Laste ülekaalulisus on oluline rahvatervise probleem

Autor: Reet Raukas, lastearst, Tallinna Lastehaigla pediaatriakliiniku juhataja. Artikkel ilmus jaanuari Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Kõikidele Perearsti artiklitele, sh arhiivile saad ligipääsu tellides ajakirja siit!

Ülekaal põhjustab probleeme juba lapseeas, näiteks tekivad psühholoogilised probleemid, häirub õppimine. Rasvunud lastel on rohkem depressiooni. Edaspidises elus viib ülekaal erinevate haiguste, näiteks 2. tüüpi diabeedi, düslipideemia, mittealkohoolse maksakahjustuse, hüpertensiooni ja südame-veresoonkonnahaiguste tekkele.

Viimasel ajal seostatakse ülekaalu ka epigeneetikaga. On leitud, et kui üks vanematest on ülekaaluline, on tema järeltulijal 30% tõenäosus muutuda ülekaaluliseks. Kui lapse mõlemad vanemad on ülekaalulised, on tõenäosus juba 90%. Lapseea ülekaalu saab seostada ema raseduseelse kehamassiindeksi (KMI), rasedusaegse suure kaalutõusu ning gestatsioonidiabeediga. Kui emal enne rasestumist on KMI ≥ 30 kg/m², on laps suure tõenäosusega ülekaaluline.

Andmed on murettekitavad

Ülekaalu tavalisem põhjus on liigsete kalorite tarbimine, mida liikumisega ära ei kulutata. Perekondade eluviis on muutunud, vähenenud on igapäevane jalgsi liikumine kodu ja kooli või lasteaia vahel, seda asendab autosõit. Järjest rohkem on lapsi, kes ei liigu igapäevaselt soovituslikku 60 minutit.

Tervise Arengu Instituut on järjepidevalt jälginud Eesti laste terviseseisundit, ülekaalu ning tervisekäitumist. Jaanuari algul avaldati õppeaastal 2021/22 tehtud uuringu tulemused ning kahjuks on andmed murettekitavad. Uuriti esimese, neljanda ja seitsmenda klassi õpilasi. Ülekaalulised on iga kolmas poiss ja iga neljas tüdruk. Sõltumata vanusest on rasvunuid rohkem poiste hulgas, iga seitsmes poiss ja üheksas tüdruk on rasvunud. Kui 2016. aastal oli esimese klassi õpilastest rasvunud 9,7%, siis 2022. aastal 11,5%. Neljanda klassi õpilaste hulgas on ülekaalulisi 20,3%, rasvunuid 14,1%, 2019. aastal oli selles vanuserühmas rasvunuid 12,1%. Seitsmenda klassi õpilaste seas on ülekaalulisi 19%, rasvunuid 10,5%.

Uuringus hinnatakse laste tervisekäitumist. Uuringuaastate jooksul on vähenenud hommikusöögi sööjate osakaal, esimese klassi õpilastest sööb hommikusööki 79%, kuid seitsmendas klassis sööb hommikusööki 73% lastest. Kehakaalu mõjutab ka soovituslikust uneajast mitte kinnipidamine, koolipäevadel magab 32,4% lastest vähem kui vastavalt vanusele on soovitatav, nädalavahetustel magab 2/3 koolilastest rohkem kui soovituslik.

Laste kehakaalu mõjutavad söömisharjumused, tarbitakse rohkem valmis- või kiirtoitu, mis on isevalmistatud toidust soola- ja rasvarikkam, peredel ei ole harjumust süüa koos, tihtipeale sööb igaüks üksi teleka ees, selle käigus on tähelepanu juhitud mujale ning toidukogused võivad olla liigsed. Lapsed söövad soovituslikust vähem juur- ja puuvilju, kuid tarbivad soovituslikust rohkem suhkruga magustatud jooke ning maiustusi.

Riigikontrolli 2016. aasta auditi „Riigi tegevus laste tervise hoidmisel ja ravimisel“ tulemuste põhjal ei ole rasvunud laste ravi järjepidev. Rasvunud laste ja noorte ravimine eeldab pikaajalist ning koordineeritud tervishoiuteenust (eriarsti, perearsti, pereõe, õe või ämmaemanda, füsioterapeudi või psühholoogi teenus), kuid mitmeaastast järjepidevat ravi on saanud vaid väga väike osa sihtrühmast ning tervishoiuteenuse saamine erineb piirkonniti. Auditi järeldus oli ka, et hoolimata ülekaaluliste osakaalu suurenemisest laste seas ei ole Eestis rasvumise vähendamiseks rakendatud ühtegi tõenduspõhist sekkumist.

Lapse elustiili muutmiseks peab olema kaasatud kogu pere

2019. aastal ilmus Eesti ravijuhend „Ülekaalulise või rasvunud patsiendi käsitlus esmatasandil“, mis annab suunised, kuidas tuleks jälgida ja ravida nii ülekaalulisi lapsi kui ka täiskasvanuid. Ravi koordineeriv roll peaks olema perearstil.

Ülekaalulise lapse käsitlus peaks algama anamneesi kogumisest, milles tuleks hinnata sünnieelselt mõjunud faktoreid (ema KMI raseduse eel), perekonna anamneesi, lapse toidusedelit ja seda, kuidas perekonnas süüakse, uneaja kestust, liikumist ja ekraanide ees veedetud mitte õppimiseks kuluvat aega. Kindlasti tuleb uurida sõprade olemasolu ja koolikiusu esinemise kohta.

Sekkumiste rakendamise esmane eeldus on motivatsiooni olemasolu elustiili muutuseks. Siin peab olema kaasatud kogu pere, mitte ainult ülekaaluline laps. Toitumise hindamisel on suureks abiks söömispäeviku pidamine, tihtipeale ei tea vanemad, mida ja kuidas koolilaps sööb. Söömise objektiveerimine annab parema aluse nõustamiseks.

Enamasti ei vaja ülekaalulise lapse käsitlus rohkete analüüside tegemist. Analüüsidest võiks määrata veresuhkru ja glükohemoglobiini, seerumi lipiidide profiili, maksa funktsiooni näitajad (ALT, AST, GGT), D-vitamiini taseme. Ülekaaluliste noorukite hindamisel ei ole insuliini taseme rutiinne määramine näidustatud, analüüsil puudub diagnostiline väärtus.

Sõltuvalt kaasuvatest seisunditest või haigustest võiks hinnata kilpnäärme funktsiooni, neerupealiste või suguhormoonide taset, seerumi kaltsiumi, fosfori ja paratüreoidhormooni taset. Kuvauuringutest tuleks teha kõhukoopa ultraheliuuring, põhiliselt maksa seisundi hindamiseks.

Kuigi suuremal osal on ülekaalu põhjus valed söömis- ja liikumisharjumused, on oluline üles leida need lapsed, kellel tuleks mõelda muudele haigustele ülekaalulisuse tekkepõhjustena. Diferentsiaaldiagnostika tegemisel tuleks hinnata lapse kasvukiirust. Pikkuskasv jätkub, kuni on sulgunud pikkade toruluude kasvuplaadid.

1. Lastel, kelle ülekaal on toitumuslik, suureneb kaal järjepidevalt, neil on oht varasemaks sekundaarsete sugutunnuste arenguks. Nende laste luuline vanus ületab vanuselist rohkem kui 2 SD võrra.
2. Kui lapse ülekaal on tekkinud häirest endokriinsüsteemis, on ta pikkuskasv tagasihoidlikum, esmase diagnostikana on lihtne hinnata kilpnäärme funktsiooni.
3. Kui lapse ülekaal on alanud juba enne viiendat eluaastat, võiksid selle tekkepõhjused olla geneetilised. Tihtipeale on selline laps lühikese keha, düsmorfsete näojoontega, tal võib olla mahajäämus arengus. Sellise lapse korral võiks kaasata geneetiku diagnostika läbiviimiseks ( määrata karüotüüp vm).
4. Erivajadustega lastel on suur risk ülekaalu kujunemiseks, tihti on neil raskusi liikumisega, kuid söögiisu piiramatu. Nende laste vanematel eriti suur roll õige toiduvaliku ja portsjoni suuruse määramisel.

Ülekaal on väga delikaatne teema, millest noorukid ei soovi rääkida. Nad püüavad varjata oma keha ülisuurte riietega, tihtipeale on seljas rohkem riideid, kui välistemperatuur eeldaks. Kui sellist noorukit hakata läbi vaatama, tuleks võimalusel vältida kõikide riiete seljast võtmist, vaid hinnata teda kehaosade kaupa. Kui arst või õde on saanud noorukiga hea kontakti, peaks tema olema edaspidise jälgimise koordineerija. Sekkumine peaks olema suunatud eluviisi muutmisele – oluline on nii toitumise, liikumise kui une- ja ekraaniaja soodsamas suunas muutmine. Elustiili peaks muutma kogu perekond. Sekkumise eesmärk ei ole vaid KMI vähendamine, vaid ülekaalu kui haiguse staadiumi vähendamine ning edasiste tüsistuste vältimine. Eriarstile, enamasti endokrinoloogile, tuleks saata rasvunud (KMI > 95. protsentiili) või mõne kaasuva patoloogiaga lapsed.

Ülekaal toob kaasa haigused

Ülekaaluga on seotud järgmiste seisundite või haiguste esinemine.

Kõrge vererõhk. Vererõhku tuleks hinnata igal ülekaalulise patsiendi visiidil alates kolmandast eluaastast ning võrrelda tulemusi antud vanuse normidega. Kui vererõhu väärtused on püsivalt kõrged, tuleks patsient suunata kardioloogile. Selle seisundi ravis on põhiline kaalu langetamine, see tähendab toitumise jälgimist ja elustiili muutmist.

Düslipideemia. Lapsel on kõrge triglütseriidide ja suure tihedusega lipoproteiinide tase. Selline seisund allub hästi dieetravile.

Unehäired. Patsiendil esinevad katkendlik uni, uneapnoe, norskamine, päevane unisus, depressioon, ärrituvus ning õppimisraskused. Tihti taastekib öine enurees. Selliste kaebustega laps võiks vajada uneuuringuid või kõrva-nina-kurguarsti hinnangut suurenenud adenoidi ja/või tonsillide operatiivse ravi suhtes.

Glükoosi ainevahetuse häirumine. Veresuhkru taseme tõus esineb korduvatel mõõtmistel. Sellisele patsiendile võib olla näidustatud glükoositolerantsustest. Last ohustab 2. tüüpi diabeedi kujunemine. Kui esineb insuliiniresistentsus, on tütarlastel oht polütsüstiliste ovaariumide (PCO) kujunemisele.

Menstruaaltsükli häirumine. Noortel naistel on kõige sagedamini esinevad seisundid oligo- või amenorröa või PCO, mis on põhjustatud ülekaalust tingitud eelloetletud seisundid. Patsient vajab erinevate hormoonide taseme hindamist ning vajadusel tuleb rakendada asendusravi.

D-vitamiini vaegus. See vitamiin on oluline kasvueas laste luustiku arenguks, D-vitamiini puudus võib tekkida ülekaalulistel ning malabsorptsiooni sündroomiga lastel. Tihtipeale vajavad need lapsed asendusravi tavalisest suuremate doosidega.

Laste ülekaalulisuse ravi on mittemedikamentoosne

Ülekaalulisuse ravis on põhiline elustiili muutmine ehk söömis-, liikumis- ja unerežiimi parandamine.

Järgida tuleks Eesti toitumis- ja liikumissoovitusi (2015). Kehakaalu alandamisel ainult söömisharjumusi muutes tuleks jälgida, et 6–11-aastased võiksid kaotada umbes 0,5 kg kuus, teismelised kuni 1 kg nädalas.

Toitumis- ja liikumissoovitused on igapäevaelus väga kergesti rakendatavad.

1. Toiduvalik peaks olema tasakaalustatud, lõuna- ja õhtusöökide osas järgida nn taldrikureeglit (pool taldrikust peaksid moodustama aedviljad) ning portsjonite suurus peaks vastama liikumisega kulutatavale. Lapsele pakkuda algul väiksemat toiduportsjonit, kui kõht jääb tühjaks, võib küsida juurde. Mitte sundida taldrikut tühjaks sööma.
2. Igapäevast liikumist (kõndimist) tuleks suurendada vähemalt 60 minutini. Liikumine ei pea olema treening.
3. Toidusedelis tuleb suurendada puu- ja köögiviljade osakaalu.
4. Mitte tarbida nn kiirtoitu, magustatud jooke (mahla, maitsevett), poolfabrikaate.
5. Süüa tuleks koos perega ühise laua taga. Arvuti või teleka ees süüakse liialt palju ning toiduvalik ei ole parim.

Lastele ja noortele ei soovitata ülekaalulisuse medikamentoosset ravi. Ameerika Ühendriikide Toidu- ja Ravimiamet (FDA) on heaks kiitnud kolm kaalu alandamiseks mõeldud ravimit lastele ja noorukitele kasutamiseks (fentermiin, orlistaat, liraglutiid), kuid Euroopas ollakse nende ravimite kasutamisel tagasihoidlikumad. Eesti ülekaalulisuse ravijuhend ütleb, et ärge kasutage ülekaaluliste laste kehamassi vähendamiseks medikamentoosset ravi. Ühendkuningriigi NICE ravijuhendis ei soovitata alla 12-aastastel lastel kehamassi vähendavaid ravimeid kasutada, üle 12-aastastel võib kaaluda nende kasutamist kaasuvate haiguste esinemisel. 2023. aasta suvel ütles NICE, et nad ei saa 12–17-aastaste noorukite ülekaalu või rasvumise raviks soovitada semaglutiidi kasutamist, kuna puudub piisav tõendus. Ravimi tootja Novo Nordisk ei plaani seda ravimit soovitada ega teha uuringuid sellele vanuserühmale.

Kui elustiili muutmine ei ole olnud efektiivne, on noorukitel abi bariaatrilisest kirurgiast. Selle kasutamine noorukitel võib põhjustada muid terviseriske, nagu toitainete defitsiit imendumishäire tõttu, luutiheduse vähenemine. Kirurgilise ravi kasuks tehtud otsus on elumuutev.

Kokkuvõtteks

Ülekaal ja rasvumine on mitmetegurilised haigused ning nende ravimisel tuleks mõjutada kõiki teadaolevaid tegureid. Ülekaal on ülemaailmselt järjest suurenev probleem, mis põhjustab südame-veresoonkonnahaiguste suuremat riski järgmisele täiskasvanute põlvkonnale.

Kasutatud kirjandus

1. Ülekaalulise või rasvunud patsiendi käsitlus esmatasandil. RJ-E/34.1-2019. Ravijuhendite Nõukoda, 2019.
2. Eesti õpilaste kasvu uuring (COSI). Tervise Arengu Instituut. https://www.tai.ee/et/teadustoo-ulevaade/rahvastikupohised-uuringud/eesti-opilaste-kasvu-uuring-cosi
3. Pitsi T, Salupuu K. Tervislik toitumine. Tallinn: Rahva Raamat; 2018.
4. Cuda SE, Censani M. Pediatric Obesity Algorythm: A Practical Approach to Obesity Diagnosis and Management. Frontiers in Pediatrics 2018; 6: 431.
5. Deplewski D. Obesity in Children – Symptoms, diagnoosis, treatment. BMJ Best Practice, Nov 10, 2023.
6. Pinhas-Hamiel O, et al. The Global Spread of Severe Obesity in Toddlers, Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-Analysis. Obes Facts 2022; 15: 118–134.
7. Ryder J. Pediatric Obesity Treatment Options: Beyond Lifestyle Modification. Medscape, July 19, 2022. https://www.medscape.com/viewarticle/977143.
8. Spinelli A, et al. Prevalence of Severe Obesity among Primary School Children in 21 European Countries. Obes Facts 2019; 12: 244–25
9. Schwarz SM. Obesity i Children Workup: Approach Considerations. Medscape, Jan 23, 2023. https://emedicine.medscape.com/article/985333-workup.
10. Wojcik M, Alvarez-Pitti J, Kozioł-Kozakowska A, et al. Psychosocial and environmental risk factors of obesity and hypertension in children and adolescents – a literatuure overview. Frontiers in Cardiovascular Medicine 2023; https://doi.org/3389/fcvm.2023.1268364.
11. Semaglutide for managing overweight and obesity in young people aged 12 to 17 years (terminated appraisal). National instituute for Health and Care Excellence, July 13, 2023. https://www.nice.org.uk/guidance/ta910.