohkemal määral (13). Bupropiooni rasedusaegse tarvitamise ajal on tekkinud vastsündinutel sagedamini krambihooge (11).

Artikkel ilmus novembri Lege Artises. Telli ajakiri siit!

Kokkuvõte

1. Perinataalperioodis esineb depressiooni sagedasti, kuni igal kaheksandal emal.
2. Perinataalne depressioon mõjutab negatiivselt nii naise, lapse kui ka teiste pereliikmete heaolu.
3. Kergete depressiivsete ja ärevusele viitavate sümptomite korral peaks eelistama naise sotsiaalset toetamist ja psühhoteraapiat.
4. Keskmiste ja mõõdukate depressiivsete sümptomite korral on esmavaliku ravimina soovitatud kasutada raseduse ja imetamise ajal väikseimas toimivas annuses sertraliini.

Kasutatud kirjandus

1. Uriko K, Liik K. Sünnitusjärgse depressiooni skaala EPDS ja sünnitusjärgse sotsiaalse toetuse küsimustiku PSSQ eestikeelsete versioonide kasutamine naise depressiivsuse, ärevuse ja tajutud partneripoolse sotsiaalse toetuse hindamisel. Eesti Arst 2020; 99(2):74–82.
2. Integreeritud teenuste kontseptsioon laste vaimse tervise toetamiseks: ennetus, varajane märkamine ja õigeaegne abi. Sotsiaalministeerium 2015;11. https://www.sm.ee/sites/default/files/content-editors/Lapsed_ja_pered/La....
3. Tirumalaraju V, Suchting J, Evans J et al. Risk of Depression in the Adolescent and Adult Offspring of Mothers With Perinatal Depression. JAMA Network Open 2020;3:e20878 doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.8783.
4. Martini J, Petzoldt J, Einsle F, Beesdo-Baum K, Höfler M, Wittchen HU. Risk factors and course patterns of anxiety and depressive disorders during pregnancy and after delivery: a prospective-longitudinal study. J Affect Disord 2015;175:385–395. doi: 10.1016/j.jad.2015.01.012.
5. Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance. NICE clinical guideline, 2014. https://www.nice.org.uk/guidance/cg192/chapter/1-Recommendations.
6. Costei AM, Kozer E, Ho T, Ito S, Koren G. Perinatal outcome following third trimester exposure to paroxetine. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002 Nov;156(11):1129–1132. doi: 10.1001/archpedi.1511.1129.
7. Guille C, Newman R, Fryml LD, Lifton CK, Epperson CN. Management of postpartum depression. J Midwifery Womens Health 2013;58(6):643–653. doi:10.1111/jmwh.12104.
8. Reefhuis J et al. Specific SSRIs and birth defects: Bayesian analysis to interpret new data in the context of previous reports. BMJ 2015;351:h3190. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h3190.
9. Marchocki Z, Russell NE, Donoghue KO. Selective serotonin reuptake inhibitors and pregnancy: A review of maternal, fetal and neonatal risks and benefits. Obstet Med 2013;6(4):155–158. doi:10.1177/1753495X13495194
10. Huybrechts KF, Hernández-Díaz S, Patorno E et al. Antipsychotic Use in Pregnancy and the Risk for Congenital Malformations. JAMA Psychiatry 2016;73(9):938–946. doi:1001/jamapsychiatry.2016.1520.
11. Berle JO, Spigset O. Antidepressant Use During Breastfeeding. Curr Womens Health Rev. 2011;7(1):28–34. doi:10.2174/157340411794474784.
12. Lamotrigiin. Ravimi omaduste kokkuvõte. Ravimiregister. Juuli 2021. https://www.ravimiregister.ee/Data/SPC/SPC_1394210.pdf.
13. Berle JO, Spigset O. Antidepressant Use During Breastfeeding. Current Women's Health Reviews. 2011 Feb;7(1):28–34. DOI: 10.2174/157340411794474784.