Laste protseduuriaegne valuravi erakorralise meditsiini osakonnas

Autorid: Ülle Uustalu, lastearst, Tallinna Lastehaigla; Johanna Hade, anestesioloog, Tallinna Lastehaigla, lasteintensiivravi nooremteadur, Tartu Ülikool. Artikkel ilmus aprilli Lege Artises. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Lege Artist ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

Valu on ebameeldiv sensoorne ja emotsionaalne tunne, mis seostub tegeliku või potentsiaalse koekahjustusega (1). Ägedal valul võivad olla nii lühi- kui ka pikaaegsed negatiivsed toimed. Vahetud valu kogemisega seotud tagajärjed on hirm ja ärevus, aga ka valu kogemisest põhjustatud hüperalgeesia.

Pikaajaline ägeda valu tagajärg võib olla kroonilise valu kujunemine läbi närvistimulatsiooni esile kutsutud tsentraalse sensibilatsiooni ja häirunud kesknärvisüsteemi mehhanismide (2, 3).

Uuringud on näidanud, et laste valuravi on sageli ebapiisav ja paljud lapsed ei saa erakorralise meditsiini osakonnas üldse valuravi. Kuigi on teada, et õigeaegne ja adekvaatne valuravi mõjutab positiivselt allasetseva seisundi ravitulemust ja parandab nii lapse kui ka tema vanemate rahulolu, manustatakse valuravi sageli liiga hilja (4, 5).

Põhjalik valu hindamine on adekvaatse valuravi rakendamiseks möödapääsmatu ning selle jaoks on välja töötatud erinevad hindamisskaalad (1). Lastel, kellel oma vanuse või seisundi tõttu kõne puudub, hinnatakse valu käitumuslike valuskaalade ja füsioloogiliste parameetrite alusel (6–9). Sageli mõõdetakse valu kümnepalliskaalal, kus skoor ≤ 3 vastab nõrgale valule, 4–6 mõõdukale ja ≥ 7 tugevale valule (10).

Valuravis järgitakse valutrepi meetodit. Ägeda valu korral kasutatakse nõrga valuga mittefarmakoloogilisi strateegiaid koos toopiliste ravimitega ja/või mitteopioidsete ravimitega, nagu paratsetamool ja mittestreroidsed põletikuvastased ained (NSAID-id). Lapsed, kes kogevad mõõdukat valu, peaksid saama sama ravi ning kaaluma peaks nõrga opioidi või muu analgeetikumi raviskeemi lisamist. Tugeva valu korral manustatakse tugevaid opioide ja intranasaalseid või intravenoosseid valuravimeid, ka peaksid opioidi doosi vähendava efekti tõttu valuravi skeemi jääma mitteopioidid (10–12).

Mittefarmakoloogiline valuravi

Valusate protseduuridega kaasneb stress, hirm ja ärevus ning mittefarmakoloogilise ravi eesmärgid on:

1. vähendada hirmu ja stressi,
2. muuta valu talutavamaks,
3. anda lapsele kontrollitunne situatsiooni ja ta enda käitumise üle,
4. lapsele toimetulekustrateegiate õpetamine ning nende tõhustamine,
5. vanematele õpetamine, mis tehnikad aitavad lapsel valuga toime tulla.

Mittefarmakoloogilisi sekkumisi võib kasutada iseseisvalt või koos farmakoloogilistega. Kasutusel on erinevad tehnikad, mis tõhustavad toimetulekustrateegiaid ja aitavad muuta valu talutavamaks. Optimaalse tõhususe saavutamiseks on vajalik nende tehnikate õpetamine nii vanematele, lastele kui ka tervishoiutöötajatele. Edukate toimetulekustrateegiate rakendamisel on laps koostööaltim ja rahulikum, mistõttu õnnestub meditsiiniliste protseduuride läbiviimine vähema vaeva ning ajakuluga, ka kaasneb tulevikus protseduuride läbiviimisega väiksem hirm ja ärevus. Ainult mittefarmakoloogilise valuravi meetodid sobivad protseduuridele, mis ei ole keerulised või pikaajalised ning milleks laps on valmis või mille osas laps on juhendatud (16).

Mittefarmakoloogilised meetodid vajavad protseduurieelset juhendamist ja lapse koostöövalmidust, seetõttu need ei sobi juhtudel, kui laps on ärev ja keeldub koostööst või tegemist on ilma ravimtoeta kirurgiliste protseduuridega või muude keeruliste ning pikkade protseduuridega.

Mittefarmakoloogilises valuravis kasutatavad tehnikad on järgmised.

1. Valikute selgitamine ja kontrolli piiride määramine.
2. Tähelepanu ümbersuunamine, kõrvalejuhtimine.
3. Mäng, lõõgastumine.
4. Videod, DVD-d, arvutimängud, virtuaalprillid, hologrammid.

Valu leevendamiseks võib kasutada järgmisi võtted.

1. Lapsele protseduurieelselt selgituste jagamine talle mõistetaval tasemel, sest lapsel on vaja eesootavat teada. Oluline on seejuures kaasata vanemaid.
2. Valu leevendamiseks kontrollitud hingamise õpetamine, näiteks mullide puhumine, hingamisõpetus (näiteks lugeda 1, 2, 3 ja puhuda välja), lihtsalt puhumine.
3. Lohutav puudutus: näiteks kallistused, silitamine, massaaž, hoidmine või kiigutamine.
4. Fantaasia kasutamine, näiteks lugude jutustamine, raamatute lugemine, juhitud kujutlusvõime, lemmiktegevusest rääkimine või tegemine, võlurimaailma kasutamine.
5. Lõõgastumistehnikad, näiteks sügav hingamine, lõdvestumine pealaest jalatallani, rahustav muusika.
6. Ärevuse ja tähelepanu kõrvalejuhtimiseks on laialdaselt paranenud digimaailma kasutamise võimalused. Kasutusel on nii virtuaalreaalsus (prillid) kui liitreaalsus (prillid, nutitelefonid, hologrammid) (19, 20). Hologrammid sobiksid enam väikelastele, kes veel prille hästi ees ei hoia, ning hologrammiseadmed ei vaja patsientide vahel puhastamist.

Imikute valu leevendamiseks võib kasutada järgmisi meetodeid (17, 18).

1. Imiku looteasend.
2. Mähkimine.
3. Kiigutamine
4. Mittetoitev imemine, nii rinna kui ka luti pakkumine.
5. Magusa (glükoosi, suhkrulahuse, rinnapiima) andmine.
6. Ema puudutus, lapse hoidmine.
7. Ema hääl ja lõhn.
8. Nahk-naha kontakt.

Farmakoloogiline valuravi

Toopilisi anesteetikume võib kasutada valutustamiseks erinevate protseduuride korral, nagu veenipunktsioon, väikeste abstsesside dreneerimine, lumbaalpunktsoon või haavaõmbluste asetamine. Toopilised anesteetikumid küll vähendavad valu, kuid neil puudub efekt ärevusele ja hirmule, mistõttu neid kombineeritakse alati mittefarmakoloogiliste meetoditega (12, 14). Eestis on toopilistest anesteetikumidest kättesaadav 2,5% lidokaiini ja 2,5% prilokaiini sisaldav kreem. Pealepanekust kuni adekvaatse veenipunktsiooniks vajaliku analgeesia saavutamiseni kuluv aeg on orienteeruvalt 60 minutit ning pärast nahalt eemaldamist kestab toime 1–2 tundi (13).

Paratsetamool on esimese rea preparaat palaviku ja nõrga kuni mõõduka ägeda valuga patsientidel, seda olenemata vanusest. Paratsetamool on hästi talutav ja raskeid kõrvaltoimeid esineb harva. Soovituslik annus on 10–15 mg/kg 4–6 tunni järel ja maksimaalne ööpäevane annus on 60 mg/kg. Ainus tõsine kõrvaltoime, mis üldjuhul on seotud paratsetamooli pikaaegse kasutamisega soovituslikest annustest suuremates kogustes, on hepatotoksilisus. Rasket maksakahjustust on kirjeldatud ühekordsete annustega 120–150 mg/kg või annustades seda rohkem kui 90 mg/kg/ööpäevas. Patsientidel ei ole kirjeldatud tõsiseid soovimatuid koostoimeid teiste ravimitega, kui kasutada paratsetamooli terapeutilistes annustes (12, 13).

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid on suur grupp ravimeid, millest on lastel enim kasutatud ibuprofeen, ketoprofeen ja diklofenak. NSAID-e kasutatakse nõrga kuni mõõduka valu korral eraldiseisvalt või kombinatsioonis teiste ravimitega. Kasutamist piiravad kõrvaltoimed, nagu nefrotoksilisus, seedetrakti ja kardiovaskulaarüsteemi kõrvaltoimed ning trombotsütopeenia. Üldjuhul on tõsised kõrvaltoimed seotud valuraviks kasutatavatest annustest oluliselt suuremate annuste manustamisega. (11, 12, 14)

Ibuprofeeni annuseks on < 40 kg lastel 5–10 mg/kg 6–8 tunni järel, maksimumannus on 30–40 mg/kg ööpäevas. > 40 kg kaaluvatele lastele on soovituslik annus 200–400 mg 8 tunni järel (maksimaalselt 1600 mg ööpäevas.) (12,13,14)

Opioidid on ravimid, millel on mitmeid erinevaid toimeid, muuhulgas ka tugev analgeetiline toime. Kõige olulisemad probleemid, seda eriti suuremate annuste kasutamisel korral, on hüpotensioon ja hingamisdepressioon, mis võivad olla potentsiaalselt eluohtlikud. Seetõttu tuleb opioidide manustamise korral asetada patsientidele püsimonitooringuks pulssoksümeeter, mõõta hingamissagedust, vererõhku ja vajadusel viia patsient üle intensiivravi osakonda. Opiodide manustamise korral peaks kiireks toime pööramiseks alati olemas olema naloksoon. Muud kõrvaltoimed on opioidide manustamisel sagedamini kõhukinnisus, uimasus, nahasügelus, iiveldus ja oksendamine. Eestis on laste valuravis opioidest tõenäoliselt enim kasutuse morfiin, tramadool, petidiin ja fentanüül. (11–14)

Ketamiin on enim kasutusel anesteetikumina. Annustes 1,0–1,5 mg/kg kutsub ketamiin esile dissotsiatiivse anesteesia ehk olukorra, kus analgeesia, sedatsioon ja amneesia saavutatakse ilma oluliste kardiodepressiivsete ja hingamissüsteemi pärssivate kõrvaltoimeteta. Uuringutes on kirjeldatud ketamiini kasutamist lastel erakorralise meditsiini osakonnas teostatavateks protseduurideks nii intravenoosselt kui intranasaalselt manustatuna ning ketamiin on osutunud efektiivsuse poolest võrreldavaks opioididega, kuid erinevaid kõrvaltoimeid esines ketamiini manustamisel opiodidest enam. Seega on sobiva manustamistee ja annuste soovitamiseks erakorralise meditsiini osakonnas andmeid veel vähe (12, 15). Ketamiini kasutamine eeldab eluliste näitajate püsimonitooringut.

Deksmedetomidiin on selektiivne α2-adrenoretseptori agonist, mis on anesteesias laialt kasutusel. Varasemalt on deksmedetomidiin olnud kasutusel valdavalt sedatsiooniks, kuid tänapäeval kasutatatakse seda ka analgeetikumina, kuna võimaldab vähendada opiodide doosi ja seega ka opioidide kõrvaltoimeid. Deksmedetomidiinil on võrreldes opioididega vähem respiratoorseid kõrvaltoimeid ja seda võib manustada suukaudselt, intravenoosselt või intranasaalselt. Kardiovaskulaarsete kõrvaltoimete tõttu tuleb deksmedetomidiini kasutamisel asetada patsientidele püsimonitooring.

Lämmastikoksiid (NO) on lõhnatu ja värvitu analgeetiliste omadustega gaas, mida on pikalt kasutatud anesteesias kombinatsoonis teiste anesteetikumidega. Hüpokseemia vältimiseks manustatakse seda hapnikuga segatult. Seda kasutatakse lühiaegsete valulike protseduuride korral või sillana enne intravenoossete ravimite manustamist. NO on üldiselt hästi talutav, kuid võib põhjustada peavalu, pearinglust, iiveldust, oksendamist ja eufooriat (naerugaas). NO on vastunäidustatud õhkrinna, keskkõrva obstruktsiooni, iileuse ja hiljutise silmaoperatsiooni korral, kuna see paisutab gaasiga täidetud ruume. Vastunäidustuseks on ka intrakraniaalne hüpertensioon ja peatrauma intrakraniaalset rõhku tõstva efekti tõttu.

Kokkuvõtteks

Vaatamata laiale hindamisvahendite ja ravimeetodite valikule on laste valuravi erakorralise meditsiini osakondades endiselt sageli ebapiisav. Valuravi olulisust on näidatud nii lühiaegse ravitulemuse kui ka pikaajalise tulemi kontekstis. Raviasutused peaksid kasutama valu hindamiseks ja adekvaatseks sekkumiseks standardiseeritud, paindlikke ja lihtsalt jälgitavaid tegevusjuhised, keskenduma personali koolitamisele ja looma optimaalsed võimalused olemasolevate ravimeetodite kasutamiseks.

Kasutatud kirjandus

1. Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: Concepts, challenges, and compromises. Pain 2020; 161: 1976–1982.

2. Ali S, Rajagopal M, Stinson J, et al. Virtual reality-based distraction for intravenous insertion-related distress in children: A study protocol for a randomised controlled trial. BMJ Open 2022; 12: e057892.

3. Young VB. Effective Management of Pain and Anxiety for the Pediatric Patient in the Emergency Department. Crit Care Nurs Clin N Am 2017; 29: 205–216.

4. Benini F, Congedi S, Rossin S, et al. The PIPER WEEKEND study. Children’s and adults satisfaction regarding paediatric pain in Italian Emergency Department. Ann Ist Super Sanita 2018; 54: 12–19.

5. Benini F, Piga S, Zangardi T, et al. Nationwide study of headache pain in Italy shows that pain assessment is still inadequate in paediatric emergency care. Acta Paediatr 2016; 105: e200–e208.

6. Liebelt EL. Assessing children’s pain in the emergency department. Clin Pediatr Emerg Med 2000; 1: 260–269.

7. Drendel AL, Kelly BT, Ali S. Pain assessment for children: Overcoming challenges and optimizing care. Pediatr Emerg Care 2011; 27: 773–781.

8. Chiaretti A, Pierri F, Valentini P, et al. Current practice and recent advances in pediatric pain management. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17 (Suppl. S1): 112–126.

9. Bauman BH, McManus JG Jr. Pediatric pain management in the emergency department. Emerg Med Clin N Am 2005; 23: 393–414.

10. Sansone L, Gentile C, Grasso EA, et al. Pain Evaluation and Treatment in Children: A Practical Approach. Children (Basel) 2023 Jul 13; 10 (7): 1212. doi: 10.3390/children10071212. PMID: 37508709; PMCID: PMC10378137.

11. Jones J. IAEM Clinical Guideline Pain management for Paediatric Emergency Care. Version 1. August 2020.

12. Cunico D, Rossi A, Verdesca M, et al. Pain Management in Children Admitted to the Emergency Room: A Narrative Review. Pharmaceuticals (Basel) 2023 Aug 18; 16 (8): 1178. doi: 10.3390/ph16081178. PMID: 37631093; PMCID: PMC10459115.

13. Ilisson J, Kikas R, Lass J, et al. Valuravi lastel. https://www.euroespa.com/wp-content/uploads/2015/03/valuravi-raamat.pdf

14. Ali S, McGrath T, Drendel AL. An Evidence-Based Approach to Minimizing Acute Procedural Pain in the Emergency Department and Beyond. Pediatr Emerg Care 2016; 32: 36–42.

15. Alanazi E. The Effectiveness of Ketamine Compared to Opioid Analgesics for management of acute pain in Children in The Emergency Department: systematic Review. The American Journal of Emergency Medicine 2022; 61: 143–151.

16. The Royal Children's Hospital Melbourne. Procedure Management Guideline. https://www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guideline_index/procedural_pain_management/

17. Johnston CC, Fernandes AM, Campbell-Yeo M. Pain in neonates is different. Pain 2011; 152 (3 Suppl): S65–73.

18. Wilson-Smith EM. Procedural Pain Management in Neonates, Infants and Children. British Journal Pain 2011; 5 (3).

19. Freitas DMO, Spadoni VS. Is virtual reality useful for pain management in patients who undergo medical procedures? Einstein (Sao Paulo) 2019 May 20; 17 (2).

20. Sajeev MF, Kelada L, Yahya Nur AB, et al. Interactive video games to reduce paediatric procedural pain and anxiety: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2021 Oct; 127 (4): 608–619.