Neli kuud seaduse jõustumiseni: patsiendikindlustuse osas on veel palju ebaselget

Eesti Kindlustusseltside Liit pöördus hiljuti sotsiaalministeeriumi poole pöördumisega, kus toob välja mitu murekohta seoses 1. juulist jõustuva nn patsiendikindlustusega. Ka haiglad tunnistavad, et veel neli kuud enne seaduse jõustumist, on palju ebaselget. Alustades sellest, kes ja mis tingimustel kindlustust üldse pakkuma hakkab.

Kindlustusseltside liidu (EKL) esimehe Mart Jesse sõnul ei ole kohustuslikud kindlustused kindlustusandjate seas kunagi eelistatud, mistõttu tunglemine turule sisenemiseks ei ole ülemäära suur. Samas on kõigi eelduste kohaselt mõned seltsid siiski teenusega turule tulemas.

"Meile teadaolevalt tegelevad teenuse ettevalmistustega hetkel kolm kindlustusandjat," ütles Jesse. "Garantiid selle kohta, et kõik kolm saavad kõik ettevalmistused tehtud 1. juuliks, ma siiski hetkel anda ei saa. Neile lisaks on kaks väljendanud arvamust, et tulevad turule ehk mõne aja pärast."

Sotsiaalministeeriumi tervisesüsteemi arendamise osakonna tervishoiuvõrgu juhi Heli Paluste hinnangul on kolm võimalikku vastutuskindlustuse pakkujat alustamiseks pigem rahuldav tulemus, kui arvestada, et Eestist rohkem kui kolm korda suurema elanike arvuga Soomes on selle kindlustusliigiga tegelemas 10 seltsi.

"Ühtlasi on meieni on jõudnud info, et huvi on tundnud selle teenuse vastu ka väljaspool Eestit tegutsev kindlustusandja ehk siis välistatud ei ole ka see, et turule tekib pakkujaid lisaks teadaolevatele," lausus Paluste.

Lepingute sõlmimise aeg on napp

Kindlustusseltside liit tõi pöördumises välja, et tervishoiuteenuse osutajatel on kohustus sõlmida vastutuskindlustusleping 30 päeva jooksul alates seaduse jõustumisest ning teeb ettepaneku pikendada tähtaega kuni 2025 aasta 1. jaanuarini. Jesse selgitas, et tegemist on pragmaatiliste kaalutlustega, sest hetkel seadusega ette nähtud üks kuu lepingute sõlmimiseks on ebareaalselt lühike aeg.

"Nimelt langeb see juulisse, mis on ühelt poolt puhkuste periood, kuid teisalt on pea 2000 lepingu sõlmimine ühe kuu jooksul ebareaalne ka muul ajal," ütles ta. "Erinevalt näiteks liikluskindlustusest, kus kogu protsess on automatiseeritud, on tervishoiuteenuse vastutuskindlustus sisuliselt käsitöö. Seetõttu nii tervishoiuteenuse osutajate kui ka kindlustusandjate vaatenurgast oleks halduskoormus ebareaalselt suur ja seaduse nõuete täitmine osutuks võimatuks. Lisaks on paljudel juhtudel vaja lepingu sõlmimiseks korraldada riigihange."

Kui ülemineku tähtaeg jääb pikendamata, on Jesse väitel ilmne, et seadus hakkab küll kehtima, kuid seda sisuliselt ei hakata täitma.

Paluste kinnitas, et haiglad ja kõik muud tegevusloaga raviasutused peavad sõlmima vastutuskindlustuslepingu hiljemalt 30 päeva jooksul alates seaduse jõustumisest.

"Raviasutustel ja kindlustusandjatel on olnud võimalik ettevalmistustega aegsasti alustada ja vajalikke hankeid oleks mõistlik läbi viia juba kevadel," ütles Paluste. "Seega ei piirdu ettevalmistusteks võimalik aeg vaid 30-päevase perioodiga peale seaduse jõustumist 1. juulil 2024. Samas oleme ettepaneku tegijatega sel teemal kohtunud ja arutanud, lisaks on üleminekuaja pikendamist võimalik kaaluda veel ka eelnõu Riigikogu menetluse etapis, kui selleks on jätkuv vajadus."

Selleks, et neid hankeid juba varem läbi viia, oleks aga vaja selgeid juhiseid, millest lähtuda. Neid haiglate sõnul praegu pole.

"Oleme endale teadvustanud, et alates 1. juulist ootavad meid suured muutused, kuid olukord on siiani suhteliselt ebaselge," tunnistas Lääne-Tallinna Keskhaigla õendusjuht Aleksei Gaidajenko. "Seadusest tulenevalt on meile seatud uued kohustused, kuid rakendusaktid, sh vastava ministri määrused, ei ole veel valmis ja meile ei ole isegi saadetud tutvumiseks määruste eelnõud."

Praegu on haigla planeerinud ressursse riigihanke korraldamiseks vastutuskindlustuse hankimiseks, kuid üksikasjad on veel töös. Lisaks tuleb kindlustuspoliisi omamiseks välja ehitada ja arendada ohujuhtumite teavitamise infosüsteem, kuid vastav määrus ei ole veel avalikustatud.

"Tuleb tunnistada, et ohujuhtumite teavitamise registreerimiskohustus ja patsiendiohutuse üldine kultuur ei arene kindla kuupäeva saabumisega ehk tervishoiuteenuse osutajad vajavad nn ülemineku- ja koolitusaega," sõnas Gaidajenko. "Oleme korraldanud haigla juhtidele käesolevat seadust selgitava koolituse Ants Nõmperi poolt, kuid kahjuks ei saanud ka selle valdkonna tunnustatud jurist üksikasjalikult selgitada seaduse punkte, kuna rakendusaktid endiselt puuduvad."

Gaidajenko sõnul pole haigla kindlustusseltsidega nende valmisoleku ja tingimuste teemal veel suhelnud: "Alles siis, kui seadusandluse kõik üksikasjad on selgunud, saame otsustada, millised saavad olema järgmised sammud."

Gaidajenko ütles, et uuele süsteemile üleminek vajab aega.

"Oleme oma haiglas juba kaks aastat kasutanud patsiendiohutuse infosüsteemi, et koolitada ja harjutada tervishoiutöötajaid ohujuhtumitest teatama ja neid juhtumeid käsitlema, kuid nagu kogemus näitab, ei teki see harjumus automaatselt," lisas ta. "Patsiendiohutuse kultuuri rakendamine tervishoius on sarnane elustiili muutusega ning käesolev protsess on järjekordne näide sellest, kui kaugel on ministeeriumi ametnikud praktilisest elust. Tervishoiuteenuse osutajad vajavad kindlaid mängureegleid ja juhiseid, kuidas seadust rakendatakse, kuid kahjuks on seni piirdutud väga üldise info jagamisega."

Ka Viljandi haiglast öeldi, et praegu ollakse õigusaktide muudatuste ja uute õigusaktide loomise ootel.

"Hetkel on riigi tasandil palju lahtist, mistõttu meil ei ole lõplikku teadmist, mis see meile kaasa toob. Oleme korraldanud sel teemal ühe koolituse töötajatele ning mitmed koolitused on koolituskalendrisse juba planeeritud. Aga ka koolituste läbiviimiseks on oluline lõplik informatsioon, mida täna veel ei ole," edastas kommunikatsiooni- ja turundusjuht Maarja Evert Viljandi haigla seisukoha. "Uus seadus jõustub 1. juulil, aga mitmed seotud regulatsioonid on alles välja töötamisel. Erinevad regulatsioonid toovad erinevatele osapooltele kohustusi ja nendest ei ole me lõpuni teadlikud."

Põhja-Eesti Regionaalhaigla administratiivdirektori Aivi Karu sõnul on nad küsinud kõigilt Eestis tegutsevatelt kindlustusandjatelt infot nende pakutava tervishoiuteenuse osutaja vastutuskindlustuse tingimuste kohta 2023. aasta detsembris ning siis saadi tagasiside, et kellelgi veel sellist toodet ei ole. Ida-Tallinna Keskhaigla õigus- ja hankeosakonna juhataja Andres Õige ütles samuti, et ITK on rääkinud eelmise aasta lõpus praeguse lepingupartneriga ja tollel hetkel saadi tagasisidet, et kindlustusandjatel ei ole täpset ülevaadet kohustusliku vastutuskindlustuse nõuetest.

"Usun, et kui üheselt on selge, mida patsiendi vastutuskindlustuse süsteemi osas täpselt kõikidelt osapooltelt oodatakse/nõutakse, siis on võimalik ka kindlustusseltsidel hakata antud kindlustusteenust pakkuma," ütles ta.

Ida-Viru Keskhaiglast kommenteerisid ülemarst Pille Letjuka ning õenduse ja patsiendikogemuse juht Ksenia Verhovskaja, kes tõdesid samuti, et patsiendikindlustuse süsteemi juurutamiseks on vajalik selle süsteemi rakendusala paika panemine riigi tasandil ning kindlate ja selgete suuniste andmine nii kindlustusseltsidele kui tervishoiuteenuste osutajatele.

"Kuna seaduse rakendusaktid on vastu võtmata, siis ei saa me olla lõplikult valmis. Samas ettevalmistavad tegevused käivad tegelikult kogu aeg ning nende ühiseks nimetajaks on patsiendiohutuse kultuuri arendamine haiglas," lisasid nad.

Tartu Ülikooli Kliinikumi finantsjuht Rasmus Pikkani kinnitas, et uue kindlustusliigi juurutamise raskused ja keerukus on hetkel selgesti näha ja selle esmaseks tõestuseks ongi suurimate Eestis tegutsevate kindlustusandjate väikesearvuline valmidus teenust pakkuda. Küsimusele, kui valmis on haigla uue süsteemi rakendamiseks, vastas Pikkani, et Kliinikumi valmiduse taha ei peaks protsess jääma: "Me oleme valmis operatiivselt oma kindlustusvajaduse koos meie kindlustusmaakleriga defineerima, misjärel hiliskevadeks turul tootega välja tulnud pakkujatelt riigihanke protsessi raames pakkumised kokku korjama ning valiku tegema. Valmisolekuks kõige olulisem on hetkel professionaalse maakleri olemasolu."

Kliinikum on suhelnud otse nii kindlustuspakkujatega ning kindlustusmaakler jälgib turu arenguid jälgib.

"Hetkel on pilt selgelt veel väga lahtine ning kaugele ulatuvaid järeldusi ei ole võimalik teha," tõdes ta. "Veel vähem on täna võimalik rääkida teenuse tingimustest ja hinnast."

Ta lisas, et hoolimata sellest, kuidas patsiendikindlustus käivitub ja rakendub, jätkub Kliinikumis ravikvaliteedi prioriseerimine nii nagu seni: "Meil on patsiendiohutusjuhtumite infosüsteem (POI) käigus enam kui 10 aastat, samuti toimub ravi ja diagnostilise protseduuri tüsistuste dokumenteerimine eHL-s. On selge, et andmevahetus Terviseameti poolt tsentraalselt peetava patsiendiohutuse andmekoguga (POHAK) tähendab eHL ja POI arendusi, mis võivad osutuda suuremahuliseks."

Pikkani tõi veel välja, et kindlustusseltside liit on osundanud, et probleeme võib hakata põhjustama erapooletu ekspertide komisjoni puudumine.

"Ühineme selle arvamusega. Kahjujuhtumid tekivad erinevate erialade pinnalt ja vajavad seega ka erialaspetsiifilist lähenemist. Ei ole reaalne, et kindlustusseltsid leiaksid igaks kahjujuhtumiks kompetentseid ja erapooletuid spetsialiste eksperthinnanguid andma. Nii kannatab menetluse kvaliteet või muutub menetlus üldse võimatuks," selgitas ta. "Samuti võib eeldada, et kahjujuhtumite n-ö hinnakirja sätestamine suurendab kahjunõuete arvu ning see omakorda kindlustusandjate (kaasa arvatud ekspertide) koormust. On tõenäoline, et pigem esitatakse kahjunõudeid ka n-ö igaks juhuks."

Patsient peab ise tõendama

Kindlustusseltsid tõid oma kirjas ministeeriumile välja, et näeksid hea meelega tervishoiuteenuse kvaliteedi ekspertkomisjoni jätkamist esimestel aastatel, et ta saaks olla toeks nii patsientidele kui kindlustusandjatele. EKL kirjutas, et edaspidi peab kindlustusjuhtumi toimumist vaidluse korral tõendama patsient – ilma komisjonita on tavalisel patsiendil oma õigusi maksma panna aga oluliselt keerulisem ja kallim. Ministeerium sellega ei nõustu, viidates, et TKE on nõuandev komisjon, kelle ülesanne ei ole hankida tõendeid patsiendile mistahes vaidluste tarbeks.

"Meie süsteemis on terviseministri moodustatud arstlike erialade erialakomisjonide võrgustik, kus igal arstlikul erialal on erialaühenduste ettepanekute alusel moodustatud 41 erialakomisjoni, mis koosnevad igaüks 3-5st oma alal tunnustatud eriarstist," ütles Paluste. "Nende ekspertide poole saab hinnangu saamiseks vajadusel pöörduda ka kindlustusandja (tasudes hinnangu eest eksperthinnangule kohast tasu). Komisjonides on tagatud ka erinevate haiglate esindatus, et erinevate juhtumite korral oleks võimalik leida erapooletu ekspert."

Vastutuskindlustusega on teisigi muresid. Üheks probleemiks kindlustusandjatele on statistika puudumine mineviku kahjude kohta, mis suurendab Jesse sõnul kindlustusandjate ebakindlust ja võib väljendada teenuse hinnastamise ebatäpsuses käivitamisfaasis. Samuti on tema sõnul korrastamisruumi tervishoiuteenuse osutajate tegevuslubade registris ja on vaja tagada riigi poolt kindlustusandjatele vahetu juurdepääs ekspertidele, kui kahjukäsitluse protsessi käigus tekib vajadus spetsiifilise erialakompetentsi kaasamiseks.

"Eks neid küsimärgiga teemasid on mõningaid veel, kuid üritame kõigega tegeleda," võttis Jesse kokku. "Mida rohkem murekohti jääb lahendamata, seda vähem innukust näitavad kindlustusandjad üles teenusega välja tulekuks. Näiteks kohustusliku kogumispensioni puhul tulid mitmed kindlustusandjad kohe teenusega turule ja kuigi osundasime pea kümme aastat vähesele paindlikkusele ja konkurentsile ning vajadusele süsteemi edasi arendada, meid ignoreeriti. Lõpuks realiseeruski poliitiline risk ja kogu süsteem keerati pea peale just asjaolude tõttu, millele me eelnevalt tähelepanu osundasime. See oli valus õppetund ja nüüd on kindlustusandjad investeeringute tegelemisega märksa ettevaatlikmad."

Heli Paluste kinnitas, et EKLiga on juba kohtutud ja kohtutakse veelgi, et murekohti arutada.