Meeleoluhäirega laps kui sümptomikandja – keda ravida, last või peret?

Autor: Teele Reiljan, kliiniline psühholoog, Tartu Ülikooli psühhiaatriakliinik

Eesti kooliõpilaste tervisekäitumise uuringu raporti järgi oli 11–15aastaste uuringus osalenud noorte seas depressioonisümptomitega 26% poistest ja 40% tüdrukutest. 13- ja 15-aastastel tüdrukutel oli suitsiidimõtteid 26%-l ja poistest 13%-l.

Depressiooni põhisümptomitena toob RHK-10 (rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon, 1992) välja alanenud meeleolu, huvi- ja elurõõmu kadumise ning energia vähenemise. Lisanduvateks sümptomiteks on tähelepanu- ja kontsentratsioonivõime langus, alanenud enesehinnang ja eneseusaldus, süü- ja väärtusetustunne, pessimistlik suhtumine tulevikku ehk lootusetus, enesekahjustuse- või suitsiidimõtted/teod ning muutused unevajaduses ja isus.

Maailma terviseorganisatsioon (WHO) on toonud välja, et depressioon on üks neljast enim levinud psüühikahäirest, mis prognooside kohaselt tõuseb 2030. aastaks kõige enam levinud haiguseks, hõlmates 15% elanikkonnast.WHO andmeil on Eesti depressiooni poolest maailmas esirinnas – see on diagnoositud umbes 75 000 eestimaalasel (5,9% elanikest).

Depressioon erineb tavalistest tujukõikumistest ning lühiajalistest emotsionaalsetest reaktsioonidest, mida inimesed igapäevaraskustega seoses kogevad. Pikaajaliselt kestev mõõdukas või raske depressioon on tõsine seisund, mis mõjutab inimese funktsioneerimist tööl, koolis ning perekonnas olulisel määral (2).

Varasemalt arvati, et depressioon on vaid täiskasvanud inimeste haigus. Nüüd teatakse, et ka lastel võib esineda depressiooni, mis vajab ravi. Näiteks on leitud, et kahel lapsel sajast ja kaheksal teismelisel sajast on esinenud tõsised depressioonisümptomid (Wagner ja Brent, 2009).

Eesti kooliõpilaste tervisekäitumise uuringu raporti järgi olid 11–15aastaste vastanud noorte seas depressioonisümptomitega 26% uuringus osalenud poistest ja 40% tüdrukutest. 13- ja 15-aastastel tüdrukutel oli suitsiidimõtteid 26%-l ja poistest 13%-l (4).

Laste ja teismeliste depressioon ning perekonna mõju

Laste ja teismeliste depressioon võib väljenduda mitmel viisil. Paljud vaimse tervise probleemid võivad väljenduda somaatiliste kaebuste (peavalu, kõhuvalu), ärevuse (koolihirm, lahutamiskartus) ja ärrituvuse (jonnihood ja teised käitumisprobleemid) kujul. Teismeikka jõudes kogetakse rohkelt arengulisi raskusi: vanematest eraldumine, iseseisvuse saavutamine ning identiteediotsingud. Selles protsessis toetuvad noored palju oma eakaaslastele. See biopsühhosotsiaalne küpsemine annab alust kogeda enam lootusetuse ja meeleheite tundeid ning selles vanuses on võimekus suitsiidi toime panna suurem kui lapsena. Samuti on teismelistel enam anhedoonia, hüpersomnia, kaalukõikumiste ning ainete kuritarvitamise riski, võrreldes lastega (5).

Lapse arengut mõjutavatest teguritest on üheks olulisemaks tema pere, kus moodustatakse emotsionaalses toimetulekus olulised kiindumusmustrid, õpitakse, kuidas tajuda iseennast, teisi inimesi ja maailma. Laps omandab kodust peamised emotsionaalse toimetuleku viisid (7).

John Bowlby kiindumusteooria kohaselt moodustub lapsel oma esmase hooldajaga kiindumussuhe, mis on kas turvaline, ärev või vältiv. Turvaliselt kiindunud laps saab vanemalt toetavat ja innustavat lähedust, mis aitab tal turvaliselt toime tulla eakohase eraldumisega vanemast ja maailma avastamisega. Kiindumussuhte funktsiooniks on leida oma lähedastelt turvatunnet, mis leevendaks arengulist stressi ja panna alus emotsionaalsele toimetulekule täiskasvanueas (8).

Peresuhetel näib olevat väga oluline seos noorukiea depressioonga, isegi olulisem seos kui suhetel eakaaslastega. Näiteks on seostatud toetavat lapse ja vanema suhet lapse parema emotsionaalse regulatsiooni ja emotsionaalse toimetulekuga. Negatiivseid vanemlikke stiile, mida iseloomustavad kõrge konfliktitase ja vaenulikkus, seostatakse raskustega emotsioonide reguleerimisel (9).

Perekond kui süsteem

Süsteemne pereteraapia vaatleb perekonda kui süsteemi, kus kõik peresüsteemi osad ehk pereliikmed avaldavad vastastikust mõju. Depressioonis laps kui pere sümptomikandja on justkui jäämäe veepealne osa, mis juhatab meid pere emotsionaalsete raskusteni. Pere toimimises on oluline osa pere võimekusel muutustega kohaneda. Mida rigiidsemate toimetulekuviisidega pere on, seda tõenäolisemalt tekivad erinevate muutustega kohanemisel probleemid, mis võivad kaasa tuua pereliikmete vaimse tervise probleeme. Terapeudi eesmärgiks on leida pere ressursid ning muuta düsfunktsionaalsed toimetulekuviisid uuteks, funktsionaalsemateks toimetulekuviisideks (14).

Pereteraapia üheks alusepanijaks peetakse Murray Bowenit, kes tutvustas perekonnasüsteemide teooriat 1960. aastatel, olles uurinud skisofreeniapatsientide perekondi. Boweni teooria kohaselt on tulemuslik käsitleda laiema suhetesüseemi struktuuri ning käitumist, mis paneb aluse isiksuse arenemisele. Muutused ühe pereliikme käitumises mõjutavad tõenäoliselt pere funktsioneerimist olulisel määral ja vastupidi. Boweni mõiste „mina eristumine“ on baasarusaam sellest, mil määral on inimene võimeline eristama oma mõtteid ja tundeid pereliikmete omadest ning toime tulema pere üleüldise ärevuse tasemega, et säilitada toimetulekuks vajalikku seotust ja püüelda ka oma elus seatud isiklike eesmärkide poole (15).

Strukturaalse pereteraapia looja Salvatore Minuchin käsitleb perekonda kui süsteemi, millel on oma struktuur ja allsüsteemid ning oma kindlad suhtlemismustrid. Perekonnal on kalduvus hoida kinni neile tuttavatest suhtlemismustritest, ka siis, kui arengulised muutused on need suhtlemismustrid teinud vähem funktsionaalseteks. Teisisõnu, perekonnad püüdlevad küll vaistlikult tasakaalu poole, kuid soovivad iga hinna eest jääda samaks, vältida muutumist. Strukturaalne pereteraapia võiks aidata luua või taastada peres toimiva hierarhilise struktuuri, aidata vanematel teineteist oma erinevates vanemlikes rollides toetada, et luua efektiivne vanemlik allsüsteem, aidata lastel luua funktsionaalne laste allsüsteem, suurendada perekonna toetusfunktsiooni ning aidata pereliikmetel üksteisest enam eristuda (st vältida liigset sulandumist ja enese ära kaotamist üksteise tunnetesse) (16).

Riskifaktorid perekonnas

Teismeliste lastega perekond on jõudnud keerulisse faasi, sest lapsed hakkavad jõuliselt oma vanematest eralduma ning senised struktuurid peres ning emotsionaalsed toimetulekuviisid ei toimi enam (Andolfi, 1979). Paljud teismeeaga kaasnevad bioloogilised muutused on seotud meeleolumuutuste ning depressiooniga. Meeleolu alanemist on seostatud adrenaliini ja suguhormoonide taseme tõusuga. Puberteediea negatiivset mõju toimetulekule on seostatud perekonna stressiga (17).

Perekonna emotsionaalne kliima on oluline faktor laste vaimse seisundi kujunemises. Suured erinevused vanemlikes kasvatusstiilides, vähene ühtsustunne peres ning kõrge kontrollitase koos vähese emotsionaalse kättesaadavusega on olulised faktorid laste psühhopatoloogia ennustamises, samuti suur konfliktsus ja vähene toetus peres (19, 18 ).

Pere psühhiaatrilist ajalugu ning vanemate depressiooni, eriti emade depressiooni, on seostatud laste depressiooni arenemisega (20, 18). Negatiivne mõju võib esineda kolme põlvkonna lõikes – vanavanemalt vanemale ja lapsele (21, 18). On leitud, et tütardel on depressiooni arenemiseks suurem tõenäosus võrreldes poegadega, kuid ka poegadel on leitud kehvemaid tulemusi akadeemilises edukuses, kui nende emad nende lapsepõlves depressiooni põdesid (22). Vanema ja lapse suhete hindamise vaade on ajapikku ema mõjule keskendumiselt liikunud keerulisemale interaktsionaalsele mudelile, mis kaasab ema ja isa mõju ning teised erinevad perekondlikud faktorid (23, 24, 18).

Pereteraapia

Pereteraapia on vaimse tervise probleemide käsitlemisel võrdlemisi uus lähenemine.Teise maailmasõja järgsest skisofreeniapatsientide süsteemsest käsitlusest sai alguse teraapiasuund, mis kogub populaarsust üle maailma. Pereteraapia on näidanud end kui tõhus teraapiavorm erinevate psüühikahäirete ravis, nagu meeleoluhäired, alkoholi ja narkootiliste ainete kuritarvitamine, lapseea ja noorukiea käitumuslikud ja emotsionaalsed probleemid, psühhosomaatilised haigused ning skisofreenia (11). Pereteraapia on osutunud efektiivseks teraapiavormiks ka laste käitumuslike ja emotsionaalsete probleemide käsitlemisel. Pere kaasamisel on olnud paremad tulemused võrreldes individuaalteraapiaga (12). Carr (2000) (13) järeldas metaanalüüsis, et on tõendeid pereteraapia tõhususest laste ravimisel, kel esines hüljatust, väärkohtlemist, käitumisprobleeme, tähelepanu- ja aktiivsusprobleeme, sõltuvuskäitumist, ärevust, depressiooni või leina ja psühhosomaatilisi seisundeid.

Pereteraapia on ka Eestis aktsepteeritud kui tõenduspõhine psühhoteraapiameetod, mida rahastavad nii Eesti haigekassa, sotsiaalkindlustusamet kui ka töötukassa. Tänasel päeval ühendab Eesti Pereteraapia Ühing ligi 200 pereterapeuti, kes on läbinud perekonnapsühhoterapeudi väljaõppetsükli (3+2 aastat) ning tegutsevad erinevates valdkondades alates meditsiinist ja sotsiaalsüsteemist kuni eraviisilise teraapiateenuse pakkumiseni. Koos pereteraapia õpilastega, kes tegutsevad supervisiooni all, võib pereteraapiaga tegelevaid spetsialiste olla hinnanguliselt 250 ringis, kuid spetsialistid töötavad erinevas mahus (Eesti Pereteraapia Ühing, 2020).

Abi saamise komistuskivid

Status quo säilitamise soov on üks põhjuseid, miks pere võib pereteraapia osas tõrges olla.

Powell and Dosser (1992) toovad välja, et perekondadel on võimekus oma probleeme lahendada, kuid mingi põhjusel nad ei kasuta oma võimekust. Lisaks lähtuvad kõik pereliikmed oma käitumises kõige parematest kavatsustest. Vahel on aga probleemid just nende headest kavatsustest põhjustatud. Pere peaks kohanema eelkõige perekonna arengufaasist lähtuvate muutustega, nagu laste arengu verstapostid, pereliikmete lisandumine perre või pereliikmete lahkumine perest jmt. Seda vaistlikku püüet säilitada perekonna homöostaasi nimetatakse pereteraapias vastupanuks. (16).

Vastupanu põhjuseid on teisigi. Vaimse tervise probleemidega käib kaasas häbi ja varjamine. Vaimse tervise probleemid (psüühikahäired) toovad sageli kaasa häbimärgistamist, ebavõrdset kohtlemist ja eraldust nii ühiskonna poolt (sotsiaalne stigma) kui ka inimese enda poolt (enesestigma) (Jussim, Nelson, Manis et al, 1995).

Mõned uurimused viitavad, et vaid üks kolmandik vanematest, kel esines kahtlusi oma laste vaimse tervise suhtes, planeerisid spetsialisti poole pöördumist. Kui vanemad otsisid abi esmatasandilt, siis vaid 40% spetsialistidest vastasid nende pöördumisele adekvaatselt. Abi saamise tõenäosus oli väiksem, kui vanemad olid vähem haritud. See viitab tõsiasjale, et suur osa laste psühosotsiaalsetest probleemidest võivad jäävad tähelepanuta, ning seda tõenäoliselt ajal, mil vajalik hindamine ning ravi võiks ennetada haiguse süvenemist ning suremust (27).

Eesti vaimse tervise strateegias nenditakse, et Eestis puudub ühtsus lapse heaolu, arengut ja vaimset tervist hindavate vahendite kasutamisel ning koostöö sotsiaal-, tervise- ja haridusvaldkonna spetsialistide vahel. Vaimse tervise strateegia toob ühe alaeesmärgina välja vajaduse riiklikult reguleerida lapse ja pere vajadustest lähtuva ea- ja probleemispetsiifilise abi kättesaadavust (nt lastepsühhiaater, kliiniline psühholoog, perekonna psühholoogiline nõustamine vastavalt eelnevalt hinnatud vajadustele), samuti tagada tõenduspõhised ja efektiivsed sekkumised psüühika- ja käitumishäiretega noortele (juhendatud eneseabi nii individuaalselt kui ka grupis, kognitiivkäitumisteraapia, psühhoteraapia, pereteraapia). Vähese abi otsimise ja ravi saamise põhjusena tuuakse vaimse tervise strateegias välja eelkõige aladiagnostika, inimeste vähene teadlikkus oma psüühikahäirest ning isiku enda vähene motivatsioon, mis viivad tervishoiuteenuste mittesihipärase kasutamiseni ja põhjendamatute kulutusteni. Laste- ja noorukitepsühhiaatria arengut on aastaid pidurdanud spetsialistide vähesus. Spetsialistide puudus ja piiratud võimalused haigekassa teenuste näol on kujundanud olukorra, kus lastepsühhiaatriline abi on kättesaadav vähestele patsientidele ja kättesaadavust on võimatu suurendada) (6).

Lisaks spetsialistide vähesusele on teenuse ligipääsetavust oluliselt raskendanud psühhiaatrilise abi seadus, mille (PsAS) § 3 lõige 2 järgi ei võimaldata alla 18aastasele noorele psühhiaatrilist abi ilma tema seadusliku esindaja nõusoleku või kohtu loata.

Artikkel ilmus märtsi Lege Artises. Telli ajakiri siit!

Kasutatud kirjandus:

1. Aluoja A, Allikmets E, Liivamägi J. RHK-10/V - psüühika- ja käitumishäired. Tartu Ülikool: Psühhiaatriakliinik; 1992.
2. Spencer L, Degu A, Kalkidan H et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet 2018. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673618322797, 27.020.
3. Brent DA, Laurence L, Greenhill MD et al. The treatment of adolescent suicide attempters study: predictors of suicidal events in an open treatment trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 2009; 48: 987–996.
4. Aasvee K, Liiv, K, Eha M. Eesti kooliõpilaste tervisekäitumise uuring. Tallinn: TAI; 2016 https://www.tai.ee/et/terviseandmed/uuringud, 01.03.2021.
5. Ryan ND, Puig-Antich J, Ambrosini H et al. The clinical picture of major depression in children and adolescents. Arch. Gen. Psychiatry 1987. DOI: 10.1001/archpsyc.1987.01800220016003, 01.03.2021.
6. Värnik A, Samm A, Lehtmets A et al. Vaimse Tervise Strateegia 2016-2025. Tallinn; 201 https://88474753-62df-4666-a7b7-7f305bd053d4.filesusr.com/ugd/21ebf3_33462095e80e4ff6960646b8a8f61240.pdf, 01.03.2021
7. Hofmann S.G, Sawyer AT, Fang A, Asnaani A. Emotion dysregulation model of mood and anxiety disorders. Depression and Anxiety 2020; 29: 409–416.
8. Cassidy, J. Handbook of Attachment: Theory, Reaserch and Clinical Applications. New York: Guilford Press; 1999.
9. Barrera M Jr, Garrison-Jones C. Family and peer social support as specific correlations of adolescent depressive symptoms. Journal of Abnormal Child Psychology 1992; 20: 1–16.
10. McFarlane AH, Bellissimo A, Norman GR, Lange P. Adolescent depression in a school-based community sample: Preliminary findings on contributing social factors. Journal of Youth and Adolescence 1994; 23: 601–620.
11. Cottrell D, Boston P. Practitioner review: The effectiveness of systemic family therapy for children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2002; 43(5): 573–586.
12. Estrada AU, Pinsof WM. The effectiveness of family therapies for selected behavioral disorders of childhood. Journal of Marital and Family Therapy 2020https://doi.org/10.1111/j.1752-0606.1995.tb00173.x; 01.03.2021.
13. Carr A. Evidence‐Based Practice in Family Therapy and Systemic Consultation II. Journal of Family Therapy 2000. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/1467-6427.00152, 01.03.2021.
14. Andolfi M. Family Therapy. An Interactional Approach. New York: Plenum Press; 1976.
15. Baege, M. I. Family Process Influences on the Resilient Responses of Youth. Graduate College Dissertations and Theses. University of Vermont 2005. https://scholarworks.uvm.edu/graddis/1079, 01. 03.2021.
16. Hadfield KA. Structural Family Therrpy Approach to Counseiling Families. Canada 2020. https://www.collectionscanada.gc.ca/obj/s4/f2/dsk2/ftp01/MQ53097.pdf, 21.02.2020.
17. Dorn LD, Susman EJ, Nottelmann ED, Inoff-Germain G, Chrousos GP. Perceptions of puberty: Adolescent, parent, and health care personnel. Developmental Psycholo gy 1990. https://doi.apa.org/doiLanding?doi=10.1037%2F0012-1649.26.2.322, 01.03.2021.
18. Sander JB, McCarty CA. Youth Depression in the Family Context: Familial Risk Factors and Models of Treatment 2005. doi: 10.1007/s10567-005-6666-3, 28.02.2020.
19. Weissman MM, Jensen P. What research suggests for depressed women with children. Journal of Clinical Psychiatry 2002. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12143923/, 01.03.2021
20. Beardslee WR, Keller MB, Seifer R et al. Prediction of adolescent affective disorder: Effects of prior parental affective disorders and child psychopathology. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1996; 35: 279–288.
21. Warner V, Weissman MM, Mufson L et al. Grandparents, parents, and grandchildren at high risk for depression: A three-generation study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1999; 38: 289–296.
22. Ensminger ME, Hanson SG, Riley AW et al. Maternal psychological distress: Adult son’s and daughter’s mental health and educational attainment. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2003; 42: 1108–1115.
23. Downey G, Coyne JC. Children of depressed parents: An integrative review. Psychological Bulletin 1990; 108: 50–76.
24. Goodman SH, Gotlib IH. Risk for psychopathology in the children of depressed mothers: A Developmental model for understanding mechanisms of transmission. Psychological Review 1999; 106: 458–490.
25. Powell JY, Dosser DA. Structural family therapy as a bridge between "helping too much" and empowerment. Family Therapy 1992 https://psycnet.apa.org/record/1993-22609-001, 01.03.2021.
26. Bodenhausen G, Mussweiler T, Gabriel S et al. & Moreno. Affective Influences on Stereotyping and Intergroup Relations. Handbook of affect and social cognition 2001 https://www.researchgate.net/publication/237134786_Affective_Influences_on_Stereotyping_and_Intergroup_Relations, 01.03.2021.
27. Cassidy L, Jellinek M. Approaches to recognition and management of childhood psychiatric disorders in pediatric primary care. Pediatric clinics of North America 1998; 45. 10.1016/S0031-3955(05)70061-4, 01.03.2021.