Onkogünekoloogiast perearstile

Autor: Mariann Rugo, günekoloog, Põhja-Eesti Regionaalhaigla. Artikkel ilmus mai Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Perearsti ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

Eestis oli aastatel 1996–2016 ligikaudu 12 000 günekoloogilise pahaloomulise kasvaja esmasjuhtu. 20% neist olid alla 50-aastastel naistel. Vanemate, üle 80-aastaste patsientide osakaal on viimaste aastakümnete jooksul oluliselt suurenenud. Seoses ülekaalulisuse ja rasvumise leviku kasvuga on märkimisväärselt suurenenud emakakehavähi osakaal.

Munasarjavähki haigestumine on vähenenud ja seda seostatakse kombineeritud hormonaalsete kontratseptiivide kasutamisega. Haigestumus emakakaelavähki, mis on enamasti põhjustatud HPV-st, püsib meil Euroopa suurimate hulgas. (1)

Emakakehavähk

Emakakehavähki on viimastel aastatel Eestis umbes 250 esmajuhtu aastas. Emakakehavähk moodustab arenenud riikides juba poole kõigist günekoloogilistest pahaloomulistest kasvajatest. Endomeetriumivähi viie aasta elumus Euroopas on 75%. (2, 3)

Emakakehavähk saab alguse emaka limaskestast ja levib sealt edasi emaka serooskesta suunas. Sagedamini (90%) on tegemist endometrioidse vähiga, mille eellane on endomeetriumi atüüpiline hüperplaasia. Teised histoloogiad, sagedamini heledarakuline ja seroosne kartsinoom, on agressiivsemad ja alluvad ravile halvemini.

Emaka sarkoomid, sagedamini leiomüosarkoomid, saavad erinevalt endomeetriumivähist alguse emaka lihaskestast ja moodustavad emakakeha pahaloomulistest kasvajatest umbes 8%. (3)

Endomeetriumivähi olulisim riskifaktor on ülekaal. Endomeetriumivähi suhteline risk kasvab võrdeliselt kehamassiindeksi suurenemisega, olles juba seitse korda suurem tavapopulatsioonist, kui KMI on üle 40. Rasvkude on menopausis östrogeeniallikas ning liigne vastandumata östrogeen stimuleerib emaka limaskesta vohamist. (4)

Emakakehavähi haigestumise tipp on menopausis ja haigus annab endast sageli märku veritsushäiretega: menstruatsioonivaheliste veritsuste ja eriti postmenopausiveritsusega. Efektiivset sõelumismeetodit emakakehavähile leitud ei ole. (3)

Haiguse ravi kuldstandard varases staadiumis on laparoskoopiline emaka eemaldamine munasarjade ja munajuhadega ning vaagna valvurlümfisõlme biopsia. Suure riski või metastaseerunud haiguse korral on näidustatud ka kiiritus- ja/või süsteemravi. (3, 5)

Fertiilsust säilitavat ravi võib endomeetriumivähi korral kaaluda väikse riskiga haigusega patsientidel, kes soovivad veel rasestuda. Emaka säilitamise korral tehakse enamasti hüsteroskoopiline tuumori resektsioon, millele järgneb hormoonravi ja regulaarne jälgimine. Pärast pereplaneerimise lõpetamist on soovituslik emakas eemaldada. (3, 5)

Emakakehavähi ravi järgne jälgimine toimub väikse riski korral onkogünekoloogi juures viis aastat, suure riskiga haiguse korral jääb patsient jälgimisele onkogünekoloogi juurde. Regulaarsed radioloogilised või laboratoorsed uuringud ei ole näidustatud. (3)

Munasarjavähk

Munasarjavähk on günekoloogilistest kasvajatest kõige agressiivsem. Epiteliaalne munasarjavähk on sageduselt teine vähist tingitud surma põhjus naistel. Munasarjavähi viie aasta elumus Euroopas on 35–40%. Eestis on aastas munasarjavähi esmasjuhtusid umbes 140–160. Haigus moodustab 4% pahaloomulistest kasvajatest naistel. (2, 6)

Munasarjavähk saab alguse munasarjakoest või munajuhadest. Sagedamini (85–90%) on munasarjavähk epiteliaalset päritolu (peamiselt seroosne high-grade), harvem mitteepiteliaalne. 5–14% munasarjatuumoritest on teiste haiguste metastaasid munasarjades. (6)

Seroosne high-grade munasarjavähk leitakse 75%-l patsientidest levinud staadiumis ja seetõttu on haigusel väike elumus. Enamikul patsientidest retsidiveerub haigus pärast esmast ravi. Varajases staadiumis ei anna haigus endast märku ja puudub ka efektiivne üldpopulatsiooni sõeluuring. Levinud staadiumi korral võib esineda kõhu suurenemist, kiiret täiskõhutunnet, iiveldust, urineerimishäireid, väsimust ja düspnoed. (6)

Munasarjavähi riskifaktorid on BRCA geenimutatsioon, hormoonasendusravi kasutamine ja endometrioos. Riski vähendavad suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamine, sünnitamine ja imetamine. (6)

Munasarjavähi esmane ravi on enamasti kirurgiline. Ravi eesmärk on kõikide visuaalsete haiguskollete eemaldamine kõhuõõnest. Levinud ja mitteresetseeritava haiguse korral alustatakse neoadjuvantse keemiaraviga, millele enamasti järgneb kirurgiline tsütoreduktsioon. Kirurgilisele ravile järgneb enamasti keemiaravi. (6)

Kaugelearenenud staadiumis munasarjavähk jääb suure retsidiveerumise riski tõttu jälgimisele onkogünekoloogi juurde. Varases staadiumis avastatud ja ravitud vähki jälgib onkogünekoloog viis aastat. Jälgimise nurgakivi on patsiendi kaebuste kuulamine, läbivaatus ja onkomarkerite jälgimine. (6)

Päriliku rinna- ja munasarjavähiga patsientide jälgimine

BRCA 1 ja 2 geenimutatsiooniga patsientidel on suurenenud risk rinna- (45–80% 70. eluaastaks) ja munasarjavähi (BRCA 1 korral 39–46% 70. eluaastaks ja BRCA2 korral 20–27% 70. eluaastaks) tekkeks. Geenimutatsiooniga meestel on suurenenud risk rinna- ja eesnäärmevähi tekkeks. BRCA 1 ja 2 korral on näidustatud patsiendi rindade enesekontroll üks kord kuus ja arstlik rindade kontroll alates 25. eluaastast 1–2 korda aastas ning olenevalt vanusest kas regulaarne MRT-uuring või mammogramm. Onkogünekoloog jälgib BRCA geenimutatsiooniga patsiente kaks korda aastas transvaginaalse ultraheliuuringu ja onkomarkerite (Ca-125, HE4) abil. BRCA mutatsiooniga patsientidele on pärast pereplaneerimise lõppu näidustatud bilateraalne profülaktiline salpingo-ooforektoomia alates 35. eluaastast BRCA1 haigusseoseliste variantide korral ja alates 40. eluaastast BRCA2 haigusseoseliste variantide korral. Pärast profülaktilist salpino-ooforektoomiat patsiendid onkogünekoloogi jälgimist ei vaja. (7, 8)

Emakakaelavähk

Emakakaelavähk on üle maailma sagedasim günekoloogiline pahaloomuline kasvaja.

Vaatamata riiklikule sõeluuringuprogrammile on emakakaelavähki haigestumus Eestis jätkuvalt suur, aastatel 2015–2021 oli Eestis keskmiselt 140 emakakaelavähi esmasjuhtu aastas. Emakakaelavähi ja emakaelavähieelsete seisundite avastamiseks on Eestis HPV-põhine sõeluuring, mis ei ole haigestumust vähendanud, kuna sihtrühma hõlmatus jääb alla soovitusliku 70%. (2)

Emakakaelavähk on 99%-l juhtudest tingitud papilloomiviirusest. HPV-vastane vaktsineerimine on efektiivne, ennetamaks invasiivset emakakaelavähki, kuid karjaimmuunsuse tekkeks on vajalik hõlmatus vähemalt 50% (9).

Emakakaelavähi avastamisel on patsientide vanus 35–55 aastat. Emakakaelavähi riskifaktorid on suitsetamine, varajane suguelu algus, suur seksuaalpartnerite arv, teatud autoimmuunsed haigused ja krooniline immuunsupressioon. (9)

Emakakaela vähieelsed staadiumid ja vähk varases staadiumis on enamasti asümptoomsed, ent patsientidel võib esineda menstruatsioonivälist veritsust, vahekorrajärgset veritsust või postmenopausiveritsust. Emakakaelavähk levib lokaalselt, kasvades kaugelearenenud staadiumis läbi emakakaela kõrvalasetsevatesse kudedesse ning põide ja rektumisse. (9)

Emakakaelavähk on sagedamini lamerakuline kartsinoom, mis moodustab 80% juhtudest, ja harvem adenokartsinoom, mis moodustab 20% juhtudest. Emakakaelavähk areneb enamasti emakakaela raske astme düsplaasiast ja see protsess võib võtta aega aastakümneid. (9)

Algstaadiumis emakakaelavähi ravi on kirurgiline, ravi radikaalsus oleneb muuhulgas patsiendi soovist säilitada fertiilsust. Fertiilsust säilitav ravi on võimalik alla 2 cm mitteagressiivsete tuumorite korral. Lokaalselt levinud haiguse ravi on radiokemoteraapia. Süsteemravi on kasutusel metastaseerunud haiguse korral. (10 )

Emakakaelavähi ravijärgne jälgimine toimub onkogünekoloogi juures fertiilsust säilitava ravi ja suure riskiga haiguse korral kogu elu, väikse riskiga haiguse korral viis aastat pärast ravi.

Vulva- ja tupevähk

Vulvavähk on sageduselt neljas günekoloogiline pahaloomuline kasvaja ja moodustab 4% günekoloogilistest maliigsetest kasvajatest. Euroopas on ligikaudu 16 000 uut juhtu aastas. Eestis on aastas umbes 40 esmast vulvavähi juhtu. (2, 11)

Vulvavähk on vanemate naiste haigus, 80% patsientidest on üle 65-aastased ja keskmine vanus haigestumisel on 72 aastat. Varases staadiumis avastatud vähi viie aasta elumus on 72%. (11)

Vulvavähi näol on tegemist enamasti lamerakulise vähiga ja sellel on kaks erinevat tekkemehhanismi. Klassikaline, HPV-st mittesõltuv vulvavähk areneb põletikulisest dermatoosist, milleks sagedamini on vulva skleroosne lihhen. Haigus avaldub üksiku tüki või haavandina suurtel või väikestel häbememokkadel ja on võrreldes HPV-st sõltuva kasvajaga halvema prognoosiga. HPV-st sõltuvale vulvavähile on omane multifokaalsus ja parem prognoos. (11)

Vulvavähi ravi algstaadiumis resetseeritava haiguse korral on kirurgiline. Mitteresetseeritava haiguse korral on näidustatud radiokemoteraapia. (11)

Vulvavähi retsidiiv on enamasti lokaalne. Ravijärgne jälgimine hõlmab endas vulva piirkonna põhjalikku visuaalset vaatlust ja kubeme lümfisõlmede palpatsiooni. (11)

Vulvavähiga patsiente jälgib enamasti viie aasta jooksul onkogünekoloog. Predisponeeriva haiguse või kaugelearenenud haiguse korral jääb patsient onkogünekoloogi jälgimisele.

Tupevähk on väga harv günekoloogiline kasvaja, moodustades günekoloogilistest pahaloomulistest kasvajatest 1–2%. Haigus esineb enamasti postmenopausis ja on etioloogia ja histoloogia poolest sarnane vulvavähiga. Viie aasta elumus on 49–57%. Kirurgiline ravi on võimalik ainult väikeste algstaadiumis kasvajate korral, levinud kasvajate korral on näidustatud kiiritusravi. (12)

Kasutatud kirjandus

1. Ojamaa, K, Epidemilogy of gynecological cancer in Estionia, Tartu Ülikool 2020. https://dspace.ut.ee/server/api/core/bitstreams/844b3ef8-6d9f-4032-89b2-....
2. Tervise Arengu Instituut. Tervise statistika ja tervise uuringute andmebaas. https://statistika.tai.ee/pxweb/et/Andmebaas.
3. Ayhan A, Fagotti A, Gultekin M. Textbook of gynaecological oncology. Platinum Edition. Günes Publishing 2023: 423–425.
4. Lauby-Secretan B, Scoccianti C, Loomis D. Body Fatness and Cancer — Viewpoint of the IARC Working Group. New England Journal of Medicine 2016; 375: 794.
5. Concin N, Matias-Guiu X, Vergote I, et al. ESGO/ESTRO/ESP guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma. Radiother Oncol. 2021 Jan; 154: 327–353.
6. Ayhan A, Fagotti A, Gultekin M. Textbook of gynaecological oncology. Platinum Edition. Günes Publishing 2023: 373, 387–392.
7. Padrik P, Kallak K, Laidre P,Päriliku rinna ja munasarjavähi käsitlusjuhend. SA Tartu Ülikooli kliinikum 2022 https://www.kliinikum.ee/emgs/pildid/RAVIJUHENDID/JKL-165_Pariliku_rinna-_ja_munasarjavahi_kasitlusjuhend_04.pdf.
8. Sessa C, Balmaña J, Bober SL, et al. Risk reduction and screening of cancer in hereditary breast-ovarian cancer syndromes: ESMO Clinical Practice Guideline Ann Oncol 2023; 34 (1): 33–47.
9. Ayhan A, Fagotti A, Gultekin M. Textbook of gynaecological oncology. Platinum Edition. Günes Publishing;2023; p57, 63–64, 470–471
10. Cibula D, Raspollini MR, Planchamp F, ESGO/ESTRO/ESP Guidelines for the management of patients with cervical cancer – Update 2023. Int J Gynecol Cancer. 2023 May 1; 33 (5): 649–666.
11. Ayhan A, Fagotti A, Gultekin M. Textbook of gynaecological oncology. Platinum Edition. Günes Publishing 2023: 499–502.
12. Ayhan A, Fagotti A, Gultekin M. Textbook of gynaecological oncology. Platinum Edition. Günes Publishing 2023: 493–496.