Margus Punab: perearstid ja günekoloogid peaksid läbima ka androloogia õppetsükli (2)

Eesti kliinilise androloogia üks looja, professor Margus Punab tunnistas intervjuus novembri Lege Artisele, et eriala loomisele tagasi vaadates ei teeks ta täna midagi teisiti – on rõõm tõdeda, et süsteem on ajale vastu pidanud. Ta tõi aga välja asjaolu, et praegu ei õpetata androloogiat arstiõppe põhiprogrammis ega ka mitte perearsti residentuuris. Ainsa siduserialana läbivad androloogiatsükli kohustuslikult uroloogid. Tegelikult peaksid vähemalt perearstid ja günekoloogid läbima ka androloogia õppetsükli. Selles suunas mingit arengut kahjuks toimunud ei ole.

Olete Eesti kliinilise androloogia üks loojaid. Kas ja mida teeksite tagasi vaadates teisiti?

Meil oli eriala luues õnn õppida teiste kogemustest ja vigadest. Euroopas oli 1980. aastate lõpus soovituslik mudel, et meestekliinik võiks olla koht, kus võtavad vastu mitmed eriarstid: uroloog (peenise- ja munandihaigused), günekoloog (viljatus), endokrinoloog (hüpogonadism), dermato-veneroloog (sugutrakti põletikud) ja psühhiaater (seksuaalhäired). Õnneks sain tellida mikrofilmi artiklist, kus üks Austraalia günekoloog selgelt ütles: mudel on juba ammu olemas – vaadake günekoloogia suunale. Kuna minu selle aja huvi oligi naistehaigused, siis vaatasin ja saingi kiirelt kokku tänapäevani vastu pidanud androloogia residentuuri programmi sisu. Hea meel on tõdeda, et 2000. aastate alguses võttis sama mudeli üle ka Euroopa Androloogia Akadeemia. Lühike vastus – ei teeks täna midagi teisiti.

Mis on Eesti androloogias hästi, missuguseid arengusuundi on oodata?

Areng on paljuski olnud rõõmustav. Meeste terviseteadlikkus on Eestis väga olulisel määral kasvanud. Riskikäitumine on märgatavalt vähenenud. Kõik see kajastub ka meie meeste oodatavas elueas, mis on ajavahemikus 1990–2018 pikenenud 9,3 aasta võrra. Kui võrdleme sama näitajat meie saatusekaaslastest lähinaabritega, siis Lätis on see 5,9 ja Leedus 4,5 aastat. Julgen arvata, et üks kõige olulisem erinevus meie ja naabrite vahel ongi meestearstisüsteemi väljaarendamine, mis Lätis-Leedus praeguseni puudub. Lätis on see küll tasapisi nüüd tekkimas.

Androlooge on Eestis vaid käputäis. Kas neid peaks olema rohkem?

Esmalt ütlen, et situatsioon on kiiresti paranenud. Eriarsti koolitamine-kasvatamine-kasvamine võtab pärast ülikooli lõpetamist minimaalselt 5 aastat. Seega pole väga kiire meestearstide arvu kasvatamine võimalik. Siiski lõpetas residentuuri sel aastal 3 täiskoolituse läbinud androloogi. Praegu on meil 7 residentuuri läbinud meestearsti, kellest 6 töötavad TÜ kliinikumi meestekliinikus. Aasta-kahe jooksul on lõpetamas veel üks noor kolleeg. Praegu on meestearsti teenus suure tõenäosusega paremini (lühema ooteajaga) kättesaadav kui sõsareriala günekoloogia oma.

Kas androloogia õppetsükkel võiks kuuluda näiteks perearstiresidentuuri õppekavasse?

Androloogiat ei õpetata praegu ei arstiõppe põhiprogrammis ega ka mitte perearsti residentuuris. Ainsa siduserialana läbivad androloogiatsükli kohustuslikult uroloogid. Loomulik, et kui sul puuduvad ühe eriala osas süsteemsed teadmised, siis on raske sellel alal ka inimesi aidata, keeruline on neid muresid ka mõista. Usun, et paljustki just eelnevast tulenevad ka mitme kolleegi meeste terviseuuringuid vaidlustavad sõnavõtud meie meedias. Huvitav on ka see, kuidas residentuuritsükli läbimine muudab kolleegide suhtumist erialasse. Olen aastaid rääkinud, et vähemalt perearstid ja günekoloogid peaksid läbima ka androloogia õppetsükli. Selles suunas mingit arengut kahjuks toimunud ei ole.

Millised on androloogia valukohad? Kuidas saaks olukorda parandada?

Tänu väga heale ja mõistvale partnerile Tartu Ülikooli Kliinikumile ja tugevale rahvusvahelisele koostöövõrgustikule on meil olnud võimalik väga kiiresti areneda. Praegu on suurimaks takistuseks arengut toetava teadus-arendustegevuse rahastamise probleemid. 4/5 meie sellealasest tööst on seni tehtud Euroopa Liidu ja nüüd pisut ka USA teadusrahastuse toel. Meie vaimse keskkonna muutumine on kajastunud ka teadusrahastuses – soospetsiifilised teadusuuringud on muutunud tabuteemaks nii Eestis kui ka Euroopa Liidus laiemalt. Selle muutuse all kannatab androloogia eriala üle kogu meie mandri.

Kas koostöö teiste erialade arstidega ning patsiendilogistika toimib või oleks selles osas muudatusi vaja?

Kuna patsientide surve on olnud püsivalt suur ja kasvav, siis on erialaülesed koostöövõrgustikud seni jäänud kahjuks põhifookusest kõrvale. Selle suuna parema väljaarendamise oleme seadnud üheks oma järgmiseks prioriteediks. Väga suure hüppe erialadevahelise koostöö suunal andis saatekirjakohustuse rakendamine meie erialale. Kui seni olid mehed oma mured vaiksel ise otse meestearsti poole pöördudes ära lahendanud, siis selle administratiivse muutusega suunati kogu see mass perearstile lahendada või saatekirja saama. Paratamatult sundis see ka perearste meeste soospetsiifilisi tervisemuresid senisest enam teadvustama. Patsiendilogistika alal on väga suureks hüppeks olnud e-konsultatsioonide võimalus perearsti-eriarsti suunal. Loodan, et juba lähiajal realiseerub eriarstide vahelise e-konsultatsiooni võimalus. Usun, et just eriarstide vaheline e-konsultatsioon on järgmine suur arengumootor parema patsiendilogistika ja patsiendikogemuse suunal.

Androloogi vastuvõtule pääseb praegu vaid saatekirjaga. Kas see on teie arvates õige?

Siin on nii pro kui ka contra argumente. Suurim süsteemne probleem on sugudevahelise võrdse kohtlemise põhimõtte rikkumine. Naistearstile võib pöörduda ilma saatekirjata, meestearstile on saatekiri kohustuslik. Meestearstidena tegeleme palju ka väga sensitiivsete terviseteemadega, mille avaldamine mitmele inimesele/arstile, samas teades, et esimene neist ei saagi sind ilmselt aidata, on väga paljude meeste jaoks raske. Eriti noorematele ja hellema närvikavaga meestele. Need probleemid jäävad sageli õigeaegselt lahendamata ja jõuavad tervishoiusüsteemi juba raskemate ja kallimate „legaalsete“ tervisemuredena või sunnitakse meest kasutama tasulist teenust. Teiselt poolt, nagu juba mainisin, sunnib saatekirja kohustus meeste soospetsiifiliste teemadega tegelema või vähemalt oma mõttemaailma nende osas laiendama ja arendama paljusid teiste erialade kolleege. Algfaasis andis saatekiri meile ka olulist infot mehe üldtervise probleemide kohta. Praegu on see positiivne poolus digiloo arenguga seoses oma tähtsust pisitasa minetamas.

Kuidas on digilahendused, näiteks e-saatekiri ja e-konsultatsiooni võimalus mõjutanud teie tööd ja eriala laiemalt? Kas e-konsultatsioonis vajaks midagi muutmist?

Me olime kliinikumis esimene struktuuriüksus, mis loobus täielikult paberhaiguslugudest. Ainuke, mida säilitame, on/olid füüsilised saatekirjad ja ka teadusuuringute nõusolekulehed. Seega kindlasti on e-saatekiri suur samm edasi. Seda aga eelkõige laiemas, keskkonna vaates. E-konsultatsioon on aga väga suur sisuline muutus. See muudab, vähemalt teoreetiliselt, sisuliselt haigete/haiguste käsitlust. Mind hämmastab, kui raskesti seda siiski kasutusele võetakse.

Dr Argo Lätt nentis oktoobris toimunud meeste tervise konverentsil, et perearsti vastuvõtule tulevatest meestest enamik uputavad muresid alkoholi ja käituvad riskialtilt, peavad tähtsaks analüüside tegemist ja vastutuse lükkamist oma tervise eest teistele inimestele ega tea oma ravimite nimetusi. Kas nõustute selle „diagnoosiga“?

Nagu juba varem ütlesin, on meeste tervisekäitumine viimastel aastakümnetel väga olulisel määral paranenud. Vaid üks näide: meestekliiniku patsientidest on 60% küsimustiku alusel loobunud suitsetamisest, 25% pole kunagi suitsetanud. Standardiseeritud küsimustiku AUDIT-C alusel liigtarvitab alkoholi vähem kui 20% meie meestest. Sõltub muidugi pisut ka vanusegrupist. Lisaks – arsti roll on inimest aidata. Inimest just sellisena, nagu ta vastuvõtule tuleb. Kui me aktsepteerime inimest sellisena, nagu ta on, on meil võimalik aidata tal ka tema probleeme mõista. Läbi mõistmise on võimalik saavutada ka muutus. Mehed on pragmaatilised. Kui mehed mõistavad oma probleemi olemust ja selle riskitegureid, siis nende riskiteguritega aktiivselt ka tegeletakse. Mul on järjest enam korduvvisiite, kus mehed õnnelikuna esimese asjana teatavad: doktor, ma olen juba x kg jagu kergem. Meeste tervisega töötamisel on oma spetsiifilised eripärad. Neid eripärasid oleks kasulik õppida ka perearstil.

Kas meeste arstile pöördumise osas on võrreldes ajaga, kui teie arstitööd alustasite, midagi muutunud?

Mul on kaks „marker“-haigust, mõlemad RHK koodiga N48.6, millega mõõdan meeste soostumust tervisehoiuteenust kasutada. Nende järgi on toimunud väga kiire ja positiivne areng. Kui 20 aastat tagasi jõudsid selliste muredega mehed arsti juurde keskmiselt 1,5 aastat pärast esimeste haigusnähtude tekkimist, siis praeguseks on see aeg kahanenud keskmiselt 3 kuuni, viimasel aastal isegi sealt allapoole. Seega oleme jõudnud situatsiooni, kus väga suur osa mehi lahendab oma mured küllaltki pragmaatiliselt ja kiiresti.

Miks mehed on eelistanud arstile pöörduda pigem viimases hädas?

Eelmine vastus näitas, et olukord on muutunud või muutumas. Põhjuseid on kindlasti olnud palju, aga üks peamiseid on viis, kuidas on tüdrukuid ja poisse meil aastasadu kasvatatud. Mäletate: „Millest on tehtud väikesed tüdrukud? Suhkrust ja jahust ja maasikavahust. Millest on tehtud väikesed poisid? Tiigrist ja konnast ja kutsikahännast“. Meestele ei ole lubatud nõrk olla. Veel vähem on lubatud oma nõrkust välja näidata. Mis on aga haigena arsti juurde minemine? Oma haavatavuse väljanäitamine on olnud tabu.

Mida saaksid meditsiinitöötajad ise või riik ära teha, et olukorda parandada?

Me oleme meestearstidena teinud väga palju sotsiaalse suunitlusega tööd. Praegu kõnelevad meeste tervise suunal juba kümned organisatsioonid ja meie roll selles plaanis on vähenenud. Kindlasti saaks ka riik tahtmise korral jõuliselt panustada. Üks kiiret tulemust andeva meede võiks olla sotsiaalmaksu sidumine individuaalse tervisekäitumisega. Kui tervisekäitumine seostada otseselt inimese rahakotiga, siis usun, et niigi käigusolevad positiivsed protsessid kiireneksid kindlasti mitmekordselt.

Missugused on teie hinnangul meeste eriomased haigused või terviseprobleemid, mida esineb liialt palju ja millele peaks senisest enam tähelepanu pöörama?

Meie külm ja niiske kliima on suureks koormuseks eesnäärmele. Kliimat me muuta ei saa. Mida saame muuta, on teine eesnääret mõjutav riskitegurite kompleks – inimeste seksuaalkäitumine ja laiemalt kogu seksuaalhügieen. Siin on väga head tööd teinud Eesti Seksuaaltervise Liit.

Seksuaalhäired on jõudnud väga noorte meesteni. Pea pooled 40. eluaastates mehed kaebavad seksuaalhäirete üle. Kiiresti on kasvamas meeste hüpogonadismi levimus. Siin on ilmselt palju mõjureid alates globaalsetest elukeskkonnamuutustest, suureneva vaimse ja üldise tööpinge ning ülekaaluliste meeste osakaalu kasvuni välja.

Kuidas on lood Eesti meeste viljakusega?

Tegin sel teemal oma doktoritöö. 1990. aastate lõpus ja veel ka nullindate alguses olime üheks viimaseks Euroopa viljakate meeste kantsiks. Kahjuks pole me jätku-uuringute jaoks enam teadusrahastust saanud ei Eestist ega ka mitte Euroopast. Igal aastal lisandub Eestis keskmiselt 1000–1200 viljatut paari, kus pea pooltel juhtudel on probleemi põhjuseks mehe vähene viljakus.

Millal saavad mehed rasestumisvastase vahendi?

Alates aastast 1995 ootan seda ikka ja jätkuvalt järgneva viie aasta jooksul. Kui aus olla, siis ma enam väga suur optimist ei ole. Aga sageli tulevad tõelised läbimurded just sellisel frustratsioonihetkel. Tegelikult on meestele nende vajadusi rahuldav ja täiesti sobiv rasestumisvastane vahend kasutusel juba aastatuhandeid – see on preservatiiv.