Lapse vähese kaaluiibe sagedasemad põhjused ja käsitlus

Autor: Heli Grünberg, pediaater, Tartu Ülikooli Kliinikumi lastekliinik

Kaaluiibe hindamine

Imiku kaaluiivet hinnatakse iga kuu. Normaalne kaaluiive tervel ajalisel imikul on kõigile hästi teada – esimesel elupoolaastal 600–800 g kuus ja teisel elupoolaastal 400–600 g kuus. Kuna teisel elupoolaastal suureneb imiku motoorne aktiivsus oluliselt, väheneb kuu kaaluiive ja normaalne kaaluiive 9.–12. elukuul on 9 g päevas, 12-kuusel 7–9 g päevas (3) või 75 g nädalas.

Täiesti terve aktiivse imiku kaaluiive võib esimese eluaasta lõpul olla 250–300 g kuus. Kliinilises praktikas kogetu on samuti kinnitanud, et vahel ei õnnestu tervel motoorselt väga aktiivsel imikul saavutada esimese eluaasta lõpul 500–600-grammist kuu kaaluiivet.

Kuu kaaluiibe hindamise kõrval tuleb jälgida kaalukõvera kulgu ning samal ajal ka kasvukiirust ja pikkuskasvu kõverat. Pikka aega kestnud energiadefitsiidi korral kasvukiirus aeglustub.

Kui imiku kaaluiivet hinnatakse iga kuu, siis pikkust mõõdetakse harvem, kuna kiire kasvamise perioodid vahelduvad aeglasema kasvutempoga. Lisaks on imiku pikkuse mõõtmine tehniliselt raskevõitu, kuna imik ei soostu hästi asendi fikseerimisega ja mõõtmistulemus ei pruugi olla tegelikkusele vastav. Imiku pikkust soovitatakse mõõta kolme kuu tagant, väikelapse pikkust kuue kuu tagant. Otsused tehakse korduvate mõõtmiste alusel.

Olulisem kui ühe mõõtmistulemuse hindamine on kasvuandmete kandmine kasvukõverale ja kõverate kulu jälgimine.Erand on esimeste elukuude imik, kelle vähene kuu kaaluiive vajab kohe põhjuse selgitamist. Samal ajal on veel raske anda hinnangut kasvukiirusele.

Normaalne kasvamine

Kasvukõver liigub vanusele ja soole vastaval kõveral 3.–97. protsentiili vahel. Kehamassi juurdekasv on aeglustunud, kui kaalukõver liigub üle kahe protsentiilivahemiku allapoole või alla 3. protsentiili.

Erisused

1. Gestatsiooniajale mittevastavalt väikese sünnikaaluga imikul, kes on proportsionaalselt väike, võib kaalukõver kulgeda allpool 3. protsentiili, ja kui kõver kulgeb paralleelselt protsentiilijoonega, on kaaluiive normaalne.
2. Kui imiku kaaluiive on esimestel elukuudel olnud suur, 1–1,5 kg või isegi rohkem, kuid pikkuskasvu kõver on näiteks 50. protsentiilil, siis võib motoorse aktiivsuse suurenedes kehamassi juurdekasv aeglustuda ja kaalukõver liikuda 90.–97. protsentiililt allapoole. Kaal ja pikkus on sel juhul proportsionaalsed.

Väikese kaaluiibe põhjused

Põhjused on mitteorgaanilised, orgaanilised ja geneetilised.Imikutel ja väikelastel on väike kaaluiive 90%-l juhtudest mitteorgaaniline ja põhjustatud toiduenergia vähesusest. Saadud toiduenergia kogus ei kata suure motoorse aktiivsusega kaasnevaid energiakulusid (4). Orgaanilist põhjust ehk haigust on leitud ainult 5–10%-l juhtudest (4).

Mitteorgaanilised põhjused

Kuni kolme aasta vanuseni mõjutavad kasvamist kõige enam toit ja saadud toiduenergia kogus.

Imiku kasvukiirus on suur – 25 cm aastas – ja seetõttu on toiduenergia vajadus oluliselt suurem kui täiskasvanul. Saadud toiduenergiast kulub imikul kasvamiseks 35%, üle üheaastastel juba oluliselt vähem, ligi 5%.

Väikese kaaluiibe korral tulekski alustada toitmise analüüsimisest (toidu ja toitmise eakohasus, toidukogused, söömismuster).

Rinnapiimatoidul olev imik. Rinnapiima saava imiku toidukoguste kohta on raske hinnangut anda. Imik võib olla rahutu ka muudel põhjustel. Söödud rinnapiimakogusest ülevaate saamiseks tuleks imikut kaaluda iga toitmise eel ja pärast rinnaga toitmist ööpäeva jooksul. Eelnev kogemus ja kolmas laps peres ei välista rinnapiima vähesust!

Kui imiku kaaluiive on esimestel elukuudel vähene, on vaja imetamise nõustamist ja kuna imiku kasvamine sõltub oluliselt saadud toiduenergia kogusest, siis ootame-vaatame-taktikat kaua kasutada ei saa. Alustada piimasegu juurde andmist.

Kui söödud rinnapiima või piimasegu kogus on teada, saab arvutada saadud energiakoguse. Energiavajadus üle kümne päeva vanustel on 120 kcal/kg ööpäevas. 100 ml rinnapiimas on 70 kcal.

Kaaluiive on vähene 4–5-kuusel rinnapiima saaval imikul. Kui imetamisnõustaja on korduvalt nõustanud, imiku kaaluiive on vähene, haiguse ilminguid ei ole, tuleks alustada lisatoiduga. Pärast lisatoiduga harjutamist on vaja lisatoidu kogust järk-järgult suurendada. Kliinilises praktikas alustatakse rinnapiima vähesuse korral üle nelja kuu vanusele imikule lisaks piimasegu andmist. Selles vanuses imikud vajaksid aga pigem lisatoiduga alustamist.

5–6-kuune imik – kindlasti on vaja alustada lisatoiduga harjutamist. Lisatoitu antakse lusikast, alustades teelusikatäiest, edaspidi toidukogust järk-järgult suurendades orienteeruvalt 100 g päevas. 9–12-kuune imik – lisatoidu koguste suurendamine, või ja õli lisamine toidule. 9–10-kuune vajab lisaks näputoitu. Kui imik saab rinda nii öösel kui päeval korduvalt n-ö väljaspool toidukordi, on vaja kindlaid söögiaegu ja öiste toitmiskordade arvu tuleks vähendada 1–2-le korrale. Siinkohal tuleks meenutada, et imik peaks magama oma voodis.

Näide kliinilisest praktikast: imik magab emaga koos ja saab rinda 8–10 korda öö jooksul. Vastuvõtule saatmise üks põhjus on neil juhtudel kas imiku isutus või rahutu uni. Pärast non-stop-söömise lõpetamist probleemid lahenevad.

Teisel eluaastal võib laps olla periooditi isutum või toidu suhtes valivam. Kuid on lapsi, kes söövad igapäevaselt väga vähe, kuid on rõõmsad ja aktiivsed ning haiguse ilminguid ei ole. Neil juhtudel on lapsel infantiilne anoreksia. Laps sööb 4–5 lusikatäit, seejärel lõpetab söömise, ei püsi söömise juures. Laps on rõõmus, aga emal on raske ja frustreeriv iga päev sellise lapse söötmisega tegeleda. Kaaluiive on neil lastel enamasti siiski olemas, kuid vähene, ja kaalukõver kulgeb alumises koridoris. Oluline on söömisprobleemide korral kehtestada kindlad söömisajad. Toidukordade vahel midagi näksida ei anta. Näljatunne on söömisprobleemide korral parim abiline. Toidule lisatakse võid ja/või õli. Väikese toidukogusega saab laps sel juhul rohkem energiat. Osa lapsi hakkab hiljem lasteaias koos teistega paremini sööma.

Orgaanilised ja geneetilised väikese kaaluiibe põhjused

Orgaanilise patoloogia ehk haiguse korral on lisaks väikesele kaaluiibele ka mõni „alarmilmingutest“:

1. kasvukiirus on aeglustunud;
2. kõhulahtisus ja/või suuremahuline roe;
3. oksendamine;
4. laps on pahur, nutune, isutu;
5. lapsel on köha pikka aega või ta on hakanud söömise ajal köhima; viimane on lisatud hiljutisi diskpatareide allaneelamise juhte meenutades;
6. ebaharilik või muutunud söömismuster, näiteks ei näri toitu, ei neela toitu alla, ei võta enam toitu lusikast jms;
7. arenguprobleemid, düsmorfne välimus.

Põhjused

1. Oromotoorne düsfunktsioon, neuroloogilised probleemid.
2. Malabsorptsiooniga kulgevad haigused: tsüstiline fibroos, tsöliaakia, lehmapiimavalgu talumatus. Tsöliaakia korral väheneb kaaluiive ja tekivad kliinilised ilmingud kuu-paar pärast teraviljapudru lisamist menüüsse. Tsüstilise fibroosi korral sööb laps üldjuhul hästi, toidukogus on piisav, kuid kaaluiive on ikkagi väikene. Sageli aeglustub ka kasvukiirus.
3. Reflukstõbi.

• Gastroösofageaalne refluks on füsioloogiline ja esineb 70%-l täiesti tervetel imikutel kuni 6 kuu vanuseni, mõnel juhul esimese eluaasta lõpuni. Toidu tagasiheide on küll sage, kuid kaaluiive on enamasti hea. Reflukstõbe aga on harva. Tekkinud ösofagiidi tõttu on imik söömise ajal väga rahutu, nutune, võib keelduda toidust ja kaaluiive on väikene.

4. Kroonilised haigused, sh kaasasündinud südamerike. Kaaluiive väheneb juhul, kui on tekkinud kardiaalne puudulikkus.
5. Sündroomid, metaboolsed haigused.

Uuringute näidustused

On leitud, et rutiinse laborianalüüside paketi abil selgub väikese kaaluiibe põhjus vähem kui 1%-l juhtudest (5). Milliseid uuringuid ja analüüse konkreetsel juhul teha, peaks selguma nii anamneesi kui objektiivse leiu alusel. Eeltoodu alusel mõned näited (vt tabel 1).

Tabel 1. Uuringute ja analüüside näidustused

Kuna väikene kaaluiive on valdavalt tingitud vähesest toidukogusest, mis ei kata energiavajadust, siis tuleks kõigepealt alustada söömise analüüsimisest ning vajalike muutuste tegemisest.

Söömisprobleemidega kaasneb sageli rauavaegusaneemia, seetõttu on analüüsidest perearstil soovitatav teha hemogramm. Siinkohal väike värskendus: ajalisel imikul on rauavaegusaneemia esimesel kuuel elukuul väga harv, sest imiku rauadepoo on piisav viie-kuue kuu vanuseni.

Pediaatrile suunamise näidustused:

1. Kui toitmist on probleemide korral muudetud. Lapse toit, toitmine ja söömismuster on eakohased ja toiduenergia kogust on suurendatud, kuid kaaluiive on ikkagi vähene.
2. Lapsel on lisaks väikesele kaaluiibele mõni alarmilmingutest.

Arenguprobleemide ja/või düsmorfse välimusega laps vajab geneetiku konsultatsiooni.

Kokkuvõtteks

1. Pediaatri vastuvõtule tuleb suunata imikud ja väikelapsed, kellel on lisaks väikesele kaaluiibele ka kasvukiiruse aeglustumine ja/või ülaltoodud võimalikke haiguse ilminguid.
2. Ühe mõõtmise alusel otsuseid ei saa teha. Oluline on jälgida kasvukõverate kulgu. Pediaatri konsultatsioonile või e-konsultatsioonile on vaja alati lisada lapse kasvukõver.

Lõpetuseks soovitaksin väikese kaaluiibe korral kasutada RHK koodi R62.8.

Artikkel ilmus septembri Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus

1. Schwartz ID. Failure to thrive: an old nemesis in the new millennium. Pediatr Rev 2000; 21: 257.
2. Perrin E, Frank D, Cole C, et al. Criteria for Determining Disability in Infants and Children: Failure to Thrive. Evid Rep Technol Assess (Summ). 2003; (72): 1–5.
3. Malks-Jjumba L. Failure to thrive. The University of British Columbia. Learn pediatrics. 2011; http://learn.pediatrics.ubc.ca/body-systems/gastrointestinal/failure-to-thrive/.
4. Homan, G. J. Failure to thrive; A practical guide. Am Fam Physician. 2016; 94 (4): 295–99.
5. Careaga MG, Kerner JA. A gastroenterologist’s approach to failure to thrive Pediatr Ann. 2000; 29 (12): 742.