Miks lapse kõne areng hilistub?

Autorid: Raili Mäll, Riin Naestema, logopeedid, Tartu Ülikooli Kliinikumi lastekliinik, logopeediakliinik

Kõne arengu hilistumine on üks kommunikatsioonipuuetest. Kõne arengu hilistumisest räägime siis, kui teatud vanuses ei saavuta laps kindlaid arengu verstaposte, st lapse suhtlemisoskused, oskus ennast väljendada ja kõnest aru saada arenevad eakaaslastest aeglasemalt. Kõne arengu hilistumist esineb küllaltki sageli lastel vanuses 1–12 eluaastat, erinevate uuringute järgi 2,5–27% (1, 2).

Tuuakse välja, et 24 kuu vanused lapsed, kes ei kasuta suhtlemisel 2–3-sõnalisi ütlusi, moodustavad alakõnega ja düsleksiaga laste riskirühma (3, 4, 5). Väikelapseiga on õppimisele väga vastuvõtlik ning varajase sekkumise korral on võimalik vähendada arengulõhet eakaaslastega või koguni muuta häire kulgu (6).

Kõne arengu hilistumise põhjused

Sünnihetkel avalduvate diagnooside korral (nt huule- ja suulaelõhe, Goldenhari sündroom, Pierre Robini sündroom jne) on logopeedi konsultatsioon ja teraapia tavapärane praktika. Keerulisem on asjade käik lapse arengu käigus avalduvate seisundite ja sündroomide korral.

On uuritud, kas on olemas kindlaid riskitegureid, mille alusel perearst võiks kahtlustada võimalikku kõne arengu mahajäämust. Võimalike riskiteguritena tuuakse välja meessugu, perekonnas esinevad kõne- ja keelepuuded, vanemate madalam haridustase, vanemate vaegkuulmine ja perinataalsed riskitegurid (nt enneaegsus, madal sünnikaal, keeruline sünnitus) (7). Siiski ei saa alati üheselt mõistetavaid põhjuseid välja tuua.

Kuidas kõne arengu hilistumist diagnoosida?

Lapse arengu jälgimisel on üks informatiivne indikaator lapse kommunikatsioonioskus ja kõne areng. Laps oskab suhelda juba enne sõnade ütlemist – nutt, naer, reageeringud annavad märku lapse vajadustest. Kõne arengu hilinemine või eakohasest erinev suhtlusoskus suunab lapse arengut täpsemalt jälgima ja hindama – kas on tegu hiliskõnega, kas koorub välja kõne arengu sügavam probleem, kas kõne arenematus on muu probleemi sümptom.

Võib olla, et laps, kes alles 18 kuu vanusena ütleb oma esimesed sõnad, ei vaja logopeedi – tema suhtlemisoskused, kõnemõistmine, üldine areng on eripärata, kuid laps kelle esimesed sõnad tekkisid 12 kuu vanuses, vajab abi – osa sõnu kustub, sõnavara maht ei laiene, ei reageeri alati kõnele, vastastikuse suhtlemise oskused on vähesed.

Arenguprobleemidega lapse parima toetamise võti seisneb varajases märkamises ja diagnoosimises ning toe tagamises. Päris väikestel lastel on sekkumisel suurem osakaal vanemate juhendamisel, lapse vanuse kasvades kasvab otsese sekkumise osa, kuid vanema juhendamine peaks siiski jääma läbivaks (8, 9, 10). Lapse kõne arengu tähiseid hindavad perearstid alates beebieast (11).

Lapse tervise jälgimise juhend toob välja soovitused, mida väikelapse kõne arengus jälgida, kuid need baseeruvad vanema intervjueerimisel ning selline sõelumise efektiivsus pole alati piisav (11, 7, 12).

Soovitus suunata laps logopeedi konsultatsioonile väikelapseeas vaid siis, kui vanemal on kaebusi, ei pruugi alati pädev olla – vanem ei pruugi osata lapse arengut adekvaatselt hinnata.

Kõne kujuneb kõne-eelsete oskuste, nagu ühistähelepanu, žestide, lalina, kõne mõistmise põhjal, nende areng ennustab kõne arengut (9). Kõne-eelsete oskuste arengu kõrvalekallete korral on sageli tõhusaim viis koolitada ja juhendada vanemaid (10).

Kõne arengu miinimum 24 kuu vanuses on kahe sõna ühendamine fraasiks ja 36-kuuselt võõrale mõistetav grammatiliselt korrektsete lausete kasutamine.

Milliseid arengutähiseid hinnata?

N-ö baastingimuseks võiks pidada ühistähelepanu – laps ja vanem vaatavad sama asja ja on teadlikud teise tähelepanust (13). Koos tegutsedes ja tähelepanu jagades õpib laps suhtlema. Ühistähelepanu tekib 9. elukuul. Ühistähelepanu on tekkinud, kui lapse pilk liigub, pea keerab eseme suunas, laps osutab.

Enne kõnet peab laps sõnu tajuma. 6–7-kuuselt hakkab laps sõnu tajuma ja alates 8. kuust sõnu mõistma. Selle tunnused on: laps reageerib oma nimele, sagedamini kasutatavatele sõnadele (14).

Lapsed õpivad sõnu mõistma erineva kiirusega. Mõni laps võib 12 kuu vanuselt mõista 50 sõna, mõni oluliselt vähem. Enamasti õpivad lapsed sõnu mõistma ühistähelepanu ajal. Sõnade mõistmine markeerib sõnavara arengu algust ja on aluseks esimeste sõnade ütlemisele.

Logopeed uurib vanematelt lisaks sõnade olemasolule söömisoskuste kohta ja jälgib, kas laps

1. reageerib (järjepidevalt) asjadele, mida ta näeb, kuuleb ja tunneb – see on vastastikuse suhtlemise kujunemise aluseks;
2. naudib vanema suhtlusalgatust – kas ta on valmis kahepoolseks suhtluseks;
3. jagab tähelepanu asja ja täiskasvanu vahel – see on sõnade õppimise aluseks;
4. mängib erinevate asjadega – mängu kaudu lapsed õpivad;
5. mõistab ja kasutab lihtsamaid žeste – need tekivad enne esimesi sõnu;
6. mõistab ja täidab erinevaid lihtsaid korraldusi – laps peab enne sõnu mõistma, kui neid kasutama hakkab;
7. imiteerib täiskasvanute tegevusi/žeste/sõnu – imiteerimise kaudu laps õpib;
8. on häälekas, imiteerib hääli – erinevate sihipäraste vokalisatsioonide kasutamine on aluseks sõnade moodustamisoskusele;
9. püsib vooruvahetuses – see on vastastikuse suhtlemise alus.

Ohumärgid, mille esinemisel võiks lapse jätta jälgimisele või suunata konsultatsioonile, on toodud tabelis 1. Söömisraskuste korral on soovitav suunata laps kas Tallinna Lastehaiglasse või Tartu Ülikooli Kliinikumi.

Tabel 1. Ohumärgid logopeedi vaatevinklist

Kliinilised diagnoosid, mida alla 3-aastatel lastel kõne arengu probleemide korral kasutada.

1. Kuni kolme aasta vanuseni on primaarse kõneprobleemi korral kõnediagnoosiks R62.0 – hiliskõneleja.
2. Kui lapse kõneprobleem on sekundaarse iseloomuga, on diagnoosiks F80.9 – kõne ja keele täpsustamata arengu häire; Z03.2 – jälgimine kahtlustatud psüühiliste ja käitumishäirete suhtes.

Diagnoos täpsustub psühholoogi kognitiivse uuringu, neuroloogi, psühhiaatri hinnangu alusel. Psühholoog saab kognitiivse arengu uuringu läbi viia neuroloogi, psühhiaatri, taastusarsti saatekirja alusel.

Millal ja kuidas sekkuda?

Uuringud toovad välja, et logopeediline sekkumine kõne arengu kõrvalekallete korral on väikelapseeas efektiivne (7). Oluline on märgata suuhingamist ja alustada korrektsiooni juba imikueas.

Imik, kelle suu on puhkeasendis domineerivalt avatud, vajab logopeedi konsultatsiooni. Logopeed hindab oraalmotoorikat, keele-ja ülahuulekida, nõustab vanemat, kuidas kodus tegutseda, soovitab vajadusel KNK-arsti, suu-, näo- ja lõualuukirurgi konsultatsiooni. Logopeedi konsultatsioon on näidustatud lapse imemisraskuse ja koordineerimatuse korral, samuti tahkele toidule ülemineku probleemide (mälumine, närimine, neelamine) korral.

Kindlasti vajab põhjalikumat hindamist laps, kes

ei võta ega hoia pilkkontakti, soovib vaid omatahtsi tegutseda;
kelle käitumine ja tegevus on rigiidne;
kelle aktiivsesse sõnavarasse ei lisandu uusi sõnu või tuleb neid periooditi, kuid seejärel kustuvad;
kui 12–14 kuu vanuselt ei ole lapse järelkõne soov aktiveerunud (st ei proovi silpe ega isegi vokaale imiteerida; ei jälgi täiskasvanu suud ega korda) (15), ei ole kujunenud esmaseid sõna-eseme seoseid.

Logopeedilise abi saamise võimalused enne 3. eluaastat

Kui väikelaps ei saavuta arengutähiseid, tema oraalmotoorsed oskused on nõrgad, ta ei suhtle, ei mõista kõnet vms, on soovitatav konsulteerida logopeediga (vt tabel 2).

Tabel 2. Logopeedi abi saamise võimalused

Lihtsam on kindlasti leida logopeedi tõmbekeskustes, kuigi seal võivad olla järjekorrad väga pikad.

Lahendusena tasub kaaluda vanemlusprogrammide rakendamist, mis on suunatud suhtlemisraskustega ja kõne arengu hilistumisega laste peredele ning mis sisaldaksid nii struktureeritud loenguid, töötubasid kui ka juhendamist ja tagasisidestamist.

Vanemate koolitamine ei tähenda, et laps ei vajagi 1 : 1 teraapiat, mõnel juhul ikka vajab. Vanema ärevus väheneb, kui ta oskab oma lapse suhtlustaset hinnata, samuti on teraapia tõhusam, kui sekkumist toetavad teadlikud vanemad.

Kokkuvõtteks

Kõige lihtsam on kõne arengu eakohast arengut hinnata 3-aastaselt – kui laps räägib lausetega ja kõne on võõrale mõistetav, on kõik korras. Kuid kuna kõne arengu esimesed astmed tuleb saavutada juba esimesel eluaastal, on oluline hinnata, jälgida ja vajadusel logopeedi konsultatsioonile suunata juba varem. Kahtluse korral, et lapse arengus võib esineda probleeme, soovitame pigem konsulteerida (ja saada selgus, et areng jääb normidesse) varem, kui seda edasi lükata ning hiljem konstateerida, et lapse areng ei ole eakohane ning vajanuks varasemat sekkumist ja tuge.

Artikkel ilmus oktoobri Lege Artises. Telli ajakiri siit!

Kasutatud kirjandus

1. Mondal N, Bha BV, Plakkal N, et al. Prevalence and Risk Factors of Speech and Language Delay in Children Less Than Three Years of Age. J Compr Ped 2016;7(2).
2. Sunderajan T, Kanhere SV. Speech and language delay in children: Prevalence and risk factors. J Family Med Prim Care 2019;8(5):1642–1646.
3. Desmarais C, Sylvestre A, Meyer F, et al. Systematic review of the literature on characteristics of late-talking toddlers. Int J Lang Commun Disord, Jul-Aug 2008.
4. V. V. Hawa ja G. Spanoudis, „Toddlers with delayed expressive language: an overview of the characteristics, risk factors and language outcomes,“ Res Dev Disabil, Feb 201
5. K. K. McGregor, „How We Fail Children With Developmental Language Disorder,“ Language, Speech, and Hearing Services in Schools, kd. 51, p. 981–992, 2020.
6. A. Pickles, D. K. Anderson ja C. Lord, „Heterogeneity and plasticity in the development of language: A 17-year follow-up of children referred early for possible autism.,“ Journal of Child Psychology and Psychiatry, kd. 55, nr 12, 2014.
7. A. f. H. R. a. Q. o. t. U. D. o. H. a. H. Services, „Speech and Language Delay and Disorders in Children Age 5 and Younger: Screening,“ 2015.
8. A. M. Ülviste, „Suhtluskoostöö hindamine: tegevusuuring keelepuudega laste ja nende vanemate näitel,“ Tartu Ülikool, 2020.
9. K. Sarapuu, „JUHENDMATERJALI KOOSTAMINE 2-3-AASTASE KÕNEARENGU HILISTUSEGA,“ Tartu Ülikool, 2020.
10. L. Lowry, „Parents’ Role in Language Intervention“.
11. E. Haigekassa, Lapse tervise jälgimise juhend, 2019.
12. D. Bishop, M. J. Snowling, P. A. Thompson ja T. Greenhalgh, „CATALISE: A Multinational and Multidisciplinary Delphi Consensus Study. Identifying Language Impairments in Children,“ PLOS ONE, kd. 11, nr 12, 2016.
13. E. R. Crais, L. R. Watson ja G. T. Baranek, „Use of gesture development in profiling children's prelinguistic communication skills,“ nr 18(1), 2009.
14. J. F. Werker ja H. H. Yeung, „Infant speech perception bootstraps,“ TRENDS in Cognitive Sciences V, kd. 11, 2005.
15. L. Lowry, „Baby Babble: A Stepping Stone to Words,“ 2017.

Kolm juhtumit logopeedi igapäevasest praktikast

Juhtum 1

4 k vanune poiss, pediaatri suunamisel, diagnoos: R06.5 – suuhingamine

Objektiivne leid: mõnusa olekuga, koogab/häälitseb aktiivselt. Puhkeasendis suu avatud, huultesulg vaid neelamisel. Ülahuulekida norm. Välisel vaatlusel tundub, et keelekida ei piira keele liikuvust.

Logopeedi sekkumine: oraalmotoorikat aktiveeriv massaaž, stimuleerimisel tekivad keele vastusliigutused, igeme stimuleerimisel mälumisliigutused. Vanemat nõustatud, kuidas kodus tegutseda.

Tagasikutse 6, 8, 10, 12 kuu vanuses. Jälgitud ja toetatud oraalmotoorika lihaste tööd, söömisoskuste kujunemist.

Tulemus: 12 kuu vanuses puhkeasendis huultesulg pikem, suuhingamine ei ole korrigeerunud, mistõttu perearsti suunamisel KNK-arsti konsultatsioonile (adenoidi suurenemine?).

Ohumärk, miks konsulteerida: puhkeasendis domineeriv suuhingamine.

Juhtum 2

2 a 1 k vanune poiss; kõrge palavikuga krambiepisoodi tõttu neuroloogiaosakonnas uuringutel; kõnediagnoos: R62.0 – hiliskõneleja (viited, et tegu võib olla ekspressiivse kõne häirega).

Anamnees: koogamise ja lalinkõne perioodil oli laps isa sõnul pigem vaiksem. Esimesed sõnad tekkisid kõnesse ca 1 a 6 k vanuses, sõnu lisandub visalt. Perearsti visiidid pole kõne arengu probleemi välja toonud. Laps käib kodukoha lasteaias, logopeedilist abi ei ole saanud. Söömise ja joomise oskused isa sõnul eakohased.

Objektiivne leid: võtab ja hoiab pilkkontakti. Mõnusa olekuga, tegevustest huvituv poiss. Väljendab ennast üksik(silp)sõnadega ja mitteverbaalsete vahenditega: ilmekate žestide ja näoilmetega. Isa sõnul aktiivses sõnavaras paarkümmend (silp)sõna (1 a 4 k vanusnormile hinnatav). Järelkordamissoov – reprodutseerib aktiivses sõnavaras olevaid (silp)sõnu, püüab korrata uusi sõnu (sõna häälik/häälikuühend).

Hääldustasand: spontaanses kõnes ja järelkordamisel häälikkoostise ja silbistruktuuri vead (hääldusapraksia?).

Kõnemõistmine: situatiivne kõnemõistmine hea; situatsiooniga toetamata kõnemõistmisel juhiste, eakohaste grammatiliste vormide mõistmine eakohane; passiivne sõnavara eakohaseks hinnatav.

Ninahingaja. Keelekida ei piira keele liikuvust.

Kõne areng ei vasta kõigil keeletasanditel eakohasele arengule.

Neuroloogi, psühholoogi hinnang välistas muud diagnoosid, tegu primaarse kõne probleemiga.

Soovitused: vajalik kohe logopeediline abi kõne arengu toetamiseks.

Kõne arengu dünaamika korduv hindamine lastekliinikus 2 a 5 k vanuses.

Ohumärk, miks konsulteerida:

1. koogamise ja lalina perioodil vaiksem;
2. esimesed sõnad kõnesse hilinemisega, sõnu lisandub visalt;
3. aktiivses sõnavaras olevate sõnade olulised hääldusvead (hääldusapraksia kahtlus)

Juhtum 3

2 a 8 k vanune poiss, perearsti suunamisel.

Pöördumise põhjus: vanemal mureks lapse kõne, agressiivne käitumine.

Anamnees: koogamise ja lalina perioodil ema hinnangul eakohane areng. Ema sõnul 8 k vanuses esimene sõna „aitäh“. Aastaselt oli lapse aktiivses sõnavaras 24 (silp)sõna. 1 a 3 k vanuses sõnad kadusid. Laps eelistas ennast väljendada moduleeritud lalinkõnega (aktiivses kõnes 20–30 (silp)sõna), eelistas ingliskeelseid sõnu, numbreid. Eneseteenindusoskused ei ole eakohased. Lisaks süveneb valiv söömine. Laps on kodune. Vanema mure on viimase aasta jooksul süvenenud, kuid kuna esimesed arengutähised olid täidetud, ei tundunud logopeedi konsultatsioon varem õigustatud.

Objektiivne leid: vastuvõtul võtab harva pilkkontakti, hoiab lühiaegselt. Eelistab omatahtsi tegutseda, seab mänguasju ritta või üksteise peale kuhja, soovib sama tegevust järjepanu korrata. Muutuste korral väljendab häälekalt pahameelt, rigiidsed käitumisjooned.

Väljendab ennast vastuvõtul mõningate üksik(silp)sõnadega ja stereotüüpsete fraasidega (msssee pro mis see on?; ksssse pro kus see on?). Kõne mõistmine on situatiivne: sõltub koostöövalmidusest; situatsiooniga toetamata kõnemõistmisel palvete/juhiste täitmisel ei lähtu sisendist, vaid tegutseb omatahtsi. Vastuvõtul pilte vaadata ei soovi, kodus meeldib ema sõnul vaadata raamatutes sõidukeid.

Kokkuvõte: kõne areng ei vasta kõigil keeletasandil eakohasele arengule. Kõneprobleem sekundaarne.

Diagnoos: F80.9 – kõne ja keele täpsustamata arenguhäire.

Soovitus: kompleksuuringud (psühholoog, psühhiaater, neuroloog, KNK-arst); soovitatav puude ja rehabilitatsiooniplaani taotlemine. Lisaks soovitus pöörduda Rajaleidja nõustamiskomisjoni poole (sobiva rühmatüübi määramiseks).

Ohumärgid, miks konsulteerida: suhtlemise baasoskused nõrgad: lühiajaline pilkkontakt, rigiidsed käitumisjooned, vastastikuse suhtlemise nõrkus; aktiivsest sõnavarast sõnad periooditi tulevad juurde, kustuvad, ingliskeelsete sõnade eelistus, sõnavara ei kasva; kasutab stereotüüpseid päheõpitud lihtlauseid; kõnemõistmine piiratud, eneseteenindusoskused ei ole eakohased, valiv söömine.