Õppimine töökohal on kliinilise pädevuse kujunemisel võtmeväärtusega

Autor: Joel Lumpre, projektijuht ja üldarst, Ida-Tallinna Keskhaigla

Järgnevas artiklis kirjeldan mõningaid ideid seoses sellega, miks ma arvan, et meditsiiniharidus puudutab otseselt meid kõiki, ning mida saaks iga kollektiiv ja asutus ära teha, et astuda ravikvaliteedis järgmised suuremad sammud. Artiklis kasutan näiteid oma tööst, toon sisse mõisteid, mida meil eesti keeles veel käibel ei ole (need tunneb ära ingliskeelse termini järgi sulgudes) ning püüan siduda õppimisteooriaid ja meie igapäevast tööd õppimise ning õpetamise korraldamisel.

Artikkel jaotub kolmeks: teadlik õppimine ja töötamine, läbimõeldud ja eesmärkidega kooskõlas olev õppetöö ning õpetav arst. Kas ja kuidas need kolm omavahel seotud on, jääb lugeja otsustada. Mina ootan tagasisidet.

Teadlik õppimine ja töötamine

„Insult? Sapipõis? Iileus? COVID? Nagu ise üldse enam mõtlema ei peaks...,“ lausus radioloogist sõber lõunalauas ja vangutas pead. Mina (artikli autor) olen suhteliselt nigel kliiniline mõtleja. Ilmselt seetõttu, et kuigi kulutasin kliinilises õppes kõvasti energiat korraliku teoreetilise vundamendi ladumisele, üritasin seejärel millegipärast vahele jätta loogiliselt järgneva (induktiivse-deduktiivse) otsustusprotsessi harjutamise ning asuda lihtsameelselt otse mustrite äratundmise kallale. See tähendas, et ka mina kirjutasin erakorralise meditsiini osakonnast kolleegidele saatekirju, mille hüpoteeside seotus ja põhjendatus võis tekitada samalaadseid küsimusi, mida eelnev näide lugejal. Mõnel paremal päeval sain ka õnneks asjakohast ning konstruktiivset tagasisidet – kui kolleegil oli selleks mahti. Mul läks aga natuke liiga kaua aega mõistmaks, et mustrite kiireks äratundmiseks tuleb neid enne ise üsna mitu (tuhat) tükki kududa. Ja seda tuleb teha teadlikult ja süsteemselt.See toobki meid töökohal õppimise juurde. Räägime õppimisest ja õpetamisest haiglas.

Nõndaviisi teadlikult ja süsteemselt õppimine ning töötamine(deliberate practice) on tõenäoliselt parim tee tõelise oskamise ja pädevuseni. Ühe kliinilise tegevuse teeb minu hinnangul teadlikuks mõistmine, et 1) meie teadmised ja oskused on alati piiratud; 2) meie otsused tähendavad alatiainult mingite oodatud tulemuste tõenäosust ning 3) meie tegevuse tulemus (olgu siis soovitud või mittesoovitud) saab alati aidata meil kasvada ja areneda. Mõni nimetab seda ka kasvule suunatud mõtteviisiks (growth mindset) – ja seda enamasti siis, kui kaasame niisugusesse mõtteviisi veel süsteemiosalisi (nt oma kolleegi, kollektiivi või mõne tööprotsessi). Kes on lugenud Kahnemani menuraamatut „Kiire ja aeglane mõtlemine“, mõistab, et teadliku õppimise ja praktiseerimise idee saab ka asetada 1. tüüpi (kiire) ja 2. tüüpi (aeglase) mõtlemise süsteemi. Et meie 1. mõtlemistüüp oleks kiire ja sealjuures ka usaldusväärne (ning võidaks meile näiteks EMO-s töötades väärtuslikku aega), peame me seda enne aeglase ja ressursimahuka 2. tüüpi mõtlemisega toitma ja välja õpetama. Tüüp 2 tahab aga saada päris arvestatavalt aega ja tähelepanu. Kui vaatleme mõnd üldlevinud teadmiste ja oskuste omandamise või hindamise raamistikku, leiame ilmselt esimeste seas Bloomi taksonoomia ja Milleri püramiidi. Need tänapäevani üliolulised klassifikatsioonid on (loodetavasti) aluseks paljude õppekavade ja kursuste koostamisel ning erineval tasemel toimuvatel hindamistel. Probleem on siin aga see, et tihtipeale üldistame ja lihtsustame ning tahame valida igasugusest raamistikust välja ühe klassifikaatori, mis tundub meile kõige rohkem sobivat. Näiteks, et haiglas õppimine tähendab tööd patsientidega (nii Bloomi kui ka Milleri raamistiku viimane aste) – kliinilist tööd. Aeg-ajalt käime ka paaril koolitusel ja sirvime vabal hetkel mõnda näppu sattunud ravijuhendit, aga põhirõhk on ikka päris tööl. Kui ravime patsiente, küll siis saab ka ravimine selgeks. See võib tunduda mõnevõrra robustne üldistus, aga olgem ausad, tegelikult enamasti nii ka on. Haiglas õppimist on nimetatud ka õpipoisi-meistri tüüpi õppimiseks ning selle kontekstis kasutatakse omakorda vahel ka ingliskeelset väljendit „see one, do one“. Jälgides ja jäljendades arenevad aga õppijal üsna kiiresti välja teatud rutiinid ning harjumused, mis ei pruugi alati tugineda teadlikel otsustel või parimal tõendusel. Miks? Dave’i psühhomotoorsete oskuste omandamise taksonoomiale tuginedes arenevad meie oskused mitteteadlikust ja ebakompetentsest tegevusest esmalt läbi teadliku tegevuse ja seejärel kompetentse tegevuse lõpuks mitteteadliku ja kompetentse tegevuseni (automaatsuseni). Sellest võib järeldada, et teadlikkuse teke enda tegevusest ja õppimisest on arengu eeldus.

Et teha järgmine suur samm meie ravikvaliteedis, on ühiselt vaja keskenduda haridusele. Isegi residentuuri läbimata ja peaaegu olematu kliinilise kogemuse pealt näen ma, kuidas iga järgmine masin, uus analüüs, uus protsess, muutunud juhis ning eelkõige uus töötaja võib tuua patsiendikäsitlusse piisavalt segadust, nii et tekib õigustatud küsimus, kas me teeme oma tööga rohkem kasu või kahju.

Mõelge korra sellele, mitu valve jooksul vastuvõetud patsienti vastab tegelikult mõnes ravijuhendis viidatud uuringukohordi rangetele vastuvõtukriteeriumitele? Kui suur hulk teie kolleegidest jõuab muu töö kõrvalt uue töövahendi juhendi koos selle lisadega (korduvalt) läbi lugeda? Kui suur hulk teie kollektiivi töötajatest on tegelikult viimaseid European Resuscitation Councili juhiseid järgival elustamiskoolitusel käinud ning peale noogutamise ja naeratamise seal ka tõestanud, et oskab vahet teha ringega ja ringeta rütmihäirel? Aus vastus on, et me ei tea. Aga nagu enne viitasin, on esimene samm teadliku õppimise ja praktiseerimise suunas tunnistamine, et me ei tea ega oska kõike. See lubab meil areneda ja paremaks saada. Ja selles arengus on roll igal asutusel, igal kollektiivil ja igal töötajal. Miks? Sest meie töö tulemus sõltub alati meist – iga masina, iga vahendi ja iga juhise lõpp-kasutajatest. Ehk sellest, kuidas me päriseltmõtleme ja tegutseme. Ja seda, kuidas mina ja sina mõtleme ning kuidas käitume, ühe uue juhendi, aparaadi või koolitusega naljalt ei muuda. Et midagi päriselt muuta, peame oma haridusele senisest natuke süstemaatilisemalt lähenema.

Läbimõeldud ja eesmärkidega kooskõlas õppetöö

Juhendamine töökohal paneb päris märkimisväärse koormuse ja kohustuse meie niigi koormatud arstidele ja õdedele ning pisut liiga tihti jäävad juhendajad töökohal sellesse rolli üksi. Väga vähesed meie seast on kliinilise õpetamise spetsialistid, kes suudavad üksi

1. välja selgitada õppija taseme ja tema oskused;
2. kujundada talle sobiva õppekava tema töökohal;
3. pakkuda tema eesmärkidele vastavaid proovile panevaid (ent patsiendi jaoks turvalisi) tööülesandeid;
4. rikastada ja kiirendada tema õppimist asjakohase täiendõppe ja õppematerjalidega;
5. viia läbi seminare, simulatsioonkoolitusi, haigusjuhtude arutelusid ning ajakirjaklubisid;
6. õppijat juhendada, tema tegevusi ja otsuseid tagasisidestada ning hinnata;
7. soodustada õppija eneserefleksiooni;
8. uueks juhendatavaks ette valmistudes ka enda juhendamisoskustele tagasisidet küsida ja seda analüüsida;
9. ise uusi õpetamisoskusi omandada.

See kõik võib tunduda keeruline, kuid tegelikult ei pea keegi sellega üksinda hakkama saama. Kõige usaldusväärsemate oskuste ja otsustusprotsessidega arstid kasvavad teadliku õppimise ja teadliku õpetamise koosmõjul. Õppimine töökohalei tähendagi tegelikult tänapäevaste ja parimal tõendusel põhinevate soovituste alusel ainult kliinilist tööd ning õppimist läbi katsetamise. Parim töökohapõhine õpe tähendab tasakaalustatud ja läbimõeldud õppetööd selleks tegevuseks autentses keskkonnas (nt haiglas), kasutades erinevaid vahendeid õppijate oskustasemete arendamiseks ja ka hindamiseks. Siin valitseb meie kohalikus praktikas tohutu erinevus. Meil on juhendajaid, kollektiive, töögruppe ja residentuuriprogramme, mis kõik omaette võivad kasutada ja esindada parimaid olemasolevaid praktikaid. Kuid on ka vastupidiseid näiteid: on juhendajaid, kollektiive ja residentuuriprogramme, kellega ja kus õppides juhib arsti arengut ja tööd tegelikult juhus. Mina patsiendina sellega ei lepiks. Et mitte lihtsalt niisama kurta, siis mida teeksin mina teistmoodi?

Et saaksime teha järgmisi olulisi samme ravikvaliteedi arengus – kasutada ära tehnoloogia ja süsteemide arengut ning toetada parimal moel meie inimeste väljaõpet –, peavad olema 1) väljaõppe eesmärgid ja lahendused hästi läbi mõeldud; 2) väljaõpe, arendustöö ning kliiniline töö omavahel kooskõlas (aligned) ja 3) planeeritud muutused reaalselt rakendatavad.

Läbi mõeldud tähendab seda, et meie õppetöö kasutab ära kõiki võimalikke õppimise viise (alates klassiruumiõppest kuni simulatsiooni ja kliinilise tööni) ning lähtub nende õppeviiside rakendamisel parimast tõendusest ja tegelikeks eesmärkideks olevatest teadmisest ja oskustest. Õppetöö ei tohi lähtuda sellest, mis „tundub“ õigem või tähtsam või korralduslikult lihtsam (milleks on kahjuks enamasti õpieesmärkidega mitte haakuv kliiniline töö või mõni juhuslik koolitus või konverents). Kooskõlas olemine tähendab seda, et meie „praktiline“ õpe (ehk kliiniline töö) ja see „teoreetiline“ õpe (ehk koolitusel käimine) oleksid omavahel päriselt seotud ja toetaks teineteist ning toetaks väljaõppe eesmärkide saavutamist. Selleks peab iga planeeritav koolitus või seminar lähtuma sihtgrupi tegelikest õpieesmärkidest, rakendades nende saavutamiseks parimat teadaolevat õppemeetodit ning moodustama üleüldise koherentse terviku ja programmi. Seminari või koolituse planeerimisel ei peaks lähtuma sellest, mis teema tundub parasjagu huvitav, mis teema vallas on meil olemas hea koolitaja või lihtsalt kellel on oma töö kõrvalt aega millestki rääkida. Lõpuks peab hästi läbimõeldud ja eesmärkidega kooskõlas õppetöö olema reaalselt rakendatav. Ilusast asjast paberil on vähe kasu.

Tänapäeval on kliiniline õpetamine (ehk õpetamine töökohal) üks tervishoiutöötaja mitmest rollist, kuid see on kirjanduse alusel näiteks kliinilise töö ja teadustööga võrreldes oluliselt vähem väärtustatud ning toetatud. See võib viia olukorrani, kus tervishoiutöötajal tegelikult napib motivatsiooni ning vahendeid sellistele nõudmistele vastavat õppetööd planeerida ja läbi viia. Kuigi enamikus õpetavatest tervishoiuasutustest on erineval moel ning detailsuse astmel defineeritud küll juhendaja roll, siis praegu puudub Eesti tervishoiusüsteemis veel õpetava spetsialisti, näiteks õpetava arsti (clinician educator) reaalne karjäärirada, mistõttu enamasti muutub õppetegevuse arendamine, planeerimine ja läbiviimine taas sõltuvaks juhusest – tasemel ja motiveeritud juhendajate õhinast ning vabast energiast. Esmajärjekorras võiksime asuda muutma seda olukorda.

Õpetav arst

Praeguseks oleme Ida-Tallinna Keskhaiglas kokku pannud õpetava arsti karjääriraja esimese osa, defineerides õpetava arsti ülesanded ning kogemus- ja pädevusnõuded. Sellega oleme loonud alused õpetava arsti töö toetamiseks, andes põhjuse eraldada õpetamisülesannete täitmiseks reaalse ja kaitstud aja arsti kliinilistest kohustustest, säilitades sealjuures tema töötasu. Kaotus töötasus on üks olulisemaid põhjusi, miks õpetamistegevus on kliinilise personali jaoks vähemotiveeriv ning mistõttu sellisel lahendusel tuginev karjäärirada tegelikult ei saagi olla jätkusuutlik. Õpetava arsti rolli kestlikkus sellise juhtprojekti abil sõltub aga meie edust tõestamisel, et kvaliteetne haridus on investeering – et paremini iseseisvaks praktiseerimiseks ettevalmistatud noored ning läbimõeldud ning vajadustega kooskõlas olev õppe- ja arendustegevus tähendab tulemuslikumat ja ohutumat ravi.

Eelnev kirjeldus ei ole mõeldud kiidulauluna meie algusjärgus olevale projektile, vaid peaks illustreerima ideed, et asutused ja kollektiivid peavad ise astuma otsustavaid samme, et muuta kvaliteetne ning tänapäevane meditsiiniharidus meie süsteemis sõnakõlksust reaalseks praktikaks ja reaalseteks tulemusteks. Eelduseks sellele on aga kasvav ja praegusest ühtsem kogukond meditsiiniharidusspetsialiste, kes suudaksid ehitada silla üle tõenduspõhise meditsiini ja tõenduspõhise hariduse vahel haigutava kuristiku.

Kokkuvõte

Miks me siis näeme saatekirju, kus puudub küsimus? Sest tehnoloogia on meie kliinilise mõtlemise kõrval teinud kiiremaid samme. Kliiniliste teadmiste, kliiniliste oskuste ja tervishoiusüsteemi nõudmiste vahel laiutab arstil kuristik, mille sildamine kogukehakompuutri ja analüüsipakettide teel loob meile ahvatlevaid ning näiliselt tõhusaid otseteid. Kui tahame muuta midagi oma praeguses kliinilises töös või uute spetsialistide väljaõppes, peame lähenema haridusele ja õppimisele samasuguse põhjalikkuse ja ettevalmistusega nagu mistahes meditsiinilisele interventsioonile – defineerides probleemi ning mõeldes, mis on meie sekkumise eesmärk, valikute alused, soovitud toime ning tulemuslikkuse hindamise kriteeriumid. Õppimine töökohal on kliinilise pädevuse kujunemisel võtmeväärtusega. Selleks peab töökohal toimuv õppetöö olema läbi mõeldud, reaalsete vajadustega kooskõlas ning tegelikkuses rakendatav.

Artikkel ilmus augusti Lege Artises. Telli ajakiri siit!

Kasutatud kirjandus

1. van Bruggen L, ten Cate O, Chen HC. Developing a Novel 4-C Framework to Enhance Participation in Faculty Development. Teaching and Learning in Medicine 2020; 32 (4): 371–379. https://doi.org/10.1080/10401334.2020.1742124
2. Michelson A, Kullamaa L, Osila L, et al. Arstide residentuuriõppe vastavus WFME rahvusvahelistele standarditele : Eesti, Läti ja Leedu võrdlev analüüs. Tallinn: Poliitikauuringute Keskus Praxis, 2019.
3. Steinert Y, Mann K, Anderson B, et al. A systematic review of faculty development initiatives designed to enhance teaching effectiveness: A 10-year update: BEME Guide No. 40. Medical Teacher 2016; 38 (8); 769–786. https://doi.org/10.1080/0142159X.2016.1181851
4. Swanwick T, Forrest K, O’brien BC. Understanding Medical Education. In Understanding Medical Education: Evidence, Theory and Practice: Second Edition,2013. https://doi.org/10.1002/9781118472361.ch1