Martti Vanker: Eesti patsiendid saavad sama head ravi kui Saksamaa patsiendid

Artikkel ilmus novembri Lege Artises. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Lege Artist ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

Kust tuli mõte teha osa praktika-aastast välismaal?

Kliiniliste praktikatsüklite läbimine osaliselt välismaal tundus mulle hea võimalus silmaringi avardada ning näha, milline on meditsiinisüsteem väljaspool Eestit. Praktika läbimiseks valisin Saksamaa, kuna õppisin teise võõrkeelena saksa keelt ning gümnaasiumis sooritasin keelediplomi eksami C1 tasemel. Vahepeal oli keeleoskus ununenud, kuid püüdsin enne Saksamaale minekut seda taas meelde tuletada. Pean ütlema, et praktikaaja jooksul ei pidanud ma kordagi minema üle inglise keelele.

Mulle oli oluline minna välispraktikale kõrge teadus- ja meditsiinitasemega riiki, mida Saksamaa kindlasti on. Linnaks valisin Heidelbergi, sest Heidelbergi ülikool on Tartu ülikooli partner, kuigi tegelikult pole see praktika tegemise eeldus. Heidelberg on ühtlasi üks Saksamaa teaduskeskustest, seda ka meditsiinis.

Samuti oli valiku tegemisel oluline, et Heidelbergi meditsiiniteaduste valdkonna kodulehel olid eraldi välja toodud juhised välispraktika tegijatele. Aga peab ütlema, et ei olnud sugugi lihtne välisülikooliga ühendust saada – lõpuks pani asjad liikuma sakslasest peretuttav, seejärel sai hakata tegelema suuremahulise paberimajandusega.

Mis olid teie igapäevased ülesanded praktikal olles?

Välispraktikale minnes olin arvestanud, et bürokraatlikul Saksamaal ei usaldata välismaa praktikandile samu kohustusi, mille osaks saab praktikant Eesti maakonnahaiglas.

Enesearengu aspektist pean tagasi vaadates kõige olulisemaks võimalust arstide tööd kõrvalt jälgida, kuigi peab nentima, et sarnaselt Eestiga on arst suure osa tööajast arvuti taga, mitte patsiendi juures. Sõltumata osakonnast eeldati minult kui arstiteaduse praktikandilt erinevate õendustoimingute tegemist, nagu verevõtt, kanüülipaigaldus, kardioloogia osakonnas EKG-de kirjutamine ja hemato-onkoloogia osakonnas infusiooniravimite manustamine. Eesti mõistes arstlikeks tegevusteks, mida ise teha sain, oli uutelt patsientidelt anamneesi võtmine ja objektiivne läbivaatus. Mulle jäi mulje, et Saksamaal kaasatakse praktikanti ravi- ja diagnostikaotsuste tegemisse vähem kui Eestis, see on osaliselt tingitud praktikandi koormamisest õendustegevustega, kuid ilmselt ka suuremast kontrollivajadusest.

Millised olid erinevused töökorralduses?

Juba personaliga tutvudes oli ilmne, et Saksamaa on palju multikultuursem riik kui Eesti. Hoolduspersonali seas olid Saksa päritolu töötajad pigem ebatavaline nähtus, sageli olid õed/hooldajad pärit Balkani maadest, mõned ka Aafrikast. Sellegipoolest ei pannud ma praktika käigus personali seas tähele kultuuridevahelisi lahkhelisid.

Loomulikult oli ka patsientide päritolu mitmekesisem kui Eestis. Keeleküsimused lahendati sujuvalt – araablasest patsiendiga suhtlemiseks käis haiglas araabia keele tõlk, kirjaoskamatu ungarlannaga suhtlemiseks tuli kohale patsiendi lähedane, ukrainlasega suhtlemiseks piisas vastava keeleoskusega hooldustöötajast. Seega ei eeldatud erinevalt Eestist arstilt võõrkeelest arusaamist.

Mis puudutab töökohustusi, siis Saksamaal kuuluvad arsti töökohustuste hulka Eesti mõistes õendustegevused, nagu verevõtt ja kanüülipaigaldus, üllataval kombel ka infusiooniravimite manustamine. Selleks, et õde saaks neid tegevusi teha, peaks tal olema vastav kvalifikatsioon: sain aru, et EMO-s töötavad õed võtavad verd küll. Tulenevalt sellisest töökorraldusest on hooldaja ning õe piir hägune ning pigem nimetati neid üheselt hoolduspersonaliks. Minu kogemuse järgi arstid ise enamasti verevõtu ja kanüülipaigaldusega ei tegelenud, need ülesanded delegeeriti praktikantidele või siis olid osakonna sekretärid koolitatud hommikusi vereanalüüse võtma.

Töökorralduses panin tähele ka selgelt esile tulevat arstide hierarhilisust. Igapäevaselt puutusid patsientidega kokku arst-residendid, umbes kord nädalas olid suured visiidid ülemarstiga (saksa k Oberarzt) ning veel kõrgemal tasandil tegutses peaarst (saksa k Chefarzt), kes täitis osakonna juhataja ülesandeid. Keeleliselt oli huvitav, et Eesti mõistes arst-residentide nimetus on Assistenzarzt, mida võiks justkui tõlkida kui abiarst, kuid siis muutub termini tähendus täielikult.

Saksa kord kajastus ka epikriiside koostamises, millest minu arvates on Eestil õppida. Nimelt olid igal haiglal kindla ülesehitusega epikriisipõhjad, mida isikupärastati vastavalt patsiendile, kui patsient pöördus osakonda korduvalt. Sel moel tegutsedes viidi miinimumini võimalus, et midagi ununeb dokumenteerida. Epikriiside koostamine oli arst-residendi ülesanne ning kõik epikriisid luges läbi ülemarst. Lõpuks oli iga epikriisi viimasel leheküljel nii raviarsti, ülemarsti kui ka peaarsti nimi, neist kahe viimasega võib-olla patsient ei kohtunudki.
Eesti meditsiinis on minu arvates epikriiside koostamisse puutuv liiga liberaalne – iga arst koostab ja vastutab dokumentatsiooni eest ise ning seetõttu on epikriiside informatiivsus ja kvaliteet erinev erialast sõltumatult.

Minu arvates on selline hierarhilisus ja kindel kord meditsiinis vajalik, seda eriti noore arsti aspektist vaadatuna, kuna ise sooviksin küll kindlust, et minu tegevusega nõustub ka kogenud kolleeg, ning tunnet, et ma ei ole oma otsustes üksinda.

Milliseid erinevusi oli haiglasüsteemide korralduses?

Heidelbergis on elanikke umbes 160 000, seega umbes 1,7 korda rohkem kui Tartus. Erinevalt Tartust on Heidelbergis lisaks ülikooli kliinikumile palju erinevaid haiglaid, mis tegutsevad ülikooli kliinikumist eraldiseisvalt. Niisiis olingi praktika jooksul kokku kolmes erinevas kliinikus, sh ülikooli kliinikumis. Kõik haiglad, millel oli meditsiiniteaduste valdkonnaga kokkulepe, võisid olla Heidelbergi meditsiiniüliõpilaste õppebaasid.

Ülikooli kliinikumis praktikal olles sain ühe päeva tutvuda ka EMO töökorraldusega. Erinevalt Tartust ei ole Heidelbergis ühtset täiskasvanute EMO, nimelt viidi kirurgilised patsiendid kirurgia EMO vastuvõttu ning siseprofiilsed patsiendid sisehaiguste EMO-sse, mina nägin tööd neist viimases. Lisaks paiknes sisehaiguste EMO pinnal eraldiseisev rindkerevalu üksus (ingl chest-pain-unit), mis tegeles müokardiinfarkti-kahtlaste patsientidega. Siit järeldub, et kuna erinevaid EMO vastuvõtte on rohkem, peab ka kiirabi oskama haigeid hästi sorteerida. Seda, kuidas isepöörduv patsient – eriti veel internetivõõras inimene – õige koha üles leiab, ei oska ma selgitada.

Kuidas on lood Saksamaal meditsiini digitaliseerumisega?

Kaugelt võib jääda mulje, et Saksamaa on meditsiinis igati paberkandjas kinni, kuid minu kogemuse järgi oli kõigis kolmes praktikabaasis kasutusel digitaalne infosüsteem vanade haiguslugude säilitamiseks, uute epikriiside koostamiseks ja vereanalüüside tellimiseks. Kindlasti ei oska ma välja tuua nähtud infosüsteemide kõiki funktsionaalsusi, sest praktika käigus ei eeldatud minult infosüsteemi kasutamist.

Kahes praktikabaasis olid kasutusel ka digitaalsed ravilehed, mida kohalikud arstid kohati kirusid, kuid mis ilmselt on kokkuvõttes kasulikud.
Saksamaa kolleegid olid üllatunud ja võib-olla ka veidi kadedad, kui kuulsid, et Eestis pääseb arst ligi ka haiguslugudele, mis on väljastatud teistest haiglatest. Saksamaal pääseb iga haigla vastavalt andmekaitse nõuetele ligi vaid kohalikele epikriisidele. Seega, kui patsient satub haiglasse teises linnas, siis peaksid tal olema paberkandjal kaasas oma meditsiinidokumendid. Oletan, et kui patsient hospitaliseeritakse erakorraliselt võõras linnas, siis peabki arst saama kogu vajaliku info patsiendi käest. Ühest haiglast teise suunamisel edastati epikriise faksiga – naljatlen, et elus esimest korda puutusin faksimisega kokku 2023. aastal Saksamaal.

Kas Saksamaal saab patsient paremat ravi kui Eestis?

Üldistades nende osakondade järgi, kus mina praktika ajal olin, ütleksin, et Eesti patsiendid ei saa halvemat ravi kui Saksamaa omad. Näiteks hemato-onkoloogias kasutusel olnud kemoterapeutikumid on kasutusel ka Eestis.

Siiski oli erisusi käsimüügi valuvaigistites: Saksamaal ma vist ei näinudki raviskeemides paratsetamooli, selle asemel kasutati metamisooli, millel Eestis müügiluba ei ole. Lisaks panin tähele, et osakonnas pole antibiootikumide mõistes nn majaveiniks mitte amoksitsilliin-klavulaanhape nagu Eestis, vaid laiema toimespektriga piperatsilliin-tasobaktaam, mis kajastab ehk ka kahe riigi antibiootikumiresistentsuse seisu.

Oma viimase praktikakuu olin Heidelbergi ülikooli kliinikumi kahes kardioloogiaosakonnas, neist üks oli spetsialiseerunud südametransplantatsiooni järgsetele patsientidele. Internetiallikatele tuginedes saab öelda, et 2023. aastal tehti Heidelbergis 22 südamesiirdamist ning kokku tehakse Saksamaal aastas üle 350 südamesiirdamise. Niivõrd keeruliste operatsioonide hinnad on justkui teisest maailmast – üks südamesiirdamine maksab umbes 170 000 eurot.

Teatavasti tehakse Eesti patsientidele südamesiirdamist Soomes, mis on loogiline, kui arvestada Eesti väikest rahvaarvu. Seegi näitab, et Eesti patsiendid ei saa kehvemat ravi kui sakslased.

Patsiendi ravi võivad mõjutada ravipiirangu otsused. Selles on Eestil arenguruumi, sest geriaatriaosakonnas oli enamikul patsientidel teiste meditsiinidokumentide hulgas kaasas patsienditestament (saksa k Patientenverfügung), kus oli sätestatud, millist ravi patsient saada soovib, kui ta pole enam otsustusvõimeline.

Millised erinevused on kahe riigi ravikindlustussüsteemidel?

Saksamaal on erakindlustus palju tugevamalt arenenud kui Eestis. Saksamaal oli väga tuntav vahe riikliku ja erakindlustusega patsientide käsitluses, näiteks raviti erineva kindlustusega patsiente samas osakonnas, kuid erakindlustusega patsient sai endale koha uhkema sisustusega üksikpalatis. Kindlasti on erakindlustatud patsientidel ka rohkem õigusi nõuda erinevaid kindlustuse rahastatud lisateenuseid.

Milliseid praktikaid võiks kasutusele võtta Eestis?

Minu arvates võiksid Eestiski olla geriaatriaosakonnad, kuhu saadetakse patsiente ka otse EMO-st, mis võimaldab vähendada siseprofiilsete osakondade koormust. Kuivõrd Eestis geriaatriaosakondi pole, siis suunatakse siseprofiilsed haiglaravi vajavad geriaatrilised patsiendid, kes on reeglina hulgihaiged, muude võimaluste puudumisel tavalisse siseosakonda. Eestis ei ole siseosakonnas kahjuks sellist multidistsiplinaarset lähenemist, mida nägin Saksamaal – igal nädalal toimuvad koosolekud, kus patsientide olukorda arutavad ühise laua taga arst-geriaater, õde/hooldaja, füsioterapeut, ergoterapeut (igapäevaoskuste omandamiseks), logopeed ning sotsiaaltöötaja. Mulle on jäänud mulje, et geriaatrilisi patsiente ravitakse Eesti kõrgema etapi haiglates kohati üle: kasutatakse spetsiifilisi ja kalleid ravivõtteid, samas ei arvestata, kas see muudab patsiendi üldist prognoosi. Ma arvan, et selle põhjuseks võib olla tervikliku lähenemise puudumine, mida geriaatriaosakond võiks pakkuda, kuid ma saan aru, et sellise osakonna loomise üheks oluliseks takistuseks on vastava koolitusega spetsialistide puudus.