Liis Toome: kaasaegses haiglas ebaküpset või haiget vastsündinut ja tema peret ei lahutata

Autor: Liis Toome, Tallinna Lastehaigla vastsündinute ja imikute osakonna juhataja

19-20. mail toimus Tallinnas rahvusvaheline sümpoosion – 8th SCENE Symposium. SCENE (vt täpsemalt allpool) on rahvusvaheline mitmete erialade spetsialiste koondav teadusuuringutega tegelev töögrupp, mille eesmärkideks on leida teaduspõhist praktikat parandamaks vastsündinute ravi kvaliteeti ja tulemit ning tagamaks vanemate ja laste heaolu ning positiivsed kogemused nii esmase haiglaravi kui hilisema jälgimisperioodi ajal. Esimene SCENE sümpoosion toimus 2014. aastal Turus 40 osavõtjaga 13 riigist. Aastatega on osavõtjate arv suurenenud ning Tallinnas toimunud sümpoosionil osales 250 teadustööst huvitatud spetsialisti 33 riigist – Mehhikost Jaapanini, Kanadast Austraalia ja Lõuna-Aafrikani.

Tingituna COVIDiga seotud eriolukorrast toimus sümpoosion hübriidvormis, kuid tänu väga heale tehnilisele toele sujus kõik suurepäraselt. Tulenevalt SCENE teadusrühma uurimisvaldkonnast oli sümpoosion pühendatud pere ja haige või enneaegse vastsündinu lähedussuhtele haiglaravi tingimustes. Mina ja Tartu Ülikooli Kliinikumi lastekliiniku neonatoloogia osakonna juhataja Heili Varendi olime sümpoosioni korraldajad Eestis. Eestis toimuvad rahvusvahelised pediaatrilised teadusüritused harva, mistõttu oli antud sümpoosion auks nii Eestile kui kogu meie neonataalmeditsiini meeskonnale.

SCENE teadusrühmaga oleme tihedat koostööd teinud aastaid. Koostöö algas isiklikest headest suhetest Turu Ülikooli Haigla vastsündinute osakonna juhataja professor Liisa Lehtoneniga ning tänaseks on lisaks Tallinna Lastehaiglale läbiviidud teadusuuringutes osalenud Tartu Ülikooli Kliinikum ja Tallinna keskhaiglad. Seni suurimaks väljakutseks on olnud kahel perioodil (2013–2014 ja 2018–2019) läbi viidud rahvusvaheline lähedusuuring, kus vaadeldi vanema ja enneaegsena sündinud lapse füüsilist ja emotsionaalset lähedust haiglaravi jooksul riigiti ja riigi erinevate haiglate/osakondade vahel. Uuringus osalesid Tallinna Lastehaigla, Ida-Tallinna Keskhaigla ja Tartu Ülikooli Kliinikumi vastsündinuid ravivad osakonnad. Eesti paistis silma sellega, et vastsündinute osakondades oli vanemate kohaloleku kestus haiglas lapse juures uuritud riikide seas üks suurimaid, kuid soovida jättis lapsega koos oldud aja kvaliteet (näiteks oli liiga lühike aeg, kui palju enneaegne laps viibis vanemaga nahk-naha kontaktis) ning personali ja pere vaheline suhtlus. Arstlikul visiidil osalesid meie lapsevanemad harvem ning samuti hindasid lapsevanemad väheseks nende arvamuse arvestamist lapse hooldus- ja raviprotsessis. Antud teadusuuringute tulemused andsid hindamatu panuse ravikvaliteedi parandamiseks Eestis. Analoogsed näitajad olid teises perioodis Eesti vastsündinute osakondades tunduvalt paranenud.

Esimese päeva teemaks oli lähedus

Vastsündinute ravi eesmärgiks on hea sotsiaalse suhtlusega terve laps koolieas. Sümpoosionil ette kantud ja ka varasemate teadusuuringutega on tõestatud vastsündinu vanematest eraldamise negatiivne mõju nii lapse tervisele ja arengule kui vanemate vaimsele tervisele ja peresuhetele.

Mida annab vanemate kaasamine haiglaravi jooksul? Teadusuuringutega on tõestatud palju positiivset. Emal on enam rinnapiima, varem saavutatakse lapse täisenteraalne toitmine, vähem esineb haiglainfektsioone ja haiglaravi lüheneb. Lapsele tehakse vähem valulikke protseduure, sest iga protseduuri ja analüüsi tuleb vanematele põhjendada. Lapsed on vanematega koos olles rahulikumad. Ema/pere hooldusmudel on tundlikum, mis loob aluse heaks hilisemaks vanema ja lapse vaheliseks lähedussuhteks. Vanemate osaluse korral esmasel haiglaravil on laste kognitiivne ja kõne areng parem, vähem on käitumuslikke häireid, näiteks hüperaktiivsust ja tähelepanu defitsiiti. Lisaks on vanemate emotsionaalne toimetulek parem ja stressitase madalam.

Eestis tundub see kõik normaalne, aga sümpoosionil tuli välja, et mitte ainult Ida-Euroopas, vaid ka Lääne-Euroopas on keskusi, kus vanematel pole võimalust olla lapse juures haiglas 24/7 või on vanemate külastused piiratud ruumipuudusel. Lapsevanemate kaasamise erinevate mudelite mõju on tõestatud leidudega magnetresonantstomograafilistel uuringutel ja epigeneetilistel muutustel.

Sümpoosionil oli suurepärane ettekanne Itaalia psühholoogilt Livio Provenzi’lt, kes näitas, millise negatiivse jälje jätab igasugune eraldatus meie epigeneetilistele mehhanismidele. Eksisteerimine inimolendina on võimalik vaid suhtes teiste inimolenditega. Ta tsiteeris Arvo Pärti: This little coronavirus demonstrates painfully that we as human beings are a unique organism. Our existence as human beings is possible only in relationship with other human beings.

Kui teadlikult pööravad teemale tähelepanu Eesti meditsiinitöötajad?

Eesti meditsiinitöötajad suhtuvad antud teemasse suure tähelepanuga ja Eestis on meie tavad head, arvestades ajale jalgu jäänud vastsündinute ravi tervishoiukorraldust. Pean seda silmas, et Tallinnas asuvad sünnitushaiglad ja lastehaigla Nõukogude ajast ehituslikult eraldi.

Eestis on pea kõikjal vanematel võimalus viibida lapsega haiglas, külastuse piiranguid COVID-i eelsel perioodil ei olnud ja mitmes osakonnas on avatud perepalatid ka intensiivravi vajavatele lastele.

Kuna teadusuuringud tõid välja Eesti osakondade nõrgad küljed eelkõige vanematega suhtluse kvaliteedi osas, siis oleme koostöös SCENE teadusrühma liikmetega alustanud 2021. aasta jaanuaris kaheaastast õpet “Close collaboration with parents training program”. Selle käigus saab koolitatud kolme haigla (Tallinna Lastehaigla, Tartu Ülikooli Kliinikum, Lääne-Tallinna Keskhaigla) viie vastsündinuid raviva osakonna kogu personal hooldajast arstini. Teemaks on, kuidas parandada koostööd lapsevanematega haiglas. Samaaegselt viime läbi kõikides osakondades teadusuuringu, et välja selgitada, kuidas mõjutab õppeprogramm osakondades pakutava perekeskse ravi kvaliteeti. Küsitleme igas osakonnas 50 vastsündinuga haiglas viibivat peret nii enne kui pärast koolitust.

Koroonaaja piirangud olid teistes riikides karmimadki

Kogu meditsiinisüsteemile on olnud väga suur väljakutse koroonaaeg, mis tõi endaga kaasa piirangud. Esialgseid piiranguid on teadmiste suurenemisega siiski leevendatud. Loomulikult oli see väga raske aeg peredele. Seda näitasid ka sümpoosionil esitatud ettekanded. Näiteks kvalitatiivne uuring Kanada erinevatest vastsündinute osakondadest, kus vanemate küsitlus näitas tugevate piirangute negatiivset mõju vanemate vaimsele tervisele ning pere heaolule. Kanadas puudusid eelmisel kevadel riiklikud juhendid, mistõttu oli võimalus võrrelda rangemate ja kergemate külastamispiirangutega osakondi. Kui Eestis tehti kõigile haiglasse tulevatele vanematele koroonatest, siis huvitav oli see, et seal testiti külastamise eelselt vaid 10% vanematest. Kuulates rahvusvahelisi kogemusi jäi mulje, et Eesti vastsündinute osakondades olid piirangud peresõbralikumad. Näiteks võimaldasime kõikidel emadel viibida laste juures ööpäevaringselt ja samuti isadel, kui nad olid testitud ning soovisid lapse ja naise juures haiglas olla kauem. Püüdsime perede vajadustega arvestada.

Mida teha uut haigla planeerides paremini?

Praegu on kuumaks teemaks uute keskuste rajamine Tallinnas. Vastsündinute ravi osas on plaanimisel nii osakond uude Tallinna Haiglasse kui Mustamäe meditsiinilinnakusse koostöös Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Tallinna Lastehaigla ja Lääne-Tallinna Keskhaigla Pelgulinna sünnitusmajaga (Põhja-Eesti Naiste- ja Lastekliinik). Peamiseks aruteluks on küsimus, kuhu koondada riskisünnitused ja kõrgeima etapi ravi vajavad vastsündinud. Arvestades Eesti väikest populatsiooni on Tallinnasse enam kui küll ühest kõrgema etapi keskusest. Võrdluseks võime tuua Soome tervishoiukorralduse, kus ühe kõrgeima etapi naiste- ja lastekliiniku vastutuspiirkond on ligikaudu miljonilise elanikkonnaga. Seetõttu toimus sümpoosionil töötuba teemal, kuidas saaks haigla ehituslik planeerimine aidata kaasa vanema-vastsündinu lähedusele.

Töörühmal paluti mõelda ilma piiranguteta ideaalsele lahendusele. Esmalt arutleti eesmärkide üle, miks on vaja planeerida uut haiglat. Teiseks arutleti lahenduste üle, kuidas eesmärgini jõuda. Sümpoosioni teemast lähtudes peeti olulisimaks eesmärgiks lapse ja ema ning kogu pere lahutamise täielikku vältimist lapse sünni järgselt, lähedussuhte tagamist ning pere koostööd ühe meeskonnaga nii esmase haiglaravi kui hilisemate jälgimisaastate jooksul. Kogu ravi peaks toimuma ühes kohas ühe meeskonnaga tihedas kontaktis.

Lahendus saab siin olla vaid üks – nii sünnieelne abi naisele, sünnitusabi, vastsündinute abi kui edasine lapse/pere abi- ja jälgimissüsteem peab olema tihedas sümbioosis ühes ehituslikus keskkonnas. See tähendab, et kõrgeima tasemega ravi pakkumiseks peab erinevate teenistustega naistekliinik koos perinataalkeskusega ja vastsündinute osakond koos multidistsiplinaarse lastekliinikuga asetsema külg-külje kõrval. Kui meil praegu transporditakse laps sageli ühest haiglast ja osakonnast teise, siis ideaalis võiks see olla nii, et kui väga enneaegne või haige laps sünnib, siis viiakse ta vanematega koos sünnitustoast peretuppa ja seal ühes toas on pere haiglaravi lõpuni. Mitte last ei transpordita haiglast haiglasse, osakonnast osakonda või palatist palatisse olles erinevate meeskondade hoole all, vaid laps perega on ühes palatis ja palatist sisse-välja käib aparatuur vastavalt lapse vajadustele.

Lapse ja pere lähedussuhte toetamine on oluline igal etapil. Sümpoosionil näidati teadusuuringutega, kui oluline ja seejuures ohutu on väga enneaegse lapse ja ema tihe kontakt juba sünnitustoas („delivery room cuddles“). Samuti on heaks tavaks „couplet care“, kus vajaduse korral saavad nii ema kui laps ravi ühes palatis neid lahutamata. Ka Eestis peame jõudma tervishoiukorralduseni, kus väldime iga lapse ja pere düaadi lahutamist. Sümbioosis lastehaiglaga on tagatud igakülgne abi kõikidele vastsündinutele, sh lastele, kelle raviks on vajalik erinevate kirurgiliste ja pediaatria alaerialade spetsialistide olemasolu keskuses.

Teisteks eesmärkideks uue haigla planeerimisel lapse ja pere lahutamise vältimise kõrval toodi töörühma arutluse tulemusel välja optimaalse keskkonna loomine nii lastele, peredele kui personalile, patsiendi ohutuse tagamine, spetsialistide pädevuse koondamine ning tulemuslik koostöö sünnieelse ja -järgsete spetsialistide vahel, LEAN-juhtimine ja kuluefektiivsus.

Tallinnas on Nõukogude ajast pärit iganenud vastsündinute ravikorraldus, kus sünnitushaiglad asuvad multidistsiplinaarsest lastehaiglast ehituslikult eraldi. Kuigi Tallinna keskhaiglate kolleegid teevad suurepärast tööd, vajavad kõrgeima etapi ravi nõudvad kõige pisemad ja ebaküpsemad ning kirurgilist ravi vajavate väärarendite või patoloogiatega lapsed üleviimist Tallinna keskhaiglatest Tallinna Lastehaiglasse – seega vahetuvad nii haiglad, osakonnad, palatid kui peret ümbritsevad meeskonnad. Antud süsteem ei ole peresõbralik ega taga head meeskonnatööd erinevate spetsialistide vahel. See pole enam ajakohane. Haigena või liiga vara sündinud lapse ja ema/pere eraldamise vältimiseks peab kogu naisele ja lapsele pakutav abi olema ühtses kompleksis ka ehituslikult ja seda mitte ainult esmase haiglaravi jooksul vaid kogu jälgimist ja ravi vajava lapseea jooksul.

SCENE sümpoosioni korraldusel oli toeks Tallinna linn, Tallinna Lastehaigla koos Tallinna Lastehaigla Toetusfondiga, rahvusvaheline teadusajakiri Acta Paediatrica, Eesti Lastearstide Selts, Eesti Perinatoloogia Selts, Tartu Ülikooli Kliinikum ja lapsevanemate organisatsioon MTÜ Enneaegsed lapsed. Siinjuures on hea võimalus tänada kõiki toetajaid.

Mis on SCENE?

SCENE (Separation and Closeness Experiences in the Neonatal Environment) on rahvusvaheline mitmete erialade spetsialiste koondav teadusuuringutega tegelev töögrupp, mille eesmärkideks on leida teaduspõhist praktikat parandamaks vastsündinute ravi kvaliteeti ja tulemit ning tagamaks vanemate ja laste heaolu ning positiivsed kogemused nii esmase haiglaravi kui hilisema jälgimisperioodi ajal.

SCENE teadusrühma peamiseks fookuseks on läbi viia teadusuuringuid järgmiste küsimustega:

1) kas, kuidas ja miks erineb vanema-lapse füüsiline ja emotsionaalne lähedus riigiti ja riigi erinevate haiglate/osakondade vahel;

2) milline on lapse ja vanemate lähedussuhte või eraldatuse mõju haiglas lapse tervisele ja tema hilisemale arengule ning lapsevanema-lapse düaadi lähi- ja kaugtulemile;

3) kuidas optimeerida vanemate ja laste tervist ning heaolu.

Kokkuvõtlikult on SCENE teadusgrupi peamiseks eesmärgiks välja selgitada parim praktika toetamaks vanemate-lapse füüsilist ja emotsionaalset lähedust esmasel haiglaravil ning seejärel antud praktikat kirjeldada, ellu viia ning hinnata.