Olulisimad uuendused Euroopa Kardioloogide Seltsi 2021. aasta südamepuudulikkuse ravijuhendis

Autor: Liis Lääts, kardioloogia eriala arst-resident

Pärast 2016. aastal publitseeritud eelmist versiooni on tehtud olulisi, eeskätt vasaku vatsakese vähenenud väljutusfraktsiooniga patsientide ravitaktikat muutvaid uuringuid (1). Artikkel kajastab ESC juhendi suuremaid muudatusi, detailsemat infot leiab algdokumendist.

Hiljuti avaldati ka uus Eesti kroonilise südamepuudulikkuse esmatasandi ravijuhend (2).

Definitsioon ja diagnostika

Südamepuudulikkus (SP) tähendab sündroomi, mis koosneb iseloomulikest sümptomitest, südame struktuursetest ja funktsionaalsetest häiretest. SP diagnoosimisel peab selgeks tegema etioloogia, kuna tekkepõhjus võib suuresti määrata edasise ravi.

Südamepuudulikkus jaotatakse kolmeks eri fenotüübiks vastavalt vasaku vatsakese väljutusfraktsioonile (ejection fraction, EF). Fenotüübid on säilinud väljutusfraktsiooniga SP (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF – EF on ≥ 50%), piiripealse väljutusfraktsiooniga SP (heart failure with mildly reduced ejection fraction, HFmrEF – EF on 41–49%) ning vähenenud väljutusfraktsiooniga SP (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF – EF on ≤ 40%) (1).

Tabel 1. Südamepuudulikkuse fenotüübid vasaku vatsakese EF-i alusel

Südamepuudulikkus võib olla ka parema vatsakese düsfunktsiooni tulemus. Parema vatsakese puudulikkuse diagnostikat ja ravi käsitletakse põhjalikult hiljutises ESC südameassotsiatsiooni seisukohti käsitlevas dokumendis (3).

Diagnostika alustalad on samad kui enne – tüüpilised riskifaktorid, sümptomid ja kliinilised tunnused, EKG kõrvalekalded, nende leidumisel natriureetiliste peptiidide testimine ja ehhokardiograafia. Kui need kaks uuringut klapivad SP diagnoosihüpoteesiga, tuleb jätkata EF-i põhiselt raviga ning selgitada välja etioloogia. Juhendis leidub tabel südamepuudulikkuse tekkepõhjuste ja nende diagnoosimiseks vajalike eriuuringutega (nt pärgarterite haiguse korral koronarograafia ja mitteinvasiivsete pärgarterite/isheemia uuringute kohta) (1).

HFrEF-i medikamentoosne ravi

HFrEF-i ravi algoritmi on lihtsustatud. Endiselt moodustab ravi nurgakivi farmakoteraapia. Eesmärgid on vähendada suremust, ennetada korduvaid SP dekompensatsiooniga hospitaliseerimisi, parandada seisundit, funktsionaalset võimekust ning elukvaliteeti.

Farmakoteraapia põhineb reniini-angiotensiini-aldosterooni süsteemi (RAAS) ja sümpaatilise närvisüsteemi aktiivsuse mõjutamisele angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite (AKEI) või angiotensiini retseptori ja neprilüsiini inhibiitori (ARNI), β-blokaatorite ja mineralokortikoidi retseptori antagonistidega (MRA) – nende ravimitega paraneb elulemus, väheneb hospitaliseerimine SP tõttu ja leevenevad SP sümptomid HFrEF-iga patsientidel. Siinkohal ongi kõige olulisemad ravimid ARNI (alternatiivina AKEI), β-blokaator ja MRA, välja arvatud vastunäidustuste esinemisel. Nende ravimite annuseid tuleb üles tiitrida kliinilistes katsetes tarvitatud doosideni või maksimaalse talutava koguseni. Endiselt soovitab juhend sobivatel patsientidel, kellel püsivad SP sümptomid hoolimata ravist AKEI, β-blokaatori ja MRA-ga, vahetada AKEI-d ARNI vastu. Angiotensiini retseptori blokaatoreid võib alternatiivina kasutada neil, kes ei talu AKEI-sid või ARNI-t.

Uute ravimitena on lisandunud HFrEF-i ravisse naatriumi-glükoosi kotransporteri 2 inhibiitorid (sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors, SGLT2i) dapagliflosiin ja empagliflosiin, mis esialgu tulid turule 2. tüüpi diabeedi ravimitena. Need vähendavad lisatuna AKEI või ARNI, β-blokaatori ja MRA kombinatsioonravile kardiovaskulaarse surma riski ja südamepuudulikkuse süvenemist. Dapagliflosiin ja empagliflosiin mõjuvad selles grupis soodsalt, olenemata diabeedi kaasnemisest või mitte.

Joonis 1. HFrEF-i ravi algoritm.

I klassi soovitus – soovitatav teha. IIa klassi soovitus – peaks kaaluma. CRT-D – südame resünkroniseeriv ravi koos defibrillaatoriga; CRT-P – südame resünkroniseeriv ravi koos kardiostimulaatoriga; ICD – implanteeritav kardioverter-defibrillaator; LVEF – vasaku vatsakese väljutusfraktsioon.

Juhendist leiab tabeli kõigi soovituslike ravimite alg- ja eesmärkdoosidega ning laiemad selgitused eri ravimirühmade toimest HFrEF-iga patsientidele.

β-blokaatori ja AKEI võib määrata sümptomaatilise HFrEF-i raviks kohe diagnoosimisel (v.a vastunäidustuste korral – nt on ravi eelduseks β-blokaatoritega, et patsient on euvoleemiline ja hemodünaamiliselt stabiilne).

ARNI sakubitriili/valsartaani positiivsed mõjud on lisaks kõigile eelnimetatud esmavalikuravimitega ühistele efektidele eGFR-i taseme languse ja insuliinravi vajava diabeedi esinemise vähendamine. Uuringus PARADIGM-HF, kus ARNI-t võrreldi enalapriiliga, põhjustas ARNI harvemini hüperkaleemiat ning vähendas lingudiureetikumi tarvidust. Teisalt põhjustas ARNI sagedamini sümptomaatilist hüpotensiooni. ARNI vastu peaks vahetama AKEI või angiotensiin-2 retseptori blokaatori (ARB) ambulatoorsetel patsientidel, kes püsivad sümptomaatilisena hoolimata optimaalsest medikamentoossest ravist (optimal medical therapy, OMT). Statsionaaris viibivatel HFrEF-iga isikutel on soovitus- ja tõendatusaste madalam. Juhendi lisamaterjalist leiab täpsed juhtnöörid ARNI-le ülemineku kohta.

SGLT2 inhibiitorid dapagliflosiin ja empagliflosiin on näidanud lisatuna OMT-le liittulemina südamepuudulikkusega hospitaliseerimise ja kardiovaskulaarsurmade riski vähenemist ambulatoorsetel New Yorgi südameassotsiatsiooni (NYHA) II–IV klassi sümptomitega HFrEF-iga patsientidel. eGFR-i taseme langus pärast ravi alustamist on ootuspärane ja pöörduv, selle pärast ei pea ravimit enneaegu lõpetama.

Lingudiureetikume soovitatakse kõigile paisunähtudega patsientidele. Nende toimet haigestumisele ja suremusele ei ole juhuslikustatud kontrolliuuringutes (randomized controlled trials, RCT) käsitletud, kuid enamikus haiguse kulgu modifitseerivate ravimite uuringutes on fooniks diureetikumravi. Eesmärk on saavutada euvoleemia vähima võimaliku diureetikumidoosiga. Patsiente peaks õpetama ise reguleerima oma diureetikumidoosi. Selleks peavad nad õppima jälgima oma sümptomeid ja paispuudulikkuse tunnuseid ning end iga päev kaaluma. Detailsed juhised diureetikumravi juhtimisest leiab juhendi lisamaterjalist.

Juhendi üks uutest soovitustest on kaaluda NYHA II–IV klassi sümptomitega OMT-l vasaku vatsakese vähenenud EF-iga patsientidel ravi veritsiguaadiga (lahustuv guanülaadi tsüklaari retseptori stimulaator), et vähendada kardiovaskulaarse suremuse või SP hospitaliseerimise riski. Veritsiguaat pole tõendanud üldsuremust kahandavat efekti.

Muud n-ö teise rea valiku preparaadid HFrEF-i ravis on ARB-id, ivabradiin ja digoksiin. ARB-id ei vähenda võrreldes esmavalikuravimitega üldsuremust ning neid soovitatakse patsientidele, kes ei talu AKEI-sid/ARNI-t. Ivabradiini soovitatakse neile, kes ei talu β-blokaatoreid, kuid kelle siinusrütmi sagedus on rahuolekus > 70 x/min. Digoksiini puudus on selle kitsas terapeutiline aken. Selle ravimi mõju suremusele on erinevates uuringutes varieerunud, osalt sõltuvalt kodade virvendusarütmia kaasnemisest.

Võrreldes 2016. aasta juhendiga on tugevnenud soovitusastmed teatud HFrEF-iga patsientide resünkroniseerivaks raviks (CRT) või raviks implanteeritava kardioverteri-defibrillaatoriga (ICD). ICD on endiselt näidustatud kõigile hemodünaamika ebastabiilsust põhjustava ventrikulaarse rütmihäire anamneesiga patsientidele (kui rütmihäiret ei tekitanud kõrvaldatav põhjus). Sekundaarseks preventsiooniks peaks ICD paigaldama kõigile dilateeruva kardiomüopaatiaga sümptomaatilistele II–III klassi kaebustega patsientidele, kellel püsib hoolimata vähemalt kolmekuulisest OMT-st LVEF ≤ 35%. ICD kandidaati valides peab arvesse võtma ka SP etioloogiat – isheemilise südamehaigusega on kardiaalse äkksurma risk suurem, ent mõne mitteisheemilise kardiomüopaatia (sarkoidoos, laminopaatia) korral on samuti arütmiate risk suurenenud. Abivahendid, mis aitaksid riski hinnata (nt armkoe osakaal magnetresonantstomograafial), oleks siinjuures kasulikud.

CRT-d soovitatakse sümptomaatilistele HFrEF-iga patsientidele, kes püsivad siinusrütmis ja kelle QRS on LBBB-konfiguratsiooniga ja kestusega 130–149 ms, eeldusel et LVEF püsib ≤ 35% hoolimata OMT-st (1).

Ameerika südamepuudulikkuse juhendi uuendus ilmus 2021. aasta veebruaris ning käsitles vaid HFrEF-i ravi. Mitmeid erinevusi leidub esmavalikuravimites (nt ARB-i osas) ja ka teise rea preparaatide seas. Enamiku ravimite doosi ülestiitrimiseks soovitatakse oodata kaks nädalat eelmisest annuse suurendamisest, välja arvatud eakate, piiripealse hemodünaamika ja vastunäidustuste esinemisel (4).

HFmrEF-i ravi

Vasaku vatsakese piiripealse väljutusfraktsiooniga SP raviks ei ole teaduspõhiseid soovitusi, sest neid patsiente ei ole RCT-des uuritud. Mõningat infot annavad HFpEF-i uuringute alarühma analüüsid, kuid üheski neist ei saavutatud esmast tulemusnäitajat.

Kindlasti tuleb kasutada paisunähtude korral diureetikume sümptomaatiliseks raviks. Lisaks võib kaaluda AKEI-sid/ARB-e, β-blokaatoreid, MRA-sid ja sakubitriili/valsartaani, et vähendada südamepuudulikkusega hospitaliseerimise ning suremuse riski. HFmrEF-iga patsientidel kaasneb tihti hüpertooniatõbi, koronaararterite haigus või muu põhjus, mille tõttu nad juba vajavad eelnevalt mainitud ravimeid (1).

HFpEF-i ravi

Selle fenotüübi diagnostika võib olla märksa keerulisem kui vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkuste korral, juhul kui ehhokardiograafia ja biomarkerite tulemused on ebamäärased. Diagnoosi kinnitamiseks võib sel juhul vaja minna lisauuringuid (kardiopulmonaalne koormustest, stressehhokardiograafia või invasiivne hemodünaamika koormusuuring).

Juhend tuletab meelde, et sobilikum oleks varem oluliselt halvenenud vasaku vatsakese süstoolse funktsiooniga (EF ≤ 40%) ja normaliseerunud väljutusfraktsiooniga patsientide haigust pidada südamepuudulikkuseks paranenud vasaku vatsakese EF-iga. Nendel patsientidel soovitatakse jätkata HFrEF-i raviga.

Juhendi ilmumise ajaks ei olnud valminud ühegi ravimi uuringut, mis oleks tõestanud, et see suudab parandada HFpEF-i prognoosi. Erand on teatud haigused, mis põhjustavad HFpEF-i (nt Fabry tõbi) ja millel on olemas haigusspetsiifiline ravi. Ameerika ravimi- ja toiduamet (Food and Drug Agency, FDA) toetab sakubitriili/valsartaani ning spironolaktooni kasutamist HFpEF-iga patsientidel, kellel on LVEF normist väiksem, tulenevalt vastavate ravimiuuringute alarühmade analüüsist. ESC samasisulist soovitust ei anna. Küll aga soovitatakse keskenduda sümptomite leevendamisele, HFpEF-i põhjuse ja kaasnevate haiguste väljaselgitamisele ning nende ravile (nt koronaararterite haigus, hüpertooniatõbi, infiltratiivsed haigused jne) (1).

Juhendi autorid tõdesid, et uue dokumendi avaldamise ajal vaadati HFpEF-i ravi üle (1). Paar tundi pärast juhendi esmaesitlust kantigi ette uuringu EMPEROR-Preserved tulemused, mis näitasid empagliflosiini efektiivsust HFpEF-iga patsientidel südamepuudulikkusega hospitaliseerimise ja kardiovaskulaarse surma riski vähendamisel (5). ESC 2021. aasta juhend seda kajastada ei jõudnud. Veebruarikuus andis FDA loa kasutada empagliflosiini HFpEF-i raviks (6).

Äge südamepuudulikkus

Paispuudulikkuse leevendamise põhiline abinõu on lingudiureetikumid. Veidi on muutunud soovitus lingudiureetikumidele resistentse turse ja jätkuvate sümptomite kontrolliks mõeldud kombinatsioonravi kohta. Varem soovitati kaaluda esmajoones tiasiidi tüüpi diureetikumi lisamist, nüüd võib vajadusel tarvitusele võtta ka spironolaktooni. Märksa soodsamalt suhtutakse vasodilataatorravisse – hüpertensiivsetel kopsupaisuga patsientidel peaks kaaluma esialgse sümptomaatilise ja paisunähte leevendava ravina vasodilataatoreid. Ettevaatlikult võib manustada raske düspnoe ja ärevusega patsientidele opioide, arvestades iivelduse ja hüpopnoe riskiga.

Juhendis on toodud välja eri etiopatogeneesiga ägeda südamepuudulikkuse hemodünaamilised tagajärjed ja tekkepõhjusega kohandatud ravimeetodid. On ka skeemid ravi alustamise kohta ägeda südamepuudulikkusega, soovitused põhinevad ekspertarvamusel.

Ägeda südamepuudulikkuse või südamepuudulikkuse dekompensatsiooni ravi eesmärk on saata patsient koju ilma kongestioonitunnusteta. Püsiva paispuudulikkusega patsiendid hospitaliseeritakse suurema tõenäosusega uuesti ning nende suremusrisk kasvab.

Pärast haiglaravilt lahkunud patsiendi kojuminekut tuleks 1–2 nädalat hiljem hinnata ambulatoorselt tema seisundit – kontrollida vererõhku, südame löögisagedust, vedelikustaatust, südamepuudulikkuse tunnuste ja kaebuste püsimist, hinnata vereanalüüse (neerufunktsiooni näitajaid, elektrolüütide ja võimaluse korral ka natriureetiliste peptiidide taset). Vastavalt seisundile peaks optimeerima südamepuudulikkuse ravi (1).

Kaasnevad haigused

Varasemast enam soositakse β-blokaatorite kasutamist kodade virvendusarütmia sageduskontrolliks – nüüd peetakse β-blokaatoreid esmavaliku raviks NYHA I–III klassi sümptomitega SP-patsientide kodade virvendusarütmia vatsakeste frekventsi ohjeldamiseks.

Rauavaeguse ja aneemia suhtes soovitatakse perioodiliselt sõeluda kõiki südamepuudulikkusega patsiente. Selleks peaks kasutama kliinilise vere, seerumi ferritiini kontsentratsiooni ja transferriini küllastatuse teste. Hiljuti südamepuudulikkuse dekompensatsiooniga hospitaliseeritud sümptomaatilistel patsientidel, kelle vasaku vatsakese EF on ≤ 50%, peaks rauavaeguse korral (seerumi ferritiin < 100 ng/ml või seerumi ferritiini tase 100–299 ng/ml ja transferriini küllastatus < 20%) kaaluma intravenoosse raud(III)karboksümaltoosi ülekannet (1).

Kroonilise südamepuudulikkuse jälgimine

Juba varem soovitas Euroopa Kardioloogide Selts kroonilise SP käsitlemiseks multidistsiplinaarset meeskonda. Ühes RCT-s näidati, et vastavad kliinikud ja koduvisiite tegevad õed aitavad võrreldes tavapärase raviga vähendada üldsuremust.

Ka patsiendi enda panus mõjutab haiguse kulgu. Adekvaatne patsiendi osalus oma ravis parandab tema elukvaliteeti, vähendab hospitaliseerimise ja surma riski. Ennetuses on oluline ka gripi- ja pneumokokivastane vaktsineerimine.

Sobival füüsilisel koormusel on tõendatud positiivne mõju SP-patsientide koormustaluvuse paranemisele ja tervisega seotud elukvaliteedile. Seetõttu on kasulik ka kardiaalne taastusravi sobilikel patsientidel (1).

Kokkuvõte

ESC 2021. aasta südamepuudulikkuse juhendis täiendati HFrEF-i ravi. Juhendi ilmumise ajaks ei olnud avaldatud ühegi uuringu tulemusi, kus oleks tõendatud mõne ravimi positiivset toimet HFmrEF-i ja HFpEF-i prognoosile. Olulisel kohal südamepuudulikkusega patsiendi käsitluses on patsiendi enda aktiivne osalemine jälgimisel ja ravi korrigeerimisel, kuid vajalik on ka adekvaatne hospitaliseerimisjärgne kontroll arsti juures.

Artikkel ilmus aprilli Lege Artises. Telli ajakiri siit!

Kasutatud kirjandus

1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42:3599–3726.
2. Kroonilise südamepuudulikkusega täiskasvanud patsiendi käsitlus esmatasandil. Ravijuhend. RJ-I/51-2021. Eesti Haigekassa, 2021.
3. Gorter TM, van Veldhuisen DJ, Bauersachs J et al. Right heart dysfunction and failure in heart failure with preserved ejection fraction: mechanisms and management. Position statement on behalf of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2018;20:16–37.
4. Maddox TM, Januzzi JL, Allen LA et al. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2021;77:772–810.
5. Anker SD, Butler J, Filippatos G et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2021; 385:1451–1461.
6. FDA pressiteade. Kättesaadav: https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-treatme....