Maskidest ja muust, mis aitab (või siis mitte) SARS-CoV-2 levikut pärssida

Autor: Marje Oona, peremeditsiini kaasprofessor, Tartu Ülikool

Ilmselt mäletavad kõik pandeemia esimesi kuid, kui lennujaamadesse ja haiglatesse pandi üles termokaameraid, desinfitseeriti hoolega kõikvõimalikke käeulatuses olevaid pindu ja mõnedes riikides koguni tänavaid, sätiti üles pleksiklaasist ekraane ning aeti taga kaitsemaske, mida alguses ei jätkunud meditsiinitöötajatelegi. Ventilatsioonist palju juttu ei olnud.

Selles artiklis üritan anda ülevaadet, millistest nn mittefarmatseutilistest interventsioonidest ehk sellistest sekkumistest, mis ei hõlma ravimeid ja vaktsiine (ingl k non-pharmaceutical interventions, NPI), on SARS-CoV-2 infektsioonide ennetamisel olnud kasu ja millised on osutunud pigem hügieeniteatriks. Artiklist jäävad välja sotsiaalsete kontaktide vähendamisele suunatud piirangud (kogunemiste piiramine, koolide distantsõpe jne) – see nõuab eraldi põhjalikku analüüsi, mis siia artiklisse ära ei mahu.

Mida võisime eeldada pandeemia alguses?

Eeldati, et COVID-19 põdev inimene muutub teistele nakkusohtlikuks sümptomite tekkides ja et haiguse peamine levik on käte ja pindade vahendusel ning õhu kaudu piisknakkusena, köhimisel või aevastamisel tekkivate piiskadega, mis tavaliselt ei levi kaugemale kui 1–2 meetrit. Nende eelduste alus oli kahe teise rasket haigust põhjustava koroonaviiruse kohta teadaolev. Need kaks viirust on SARS-CoV-1, mis levis aastatel 2002–2003 peamiselt Hiinas ja Hong-Kongis, ning MERS-CoV, mis on alates 2012. aastast põhjustanud mõni tuhat haigusjuhtu peamiselt Araabia poolsaarel, kuid mitte suuri haiguspuhanguid, sest levib peamiselt nakatunud kaamelilt inimesele, aga oluliselt harvem ühelt inimeselt teisele. Nende viiruste põhjustatud haiguste korral ei olnud nakatunu tõesti nakkusohtlik teistele enne, kui ise haigeks jäi. Lisaks on respiratoorsete viirusnakkuste kohta kehtinud arusaam, et nad ei levi pikemate vahemaade kaugusele, v.a mõned erandid, nagu tuulerõugeviirus või leetriviirus. Seetõttu rõhutati käte ja pindade desinfitseerimise vajadust ja kahemeetrise vahemaa hoidmist ning loodeti, et haigete isoleerimine aitab haiguse leviku seisma panna. Maske ei saanudki laialdaselt soovitada, kuna neid jätkus hädavaevu meditsiinitöötajatele, ning ventilatsioon ei olnud COVID-19 pandeemia alguses eriti teemaks.

Kuidas SARS-CoV-2 levib?

SARS-CoV-2 levib peamiselt õhu kaudu. Nakatunu hakkab teistele viirust levitama presümptoomses perioodis, keskmiselt kaks päeva enne haigussümptomite kujunemist (1). Nakatuda võidakse nii piisknakkuse kui ka aerosoolnakkuse kaudu. Varem ei ole piisknakkust ja aerosoolnakkust nii hoolega eristatud, COVID-19 pandeemia on aga teinud selgeks, et vahetegemine on mõistlik, sest sellest sõltuvad ka ennetusmeetmed.

Piisknakkuse korral levib haigustekitaja selliste süljest tekkinud vedelikupiiskade sees, mille läbimõõt on suurem kui 100 mikromeetrit (0,1 mm) – sellised piisad ei levi õhus kaugele (tavaliselt < 1 m) ja langevad õhust kiiresti, kuni viie sekundi jooksul maha. Piisad tekivad köhides, aevastades ja valjult rääkides. SARS-CoV-2 korral leiab piisknakkus aset siis, kui inimesed on rääkides üksteisest vähem kui 20 cm kaugusel ning köhimise ja aevastamise korral kuni 0,5 m kaugusel (2). Piisknakkuse ennetamiseks piisab kahemeetrise distantsi hoidmisest.

Aerosoolnakkuse korral on viirust sisaldavad vedelikupiisad < 100-mikromeetrise läbimõõduga, valdavalt < 5-mikromeetrise läbimõõduga ning pärinevad kõigist hingamisteede piirkondadest. Aerosool tekib rääkimisel, laulmisel, karjumisel, aga ka tavalisel hingamisel. Hingamisel tekkivat aerosooli võib igaüks oma silmaga näha pakaselise talveilmaga õues. Kehva ventilatsiooniga siseruumides võib aerosool püsida õhus mitu tundi ja levida ruumi kõigisse osadesse (2). Aerosool võib levida ka ühest suletud ruumist teise, kui ruumidevaheline uks on kasvõi mõnda aega avatud (3, 4). Siiski, 90% sellises aerosoolis olevatest viirustest inaktiveerub esimese 20 minuti jooksul (5). Esimesed tõendid aerosoolnakkuse võimalikkuse kohta tulid kooriproovide ja kirikukülastuste käigus tekkinud puhangutest, kui nakatusid indeksjuhust (nakkusallikaks olevast inimesest) mitmete kuni kümnete meetrite kaugusel olnud inimesed (6, 7).

Alates 2021. aasta kevadest on nii Maailma Terviseorganisatsiooni (World Health Organization, WHO) kui ka Haiguste Kontrolli ja Tõrje Keskuse (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) juhendmaterjalides toodud välja, et oluline COVID-19 ülekandetee on aerosoolnakkus ja infektsioon võib levida ühelt inimeselt teisele rohkem kui 1,5–2 m vahemaa kaudu (1, 8). Tõenäoliselt on ka teiste respiratoorsete viirusinfektsioonide korral aerosoolnakkus varem arvatust olulisem levikuviis.

Aerosooli teel leviva nakkuse ennetamisel on oluline hea ventilatsioon (9–11). Kahjuks ei ole põhjust arvata, et pleksiklaasist sirmid aitaksid aerosoolnakkust kinni pidada. Piisknakkust võivad need siiski pidurdada. Portatiivsete UV-kiirguse baasil töötavate vahendite, nagu näiteks Respiray tõhusus nii piisknakkuse kui ka aerosoolnakkuse pidurdamisel on teadmata.

Pindade kaudu on COVID-19 nakatumine võimalik, aga selle riski loetakse väikeseks (12). Ei ole leitud, et kehatemperatuuri sõelumine piiridel või hoonete sissepääsude juures aitaks COVID-19 levikut piirata (13). Kehatemperatuuri sõelumist infrapunatermograafidega ning kaubanduskeskustes ja kinodes jm pindade sagedast puhastamist desinfektsioonivahenditega peetakse nüüd nn hügieeniteatriks, mis näitab, et midagi tehakse, aga kasu sellest on vähe (kui üldse). Muidugi tuleb tunnistada, et uue haigustekitaja põhjustatud pandeemia alguses polnud ju veel selge, millest on kasu ja millest mitte, ning tegutsemine aitab vähemalt ärevust leevendada.

Käte pesemine/desinfitseerimine aitab COVID-19 ennetada (13). Siiski, soovitus desinfitseerida käsi vabas õhus toimuvatel kontserditel ja festivalidel kuulub jällegi hügieeniteatri valdkonda.

Kuna COVID-19 levib peamiselt õhu kaudu, on haiguse leviku pidurdamisel oluliseks osutunud maskide kandmine, sellest lähemalt allpool.

Maskidest

Koroonapandeemia alguses Eestis kehtestatud eriolukorra ajal (2020. aastal 12. märtsi õhtust kuni 17. maini) maskide kandmise kohustust ei olnud. Ilmselt mäletavad kõik toonast segadust, kes ja millal peaks maske kandma ning millise kasuteguriga need on. Segadust külvas see, et suurte tervishoiuorganisatsioonide (WHO, CDC, Haiguste Ennetamise ja Tõrje Euroopa Keskus ehk ECDC) jagatav info oli ambivalentne ja signaliseeris, et tõendus maskide kasulikkuse kohta on nõrk ja tavaelanikkond ei peaks neid kandma, välja arvatud juhtudel, kui neil on haigussümptomid, lisaks peljati, et maskide oskamatu kandmine võib ise nakatumist põhjustada (14, 15).

Rangelt võttes oligi 2020. aasta alguse seisuga tõendus juhuslikustatud kontrollrühmaga uuringutest napp, kuid see ei tähendanud, et tõendus maskide kasulikkuse kohta üldse puudus (16–17). Aasia riikides, kus oli maskide kandmine hingamisteede nakkuste korral juba enne COVID-19 pandeemiat kujunenud sotsiaalseks normiks või andis riik kohe pandeemia alguses maskide kandmise soovituse, oli pandeemia esimene laine palju nõrgem ja suremus oluliselt väiksem, sh sellistes mitte just väga jõukates riikides nagu Mongoolia, Laos jt (18). Loomulikult oli maskide kasutuselevõtu mittesoovitamisel juurpõhjus nende puudus, sest ei olnud põhjust arvata, et edasistest uuringutest selguks, et maskide kandmine kätkeks endas suuri riske või kõrvaltoimeid, nagu see võib selguda potentsiaalsete ravimite kliinilistes uuringutes. Tuleb tunnistada ka seda, et inimese käitumismustreid muutvate rahvatervisesekkumiste korral ongi inimkatseid keerulisem läbi viia kui suhteliselt lihtsate farmakoloogiliste sekkumiste korral, kus tuleb vaid võtta ravimit (või platseebot) kord või mõned korrad päevas, mitte igapäevast käitumist oluliselt muuta.

Nakkushaiguse korral sõltub sekkumise mõju hoogsa nakkuslaine pidurdamisel ka epideemia faasist – kui uuringu toimumise ajal nakkuse levik on vähene, võidakse sekkumise mõju hinnata ebaõiglaselt väikeseks.

Siiski saadi maskide puudusest üle üsna kiiresti ning 5. juunil 2020 soovitas juba ka WHO, et haiguspuhangu piirkondades peaksid maske kandma kõik, mitte ainult tervishoiutöötajad. Eestis kehtestati kohustus maskide kandmiseks ühiskondlikes siseruumides ja ühistranspordis esmakordselt COVID-19 teise laine ajal 24. novembril 2020.

Muidugi on maskide kasutamine vaid üks osa nakkushaiguste ennetamisest ning maskide kasutamise mõju nakkuspuhangule saab olla kuni mõõdukas, kuna nakkushaiguse ohjamisel on olulised ka muud võtted, eelkõige vaktsineerimine, nakatunute isolatsioonis viibimine, sotsiaalsete kontaktide vähendamine, siseruumide hea ventilatsioon (11, 15, 20, 38).

Kui tõhus on mask nakkuse leviku piiramisel, sõltub sellest,

1. kui hästi mask viirust ülekandumist blokeerib,
2. kui suur osa elanikkonnast maske kannab ja
3. kui nakkav on haigus ehk milline on nakatamiskordaja R0.

Maskide tõhususe hindamiseks on viidud läbi mitte ainult juhuslikustatud katseid ja epidemioloogilisi uuringuid, vaid oma panuse on andnud ka aerosoolifüüsikud. Maskide viiruse ülekandumist blokeeriv efekt tuleneb esiteks sellest, et mask hoiab ära nakatunud inimeselt viirust sisaldavate piiskade ja aerosooli sattumise õhku, mille kaudu siis järgmine inimene seda õhku sisse hingates võiks nakatuda (nakkusallika kontroll, ingl k source control), ja teiseks sellest, kui palju hoiab mask ära õhus olevate viirust sisaldavate vedelikupiisakeste sattumist hingamisteedesse, olles seega otseses mõttes isiku kaitsevahend (ingl k personal protection).

Nakkusallika kontrollimisel (source control) on tõhusad kõik maskitüübid – korralikult kantud kirurgilised maskid ja filterkangaga riidest maskid suudavad püüda kinni 50–70% väljahingatavatest piiskadest ja aerosoolist, kõike ei suudeta kinni püüda peamiselt maskide servadest toimuva lekke tõttu (21, 22). Tõhusamad on maskid suurte piiskade kinnipüüdmisel, kuid nad aitavad pärssida ka aerosoolnakkuse levikut. 1 mm läbimõõduga piisas võib sisalduda ligikaudu 50 000 viirusosakest, iga sellise piisa kinnipüüdmine vähendab nakkuse edasikandumise tõenäosust (22).

Nakatumise eest kaitsmisel (personal protection) on kõige tõhusamad respiraatorid, kuid lubatud 95–99% osakeste filtreerimiseks sissehingatavast õhust peab respiraator näole hästi sobituma. Respiraatori sobivust näole on võimalik hinnata vastava aparatuuriga (23, 24). Respiraatori sobivust võib hinnata ka lihtsalt sügava sissehingamisega – respiraator peab olema näol nii õhutihedalt, et jääb n-ö vaakumisse vähemalt kümne sekundi jooksul pärast sügavat sissehingamist. Kuid habemega inimesel respiraatorit õhutihedalt näole sobitada ei õnnestugi. Kui sissehingatavas õhus on vähe viirusosakesi, pakuvad kandjale kaitset ka kirurgilised maskid, kui aga viiruse hulk sissehingatavas õhus on suur, siis kirurgilise maski pakutav kaitsevõime väheneb (5). Seepärast saavutatakse oluliselt parem efekt, kui maski või respiraatorit kannavad kõik, nii potentsiaalsed nakkusallikad (kes ei pruugi oma nakatumisest ju teadlikud olla) kui ka nakkusohus olevad inimesed. Tabelis 1 on toodud ligikaudsed aegade võrdlused, mille jooksul üks nakatunud ja suure viiruskoormusega inimene nakatab teist temale lähedal olevat inimest – eeldusel, et maski/respiraatorit kantakse korrektselt ja kogu vastava aja jooksul (26, 27).

Mida rohkem inimesi kannab maske, seda suurem on nende kaitsevõime kogukonna tasandil, sest juba väikegi nakatumiskordaja R vähenemine haiguspuhangu ajal tähendab, et mõne aja möödudes on nakatunuid hulga vähem.

Tabel 1. Võrdlus nakkuse ülekandumiseks kuluva aja kohta maski või respiraatorit mittekandvate ja kandvate inimeste korral (26, 27)

Järgnevalt vaid mõned näited maskide tõhusust ja kasulikkust näidanud uuringutest (nimekiri nendest uuringutest ei ole kaugeltki ammendav).

1. Riikides, kus oli maskikandmine kohustuslik, oli COVID-19 esimese laine ajal suremus 45,7% võrra väiksem võrreldes riikidega, kus sellist kohustust ei olnud (13).
2. Suuremahuline hästi disainitud Bangladeshi maapiirkondades läbiviidud uuring näitas, et ka riidest valmistatud maskide kandmine aitab COVID-19 nakatumist klaster-juhuslikustatult vähendada – serolevimus oli 11% võrra väiksem nendes külades, kus ligikaudu pooled (42,3%) kandsid maski, võrreldes küladega, kus vaid 9% kandis maski (28). Uuring viidi läbi alates novembrist 2020 kuni aprillini 2021.
3. Hiinas COVID-19 esimese laine ajal läbiviidud uuring näitas, et kodus maskide kandmine vähendas pereliikmete nakatumist 79% võrra võrreldes perekondadega, kus kodus maske ei kantud (29).
4. USA-s nendes Arizona osariigi koolides, kus kehtis deltatüve põhjustatud COVID-19 laine ajal maskikohustus, oli haiguspuhangute tekkimise šanss 3,5 korda väiksem kui koolides, kus maskikandmise kohustust ei olnud (30).
5. Californias läbi viidud juht-kontrolluuring näitas, et avalikes ruumides maske kandnud inimestel oli oluliselt väiksem šanss SARS-CoV-2 nakatuda: riidest maski kandjatel 56% võrra, kirurgilist maski kandjatel 66% võrra ja N95-respiraatorit kandjatel 83% võrra (31). Uuring hõlmas ajaperioodi veebruarist kuni detsembrini 2021.
6. Modelleerimine on näidanud, et maskide kandmise jätkamine veel 2–10 nädalat pärast seda, kui vaktsineerimisega saavutatakse optimaalne hõlmatus, aitab mitte ainult hoida inimeste tervist, vaid on ka kulutulus ehk ressursse kokku hoidev (32).

Maskide ja respiraatorite kasutamine võib tekitada ka probleeme, kuid need on siiski suhteliselt tagasihoidlikud (20, 33).

1. Ei ole selgunud, et maski kaudu võiks inimene ise nakatuda või et maskikandjad käituksid hooletumalt ja suurendaksid sellega nakatumist (34, 35). On küll tõendeid, et maskikandjad hakkavad julgemalt avalikes paikades ringi liikuma, kuid see ongi ju üks maskikandmise eesmärke, et see võimaldaks võimalikult tavapärast elu jätkata (36, 37).
2. Maski kandmisest võib tekkida nahaärritus või akne ja muude dermatooside ägenemine (33, 38).
3. Tervisehoiutöötajatel võib pikaajaline respiraatorite kasutamine põhjustada ebamugavustunnet, peavalu (20).
4. Kirurgiliste maskide kasutamine kerge ja mõõduka kehalise aktiivsuse ajal ei ole põhjustanud gaasivahetuses probleeme, seda ka mitte eakatel ja kopsuhaigustega inimestel (38). Siiski, N95-respiraatorite kasutamine mõõduka füüsilise koormuse ajal võib KOKi-haigetel mõjutada veregaaside sisaldust (39). Intensiivse kehalise treeningu ajal on mõnedes, aga mitte kõigis uuringutes täheldatud maskikandjatel suuremat hingeldust ja ebamugavustunnet (38).
5. Väikelaste arengule ei ole leitud kahjulikku mõju, kui nende hooldajad kannavad maske (33).
6. Ühekordselt kasutatavad maskid suurendavad prügi hulka (40). Jäätmete korrektne käitlus ja kasutatud maski materjalile nutika taaskasutusvõimaluste leidmine on oluline.

Mask ja respiraator kaitsevad seni, kuni ei ole muutunud niiskeks. Kui nad ei ole muutunud niiskeks, siis võib neid kasutada kuni kuus tundi järjest (41). Respiraatoreid on lubatud nende nappuse korral kasutada kuni viis korda, kasutamiskordade vahel soovitatakse neid 24–48 tundi hoida õhukeses pruunis paberkotis (42).

Artikkel ilmus märtsi Perearstis. Telli ajakiri siit!

Kasutatud kirjandus

1. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19): How is it transmitted? 23 December 202 https://www.who.int/news-room/questions-and-answers/item/coronavirus-disease-covid-19-how-is-it-transmitted
2. Wang CC, Prather KA, Sznitman J, et al. Airborne transmission of respiratory viruses. Science 2021 Aug 27; 373 (6558): eabd9149.
3. Gu H, Krishnan P, Ng DYM, et al. Probable Transmission of SARS-CoV-2 Omicron Variant in Quarantine Hotel, Hong Kong, China, November 2021. Emerg Infect Dis 2022 Feb; 28 (2): 460–462.
4. Eichler N, Thornley C, Swadi T, et al. Transmission of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 during Border Quarantine and Air Travel, New Zealand (Aotearoa). Emerg Infect Dis 2021 May; 27 (5): 1274–1278.
5. Oswin HP, Haddrell AE, Otero-Fernandez M, et al. The Dynamics of SARS-CoV-2 Infectivity with Changes in Aerosol Microenvironment. 2022. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2022.01.08.22268944v1
6. Hamner L, Dubbel P, Capron I, et al. High SARS-CoV-2 Attack Rate Following Exposure at a Choir Practice - Skagit County, Washington, March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020 May 15; 69 (19): 606–610.
7. James A, Eagle L, Phillips C, et al. High COVID-19 Attack Rate Among Attendees at Events at a Church - Arkansas, March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020 May 22; 69 (20): 632–635.
8. National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD), Division of Viral Diseases. CDC COVID-19 Science Briefs [Internet]. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (US); 2020–. Scientific Brief: SARS-CoV-2 Transmission 2021 May 7.
9. .Morawska L, Allen J, Bahnfleth W, et al. A paradigm shift to combat indoor respiratory infection. Science 2021 May 14; 372 (6543): 689–691.
10. Berry G, Parsons A, Morgan M, et al. A review of methods to reduce the probability of the airborne spread of COVID-19 in ventilation systems and enclosed spaces. Environ Res 2022 Jan; 203: 111765.
11. An open letter by a group of public health experts; clinicians; scientists. Covid-19: An urgent call for global „vaccines-plus“ action. BMJ 2022 Jan 2; 376: o1.
12. National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD), Division of Viral Diseases. CDC COVID-19 Science Briefs [Internet]. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (US); 2020–. Science Brief: SARS-CoV-2 and Surface (Fomite) Transmission for Indoor Community Environments. 2021 Apr 5.
13. Talic S, Shah S, Wild H, et al. Effectiveness of public health measures in reducing the incidence of covid-19, SARS-CoV-2 transmission, and covid-19 mortality: systematic review and meta-analysis. BMJ 2021 Nov 17; 375: e068302.
14. World Health Organization. (‎2020)‎. Advice on the use of masks in the context of COVID-19: interim guidance, 6 April 2020. https://apps.who.int/iris/handle/10665/331693
15. ECDC. Using face masks in the community reducing COVID-19 transmission from potentially asymptomatic or pre-symptomatic people through the use of face masks. 8 April 2020. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID-19-use-face-masks-community.pdf
16. Greenhalgh T, Schmid MB, Czypionka T et al. Face masks for the public during the covid-19 crisis. BMJ 2020 Apr 9; 369: m1435
17. Howard J, Huang A, Li Z, et al. An evidence review of face masks against COVID-19. Proc Natl Acad Sci USA 2021 Jan 26; 118 (4): e2014564118, sh artikli esimene versioon 10. aprillil 2020 https://www.preprints.org/manuscript/202004.0203/v4
18. Leffler CT, Ing E, Lykins JD, et al. Association of Country-wide Coronavirus Mortality with Demographics, Testing, Lockdowns, and Public Wearing of Masks. Am J Trop Med Hyg 2020 Dec; 103 (6): 2400–2411.
19. World Health Organization. (‎2020)‎. Advice on the use of masks in the context of COVID-19: interim guidance, 5 June 2020. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/332293.
20. European Centre for Disease Prevention and Control. Considerations for the use of face masks in the community in the context of the SARS-CoV-2 Omicron variant of concern. 7 February 2022. ECDC: Stockholm; 2022.
21. National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD), Division of Viral Diseases. CDC COVID-19 Science Briefs [Internet]. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (US); 2020–. Science Brief: Community Use of Masks to Control the Spread of SARS-CoV-2. 2021 Dec 6.
22. Cheng Y, Ma N, Witt C, et al. Face masks effectively limit the probability of SARS-CoV-2 transmission. Science 2021 May 20: eabg6296.
23. Health and Safety Executive. Fit testing face masks to avoid transmission during the coronavirus (COVID-19) pandemic https://www.hse.gov.uk/coronavirus/ppe-face-masks/face-mask-ppe-rpe.htm
24. https://www.cdc.gov/niosh/npptl/hospresptoolkit/fittesting.html
25. Cheng Y, Ma N, Witt C, et al. Face masks effectively limit the probability of SARS-CoV-2 transmission. Science 2021 May 20: eabg6296.
26. Bagheri G, Thiede B, Hejazi B, et al. An upper bound on one-to-one exposure to infectious human respiratory particles. Proc Natl Acad Sci USA 2021 Dec 7; 118 (49): e2110117118.
27. https://www.acgih.org/covid-19-fact-sheet-worker-resp/
28. Abaluck J, Kwong LH, Styczynski A, et al. Impact of community masking on COVID-19: A cluster-randomized trial in Bangladesh. Science 2022 Jan 14; 375 (6577): eabi9069.
29. Wang Y, Tian H, Zhang L, et al. Reduction of secondary transmission of SARS-CoV-2 in households by face mask use, disinfection and social distancing: a cohort study in Beijing, China. BMJ Glob Health 2020 May; 5 (5): e002794.
30. Jehn M, McCullough JM, Dale AP, et al. Association Between K-12 School Mask Policies and School-Associated COVID-19 Outbreaks - Maricopa and Pima Counties, Arizona, July-August 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021 Oct 1; 70 (39): 1372–1373.
31. Andrejko KL, Pry JM, Myers JF, et al; California COVID-19 Case-Control Study Team. Effectiveness of Face Mask or Respirator Use in Indoor Public Settings for Prevention of SARS-CoV-2 Infection - California, February-December 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022 Feb 11; 71 (6): 212–216.
32. Bartsch SM, O'Shea KJ, Chin KL, et al. Maintaining face mask use before and after achieving different COVID-19 vaccination coverage levels: a modelling study. The Lancet Public Health. E-pub ahead of print, 08 March 2022.
33. Bakhit M, Krzyzaniak N, Scott AM, et al. Downsides of face masks and possible mitigation strategies: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2021 Feb 22; 11 (2): e044364. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33619199/
34. Mantzari E, Rubin GJ, Marteau TM. Is risk compensation threatening public health in the covid-19 pandemic? BMJ. 2020 Jul 26; 370:m2913.
35. Chen YJ, Qin G, Chen J, Xu JL, Feng DY, Wu XY, Li X. Comparison of Face-Touching Behaviors Before and During the Coronavirus Disease 2019 Pandemic. JAMA Netw Open 2020 Jul 1; 3 (7): e2016924
36. Yan Y, Bayham J, Richter A, Fenichel EP. Risk compensation and face mask mandates during the COVID-19 pandemic. Sci Rep 2021 Feb 4; 11 (1): 3174.
37. Wadud Z, Rahman SM, Enam A. Face mask mandates and risk compensation: an analysis of mobility data during the COVID-19 pandemic in Bangladesh. BMJ Glob Health 2022 Jan; 7 (1): e006803.
38. National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD), Division of Viral Diseases. CDC COVID-19 Science Briefs [Internet]. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (US); 2020–. Science Brief: Community Use of Masks to Control the Spread of SARS-CoV-2. 2021 Dec 6.
39. Kyung SY, Kim Y, Hwang H, et al. Risks of N95 Face Mask Use in Subjects With COPD. Respir Care 2020 May; 65 (5): 658–664.
40. Roberts KP Phang CD, Williams JB et al. Increased personal protective equipment litter as a result of COVID-19 measures. Nature Sustainability. Early online date. 9 Dec 2021.
41. World Health Organization. Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease (COVID-19) and considerations during severe shortages. Interim guidance, 23 December 2020.
42. CDC COVID-19 Science Briefs [Internet]. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (US). Summary for Healthcare Facilities: Strategies for Optimizing the Supply of N95 Respirators during Shortages. Updated Apr. 9, 2021.