Kuidas tervise ebavõrdsuse vähendamisel probleemi nentimisest reaalsete sammudeni jõuda?

Artikli autor on Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) Barcelona tervisesüsteemide rahastamise büroo vanemökonomist Triin Habicht.

Eestis valitsev tervise ebavõrdsus ei ole mingi uudis. Näiteks elavad naised meestest ligi kaheksa aastat kauem. Kui kaua on lootust elada, sõltub aga sellestki, kus elatakse. Harjumaal elav mees võib võrreldes Ida-Virumaal elava sookaaslasega loota suisa kuus aastat pikemale elule.

Oodatav eluiga üksi ei anna aga aimu, kui kvaliteetselt need aastad mööduvad. Kui vaadata 45–54-aastasteid eestimaalasi, siis Valga- ja Põlvamaal peab iga viies selles vanuses inimene oma tervist halvaks või väga halvaks. Need on parimas tööeas inimesed – meie Eesti inimvara. Samas, Harjumaal ja Tallinnas on oma tervist halvaks pidavaid samaealisi ligi kolm korda vähem.

Madalam sotsiaalmajanduslik seisund ja haridustase toovad kaasa kehvema tervise. 2023. aastal elasid põhiharidusega mehed kõrgharitud meestest keskmiselt 11 aastat vähem, naiste puhul oli see vahe üheks aastat. Murettekitav on, et võrreldes 2017. aastaga on lõhe nii meeste kui naiste seas kahe aasta võrra kasvanud. Teisisõnu – tervise ebavõrdsus Eestis süveneb.

See tõstatab küsimuse: kas tegemist on paratamatu nähtusega, mis käib ühiskonna arenguga kaasas? Võrdlus Rootsiga seda ei kinnita. Kuigi ka seal esineb tervisealast ebavõrdsust, oli 2017. aastal põhi- ja kõrgharidusega meeste eluea vahe ligi kaks korda väiksem kui Eestis – vaid viis aastat. Tervise ebavõrdsus ei ole paratamatus ja seda on võimalik vähendada teadlikult suunatud sekkumiste abil.

Miks me üldse peaks tervise ebavõrdsusest hoolima?

Professor Martin McKee tõi oma 14. novembril 2024 Tallinnas toimunud tervisedenduse konverentsil peetud ettekandes välja kolm kaalutlust, miks tervise ebavõrdsuse vähendamine on kasulik kogu ühiskonnale.

Esiteks, moraalne kaalutlus. Kõigil inimestel peaks olema võrdsed võimalused tervena elada, sõltumata sellest, kus nad elavad, millises peres on üles kasvanud, millise hariduse nad on omandanud või kui palju teenivad.

Teiseks, majanduslik kaalutlus. Tervise ebavõrdsus on ühiskonnale kulukas. Kui inimesed on haiged, väheneb tööjõuturul osalemine ja tootlikkus (loe: vähem maksutulu riigieelarvesse), samas kui tervishoiu- ja sotsiaaltoetuste kulud kasvavad.

Kolmandaks, julgeoleku ja turvalisuse kaalutlus. Ebavõrdsus tekitab ühiskonnas pingeid. Kui osa inimesi tunneb, et nad on kõrvale jäetud, kasvab rahulolematus ja usaldus riigi vastu väheneb. Samas tugev ja õiglane tervissüsteem, mis suudab vastata kõigi inimeste vajadustele, suurendab nii usaldust riigi vastu kui ühiskonna vastupanuvõimet tervise- kui mis iganes teiste kriiside ajal.

Ei saa öelda, et tervise ebavõrdsuse teemat ei oleks Eestis märgatud. Rahvastiku Tervise Arengukavas on tervise ebavõrdsuse vähendamine üks tegevussuund. Huvitaval kombel on see paigutatud inimkeskse tervishoiusüsteemi alaeesmärgi alla, kuigi teadaolevalt on tervise ebavõrdsuse vähendamiseks vaja tegeleda eelkõige sotsiaalsete teguritega ning üksnes tervishoiusüsteemile keskendumine ei ole kaugeltki piisav.

Samas ei paista see tegevussuund väga prioriteetne olevat, sest kuigi arengukavas rõhutatakse rahaliste barjääride vähendamise vajalikkust, on hiljutine otsus tõsta inimeste omaosalust tervishoiuteenuste eest tasumisel vastupidist tulemust andev. See on omamoodi ilmekas näide, kuidas tervise ebavõrdsus on dokumentides küll olulise teemana esitatud, ent tegelikkuses jääb poliitilistes valikutes tagaplaanile.

Püüa tervis kinni!?

Miks siis on niiviisi, et tervise ebavõrdsus nagu justkui on teadvustatud probleem, kuid ikkagi on selle vähendamiseks nii raske midagi ette võtta? Üheks põhjuseks on kindlasti see, et tervist nähakse isikliku vastutusena. Tuleb lihtsalt tervislikult toituda, olla füüsiliselt aktiivne ja muidu rõõmsameelne. Kui raske see ikka olla saab?

Tegelikkus on paraku keerulisem. Võime teha teadlikke ja tervist toetavaid valikuid sõltub suuresti inimese sotsiaalmajanduslikust olukorrast. Ja mitte seepärast, et kehvemal järjel inimesed ei teaks, mis on tervislik eluviis. Hoopis nende võimekus “tervist kinni püüda” on piiratum.

2013. aastal ajakirjas Science avaldatud uuringust selgub, kuidas vaesus vähendab inimeste kognitiivset võimekust ja halvendab otsuste kvaliteeti. Uurijad analüüsisid põllumehi enne ja pärast saagikoristust. Selgus, et enne saagikoristust, kui majanduslik olukord oli pingeline, oli nende kognitiivne sooritus oluliselt madalam kui pärast saagikoristust, mil rahaline seis paranes. Põhjus? Teadlased välistasid muude tegurite mõju ja järeldasid, et vaesusega seotud mured võtavad suure osa vaimsetest ressurssidest, jättes vähem ruumi muudele otsustele.

Lisaks mängivad rolli ka rahalised vahendid – tervislik valik ei pruugi olla kõigile taskukohane. Näiteks Tallinnas elavale kõrgharitud riigiteenistujale ei pruugi 20-eurone eriarsti visiiditasu tunduda märkimisväärse kuluna, kuid Järvamaal elava üksikema jaoks, kes töötab kassapidajana, võib sama summa tähendada valikut arsti külastamise ja elektriarve maksmise vahel.

Paljudes Eesti maakondades elab iga kolmas leibkond suhtelises vaesuses. See tähendab, et nendes maakondades puudub igal kolmandal perel võimalus endale lubada teiste jaoks tavapäraseid asju, näiteks teatrikülastusi või reisimist, mis võib viia sotsiaalse isolatsiooni ja takistada neil oma potentsiaali täiel määral realiseerimast.

Laste eest teevad täiskasvanuks saamiseni suures osas – kus elada, millises koolis käia, mida õhtusöögiks süüa jms – otsuseid nende vanemad. Vaesuses kasvavate lastel on kehvemad väljavaated nii hariduses kui tervises, mis omakorda süvendab põlvkonnast põlvkonda üle kanduvat ebavõrdsuse nõiaringi. Tervise valem on lihtne: tuleb sündida jõukasse ja haritud perekonda...

Mantra "tervis kui isiklik vastutus" on paljudele huvirühmadele kasulik ja aitab vastu seista erinevate piirangute kehtestamisele, näiteks alkohoolsete jookide müügi või reklaami piirangutele. Iga plaanitava piirangu puhul saab väita, et see sekkub isiku otsustusvabadusse ja et riik püüab võtta endale lapsehoidja rolli. Ükskõik kui tõenduspõhine piirang ka poleks, on isiku otsustusvabaduse narratiiv mõjus – miks muidu seda nii sageli kasutatakse? Paraku kinnistab see arusaama, et iga mees (ja naine) on oma saatuse sepp, mis omakorda raskendab tervise ebavõrdsust vähendavate sekkumiste tõsiselt võtmist.

Terviseüsteem: lahendaja või süvendaja?

Kuigi tervise ebavõrdsuse vähendamine eeldab kõigi valdkondade pingutust, peaks tervisesüsteem ise eeskuju näitama. Samas on juba üksnes ligipääs tervishoiule barjäär, mis jääb paljudele tööealistele ületamatuks. Rohkem kui pooltes maakondades on 15% või enam tööealistest meestest kindlustamata.

Omamoodi paradoksaalne on, et samal ajal oleme mures, miks meeste keskmine eluiga on madal ning tööealiste elukvaliteet kehv. (Veelgi iroonilisem on, et mittekindlustatuna kinnipidamisasutusse sattudes paraneb ligipääs tervishoiuteenustele.)

Kui me tõepoolest hoolime kõigist inimestest, siis millistel kaalutlustel me piirame ligipääsu tervishoiuteenustele? Laekumata maksud? Kas maksukogumise tõhusus ei peaks olema tervisesüsteemi asemel hoopis maksu- ja tolliameti ülesanne?

Tervisekassa arengukava küll märgib ebavõrdsuse vähendamist kui olulist eesmärki, kuid tegevussuundades see välja ei tule. Samuti ei võeta seda arvesse eelarve ja teenuseosutajate rahastamisotsustes ning ebavõrdsuse vähendamine ei ole eesmärgina mõõdetav.

Inspireerivaks näiteks võib siinkohal tuua Kataloonia, kus esmatasandi rahastamisel suunatakse rohkem vahendeid piirkondadesse, mille sotsiaalmajanduslikud näitajad on kehvemad. Seega arvestab rahastamine, et neis piirkondades on tervisevajadused suuremad, ja nendega tegeletakse sihipäraselt ja eesmärgistatult.

Kolm sammu tervise ebavõrdsuse vähendamise suunas

Pakun siinkohal kolm võimalust, kuidas tervise ebavõrdsuse vähendamisel jõuda probleemi nentimisest reaalsete sammudeni.

Esiteks tuleks õigusruumis kavandatavate muudatuste puhul hinnata nende mõju tervise ebavõrdsusele. Hetkel mõjuanalüüsi suunised seda ei välista, kuid see ei ole nõutav osa analüüsist.

Teiseks peaks ebavõrdsuse vähendamine olema arvesse võetud ka eelarvete, näiteks Tervisekassa eelarve koostamisel. Nii oleks võimalik suunata ressursse sinna, kus vajadused on suurimad.

Kolmandaks on oluline hoida otsustajad ja otsuste täideviijad aruandvana, kasutades ebavõrdsust hindavaid mõõdikuid ja analüütikat.

Need sammud on siiski teostatavad üksnes siis, kui oleme ühiskonnas jõudnud kokkuleppele, et tervise ebavõrdsus on tõepoolest nii oluline murekoht, et arengukavades selle napisõnalisest mainimisest enam ei piisa.

Artikli aluseks on Triin Habichti poolt konverentsil "Tervisedenduse konverents 2024: ebavõrdsus tervises – kas paratamatus?” peetud ettekanne.