Kroonilise valu mittefarmakoloogilised sekkumised

Autorid: Nele Jõks (psühholoog, Katriito), Sandra Loo (psühholoog, Katriito), Geia Ristimets (psühholoog, Mindgram), Triinu Niiberg-Pikksööt (kliiniline psühholoog, Katriito). Artikkel ilmus oktoobri Lege Artises. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Kõikidele Lege Artise artiklitele, sh arhiivile saad ligipääsu tellides ajakirja siit!

Kuigi farmakoloogilised sekkumised mängivad valu juhtimisel samuti olulist rolli, on psühhoteraapia meetodite tõhusus kroonilise valu leevendamisel pälvinud üha suuremat tähelepanu. Käesolevas artiklis käsitleme kognitiiv-käitumisteraapia (ingl cognitive-behavioral therapy, CBT, KKT), teadvelolekul põhinevate sekkumiste (ingl mindfulness), aktsepteerimis- ja pühendumisteraapia (ingl acceptance and commitment therapy, ACT) ning skeemiteraapia (ingl schema therapy) tõhusust kroonilise valu kontekstis, esitades nende unikaalseid panuseid, empiirilist tuge ja potentsiaalseid rakendusi. See aitab tervishoiutöötajatel teha teadlikke otsuseid kroonilise valu tervikliku ravi hulka kuuluva psühhoteraapia kasutamisel.

KKT on laialdaselt uuritud ja tunnustatud teraapiline lähenemine, mis keskendub valuga seotud mõtete, emotsioonide ja käitumise tuvastamisele ja muutmisele.

Teadvelolekupõhised sekkumised arendavad mittelahterdavat teadlikkust praeguse hetke kogemuste, sh valu suhtes. Need on aidanud kergendada valu vastuvõtmist, vähendada valu põhjustatud stressi ja parandada üldist heaolu.

ACT julgustab valu aktsepteerima elu loomuliku osana ning tegevusi valima vastavalt oma väärtustele. See sekkumine on näidanud tulemusi valu põhjustatud puude vähendamisel ja psühholoogilise heaolu parandamisel.

Skeemiteraapia keskendub sügavale juurdunud emotsionaalsete ja kognitiivsete skeemide tuvastamisele ja muutmisele. Esmased tulemused viitavad selle efektiivsusele emotsionaalse haavatavuse käsitlemisel ja valu tulemuste parandamisel.

Kognitiiv-käitumisteraapia ja krooniline valu

KKT on levinud ning laialt uuritud tehnikate kogum, mille raames pööratakse eelkõige tähelepanu mõttemustritele, käitumisele ja emotsioonidele, aitamaks vähendada psühhiaatrilisi sümptomeid. Kuigi KKT-d on peamiselt uuritud erinevate meeleoluhäirete puhul, on leitud, et see on efektiivne ka mitmete krooniliste seisundite korral, aidates parandada patsientide enesetunnet: peavalu, fibromüalgia, artriit, vähiravist tingitud valu (1). KKT on kasutusel erinevas vanuses ning valustaadiumis, nii akuutse kui ka kroonilise valu ravis.

Kognitiiv-käitumisteraapia ja neuroloogilised uuringud

Aju-uuringute tulemusel on tuvastatud kroonilise valuga patsiendidel teraapiajärgsed muutused ajus, eelkõige prefrontaalkorteksis, limbilises süsteemis. Prefrontaalkorteks (sh orbitofrontaalkorteks) aktiveerub valuaistingu korral ning valu subjektiivseks vähendamiseks on vajalik osata valuaistingut läbi töötada ning reguleerida neid emotsioone, mis aistinguga kaasnevad. Mälu, emotsioonid ja mõtlemine on valuaistingu taju filtriks ning sõltuvalt varasemast kogemusest ja toimetulekuoskusest on võimalik nende filtrite abil valuaistingut suurendada või vähendada. Viimase saavutamiseks pakub KKT erinevaid meetodeid, mille tulemusel võivad ajus esineda muutused, mis vähendavad valu afektiivset kogemist ka olukorras, kus valu intensiivsus jääb muutumatuks. (1–3)

Seega on biopsühhosotsiaalse lähenemise abil võimalik saavutada bioloogilisi muutusi, mis abistavad kroonilise valuga patsienti.

Efektiivsus

KKT on abiks patsiendi funktsionaalse elu tagasi saamisel, elukvaliteedi parandamisel. Metaanalüüsi tulemusel on tuvastatud KKT efektiivsus subjektiivselt tajutud valu vähenemisel kuni 58%-l teraapia läbinutest (4).

Samuti on leitud efektiivsus KKT lühiteraapia korral, kus patsientide tajutud valu intensiivsus vähenes olulisel määral (Coheni d = 0,65). Mõjukamad tulemused olid lühiteraapia korral seotud järgnevate tehnikatega: psühhoharimine, eesmärgistamine, patsiendi aktiivsuse suurendamine, lihaslõõgastus (5). Olulisel kohal on psühhoharimine, mis abistab patsiendil mõista valu laiemalt kui ainult koetasandi kahjustust ning õppida sellest lähtuvalt valu maandamise meetmeid. Näiteks, kui patsient mõistab, et vaatamata kroonilisele valule on oluline säilitada kehaline aktiivsus, on tal võimalik õppida elama tavapärast elu nii, et valu teda oluliselt ei häiriks, või liigutama end viisidel, mis ennetavad valu suurenemist (3).

Kuigi üldiselt näitavad KKT efektiivsusuuringud pigem keskmise suurusega efekti, siis on soovitatud ravimeetmeid kombineerida ning individualiseerida vastavalt patsiendi seisundile, et saavutada parim võimalik tulemus (6).

Teraapia vorm

On leitud, et KKT on kroonilise valu korral efektiivne nii selle läbimisel individuaal- kui ka grupiteraapia vormis. Lisaks on viimastel aastatel saanud järjest enam tähelepanu ka KKT-põhised veebisekkumised, mis on efektiivsed ning võiksid soovituslikult sisaldada mõnes etapis terapeudi sekkumist (7, 8). Grupiteraapia mõju nii veebis kui silmast silma kohtudes seisneb eelkõige grupis osalejate üksteisele toeks olemises. Paljud patsiendid võivad tunda end üksikuna ning isoleerituna, kuid sarnaste muredega inimestega kohtumine, nende kogemuste kuulamine või nendest õppimine võib suurendada kuuluvustunnet ja motivatsiooni muutuste elluviimiseks (7). Nii veebi- kui ka silmast silma teraapia kohtumistest saavad valuravis tuge umbes 50% osalejatest (8).

Teadvelolek ja krooniline valu
Järjest enam leiavad nii teaduskirjanduses kajastamist kui ka psühhoteraapias kasutamist teadvelolekulpõhinevad sekkumised. Teadvelolekul põhinev lähenemine arendab oskusi, kuidas teadvustada ja aktsepteerida enda kogemust praeguses hetkes, märgata füüsilisi aistinguid oma kehas, emotsioone ja mõtteid ning jääda nende vaatlejaks, tavapärase automaatse reageerimise asemel.

Leidub erinevaid teadvelolekul põhinevaid sekkumisi, millest üks levinumaid on teadvelolekupõhine stressijuhtimise programm (ingl mindfulness based stress reduction, MBSR), mille arendas välja Jon Kabat-Zinn 1979. aastal, et toetada kroonilise valuga patsiente. MBSR aitab suurendada vastupidavust psühholoogilisele düstressile, kroonilise valu puhul arendab psühholoogilist vastupidavust olla koos valukogemusega.

Teadvelolekul põhinevate sekkumiste põhimõtted

Teadvelolekul põhinevate sekkumiste üheks osaks on kehateadlikkuse tõstmine, mis aitab märgata keha düstressisignaale varem ning seeläbi kasutada funktsionaalseid toimetulekuviise enne, kui valuga seotud emotsioonid ujutavad üle ratsionaalse mõtlemise. Parem kontakt kehaga võib aidata vähendada ka valuaistingute katastrofiseerimist.

Teiseks oluliseks sekkumise osaks on teadvelolekumeditatsioon, mille käigus arendatakse oskust märgata kõrvalt oma mõtteid hinnanguvaba vaatlejana ning juhtida ja hoida oma tähelepanu soovitud sihtmärgil. Mõned teadvelolekupõhised sekkumised, näiteks MBSR, kaasavad ka liikumist läbi joogapraktikate. Teadvelolekupõhiseid sekkumisi viiakse kroonilise valu ravis tihti läbi grupiformaadis (9).

Efektiivsus

Teadvelolekupõhiste sekkumiste efektiivsuse hindamiseks kroonilise valu ravis on teadusuuringutes neid võrreldud kognitiiv-käitumisteraapia sekkumiste ning erinevate kontrolltingimustega (näiteks ootejärjekorras olemine, harimine kroonilise valu osas, farmakonravi ja arstivisiidid). Ülevaateartikkel, mis võttis kokku 21 teadusuuringu tulemused, näitas, et MBSR grupis osalemine parandas kroonilise valuga patsientide füüsilist funktsioneerimist, alandas tajutud valu intensiivsustaset ja vähendas depressiooni sümptomaatikat rohkem kui kontrollgrupi patsientide puhul. MBSR grupi ja kognitiiv-käitumusliku grupiteraapia patsientide tulemustes eeltoodud näitajates olulist erinevust ei leitud. See ülevaateartikkel kaasas ligi 2000 täisealise patsiendi tulemusi, kelle hulgas oli nii muskuloskeletaalse valu, temporomandibulaarsete häirete, fibromüalgia, alaseljavalu, rematoidartriidi kui ka osteoatriidi kaebustega patsiente (10).

Ülevaateartikkel 18 teadusuuringust, milles osales kokku 2567 täisealist fibromüalgia, alaseljavalu, migreeni ning mittespetsiifilise kroonilise valuga patsienti, leidis kokkuvõtvalt, et teadvelolekupõhistes grupisekkumistes osalenud patsientidel paranesid võrreldes kontrollgrupiga tajutud valu intensiivsuse, füüsilise funktsioneerimise ning emotsionaalse distressi näitajad enam, samas teadvelolekupõhiste sekkumiste ning kognitiiv-käitumisteraapia efektiivsusnäitajate puhul ei leitud olulist erinevust (11).

Seega saab kokkuvõttes järeldada, et teadvelolekupõhised sekkumised võivad olla efektiivsed kroonilise valu ravis, samas ei ole leitud kinnitust, et nende kasutamine tooks paremaid ravitulemusi kui kognitiiv-käitumisteraapia.

Aktsepteerimis- ja pühendumisteraapia

Teiseks üha laiemat kasutamist leidvaks psühhoteraapia suunaks teadveloleku kõrval on ACT, mida rakendatakse ka kroonilise valu ravis. ACT peamiseks eesmärgiks on suurendada patsiendi psühholoogilist paindlikkust: olla teadlikult ja avatult kontaktis ebamugavustunde ja keeruliste olukordadega ning hoolimata häirivate mõtete ja emotsioonide olemasolust tegutseda aktiivselt edasi endale oluliste väärtuste ja eesmärkide suunal. Sellise psühholoogilise paindlikkuse olemasolul saavad kroonilise valuga patsiendid elada valuga koos siiski võimalikult täisväärtuslikku ja enda jaoks tähendusrikast elu (12).

ACT efektiivsuse kohta kroonilise valu ravis leidub vähem teadusuuringuid kui kognitiiv-käitumisteraapia ning teadvelolekupõhiste lähenemiste kohta. Ülevaateartikkel, mis võtab kokku 11 teadusuuringu ja 863 patsiendi tulemused, näitas, et ACT-patsientide puhul suurenes valu aktsepteerimine, psühholoogiline paindlikkus ning hinnang enda valuga toimetulekule, vähenes ärevuse ja depressiooni sümptomaatika, seda võrreldes kontrollgruppidega, kes ei osalenud mingis sekkumises või said tavapärast ravi (ravimravi ja arstivisiidid). Valu intensiivsuses ja hinnangus elukvaliteedile ei olnud ACT- ja kontrollgrupi vahel olulist erinevust. Artikli autorid leidsid, et järelduste tegemiseks ACT efektiivsuse kohta kroonilise valu ravis on vajalik veelgi põhjalikumalt uurida ACT-sekkumiste mõju võrdluses teiste terapeutiliste sekkumistega (13).

Skeemiteraapia ja krooniline valu

Skeemiteraapia on suhteliselt uus teraapiasuund, mis sai alguse alles 1990. aastal, kuid see kogub aina enam tõenduspõhisust ja seda eriti just keerulisemate patsiendijuhtumite puhul. Skeemiteraapia on oma olemuselt edasiarendus kognitiiv-käitumisteraapiast ja psühhodünaamilisest teraapiast, keskendudes varases elus kujunenud kahjulikele mustritele ja nende muutmisele, seda läbi oma vajaduste parema mõistmise ja nende tervislikumal viisil täitma õppimise (14). Nende mustritega tegelemise abil väheneb ka stressitase ja paranevad emotsiooniregulatsiooni oskused.

Efektiivsus

Skeemiteraapia efektiivsust on kroonilise valu leevendamisel veel väga vähe uuritud. Iraanis on aga üks teadlaste grupp, kes teeb selles valdkonnas aktiivset uurimistööd, ja nende esialgsed tulemused on paljulubavad. Muidugi vajavad tulemused veel teistel inimgruppidel ja suuremamahulistes uuringutes kinnitamist.

Näiteks on leitud, et migreenipatsiendid on sageli enda ja/või teiste suhtes liigselt nõudlikud, mis võib olla oluline stressi ja pinge allikas ning migreene tugevdada (15). Migreeni esinemisega on teises uuringus seostatud ka teisi iseloomulikke düsfunktsionaalseid mustreid (16) ja selliste mustrite leevendamisega saabki skeemiteraapia migreeniga patsienti aidata. On leitud, et skeemiteraapia aitab statistiliselt olulisel määral leevendada patsiendi ärevustundlikkust, tajutud stressitaset ja ka kroonilise valu tugevust (17).

Grupisekkumised

Uuringus võrreldi dialektilist käitumisteraapiat ja skeemiteraapiat grupiteraapiana ja leiti, et mõlemad vähendavad kroonilise pingepeavaluga patsientidel valu intensiivsust, soorituse piiratust ja parandavad unekvaliteeti, aga grupiteraapiana oli parem skeemiteraapia (18, 19). Ka migreenipatsientidel on grupiteraapia vormis skeemiteraapia sekkumisel kasulikke efekte näidatud, seda valu intensiivsuse ja kognitiivsete emotsiooniregulatsiooni strateegiate kasutamises osas võrreldes ootejärjekorras olevate inimestega (20).

Kasutatud kirjandus

1. Lim JA, Choi SH, Joon Lee W, et al. Cognitive-behavioral therapy for patients with chronic pain Implications of gender differences in empathy. 2018 [cited 2023 Aug 30]; Available from: http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000010867

2. Yoshino A, Okamoto Y, Okada G, et al. Changes in resting-state brain networks after cognitive–behavioral therapy for chronic pain. Psychol Med [Internet]. 2018 May 1 [cited 2023 Aug 30]; 48 (7): 1148–56. Available from: https://www.cambridge.org/core/journals/psychological-medicine/article/a...

3. Thorn BE. Ronald Melzack Award Lecture: Putting the brain to work in cognitive behavioral therapy for chronic pain. Pain [Internet] 2020 Sep 1 [cited 2023 Aug 30]; 161 Suppl 1(Suppl 1): S27–35. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33090737/

4. Selvanathan J, Pham C, Nagappa M, et al. Cognitive behavioral therapy for insomnia in patients with chronic pain – A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Sleep Med Rev 2021 Dec 1; 60: 101460.

5. Beehler GP, Murphy JL, King PR, et al. Brief cognitive behavioral therapy for chronic pain: Results from a clinical demonstration project in primary care behavioral health. Clinical Journal of Pain [Internet]. 2019 Oct 1 [cited 2023 Aug 30]; 35 (10): 809–17. Available from: https://journals.lww.com/clinicalpain/fulltext/2019/10000/brief_cognitiv...

6. Eccleston C. Chronic pain as embodied defence: implications for current and future psychological treatments. Pain [Internet] 2018 Sep 1 [cited 2023 Aug 30]; 159 Suppl 1 (1): S17–23. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30113943/

7. Mariano TY, Wan L, Edwards RR, et al. Online teletherapy for chronic pain: A systematic review. J Telemed Telecare [Internet] 2021 May 1 [cited 2023 Aug 30]; 27 (4): 195–208. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31488004/

8. Mariano TY, Wan L, Edwards RR, et al. Online group pain management for chronic pain: Preliminary results of a novel treatment approach to teletherapy. J Telemed Telecare [Internet] 2021 May 1 [cited 2023 Aug 30]; 27 (4): 209–16. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31431133/

9. Cosio D, Demyan A. Mindfulness-Based Stress Reduction for Chronic Pain and PTSD. Pract Pain Manag 2021; 21 (4).

10. Khoo EL, Small R, Cheng W, et al. Comparative evaluation of group-based mindfulness-based stress reduction and cognitive behavioural therapy for the treatment and management of chronic pain: A systematic review and network meta-analysis. Evid Based Ment Health [Internet]. 2019 Feb 1 [cited 2023 Aug 30]; 22 (1): 26–35. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30705039/

11. Pardos-Gascón EM, Narambuena L, Leal-Costa C, et al. Differential efficacy between cognitive-behavioral therapy and mindfulness-based therapies for chronic pain: Systematic review. Int J Clin Health Psychol [Internet] 2021 Jan 1 [cited 2023 Aug 30]; 21 (1): 100197. Available from: /pmc/articles/PMC7753033/

12. Feliu-Soler A, Montesinos F, Gutiérrez-Martínez O, et al. Current status of acceptance and commitment therapy for chronic pain: a narrative review. J Pain Res [Internet]. 2018 [cited 2023 Aug 30]; 11: 2145–59. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30323649/

13. Hughes LS, Clark J, Colclough JA, et al. Acceptance and Commitment Therapy (ACT) for Chronic Pain: A Systematic Review and Meta-Analyses. Clin J Pain [Internet] 2017 [cited 2023 Aug 30]; 33 (6): 552–68. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27479642/

14. Kastepõld-Tõrs K. Skeemiteraapiast [Internet]. 2018 [cited 2023 Aug 30]. Available from: https://skeemiteraapiacom.wordpress.com/2018/08/08/skeemiteraapiast/

15. Ribas KH dos S, Ribas VR, Barros SSM, et al. The participation of Early Maladaptive Schemas (EMSs) in the perception of pain in patients with migraine: A psychological profile. Dement Neuropsychol [Internet] 2018 Jan 1 [cited 2023 Aug 30]; 12 (1): 68. Available from: /pmc/articles/PMC5901252/

16. Güler Aksu G, Kayar O, Tufan AE, et al. Early maladaptive schemas differing according to sex may contribute to migraine among the youth. Brain Dev [Internet]. 2022 Aug 1 [cited 2023 Aug 30]; 44 (7): 427–37. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35459526/

17. Aghili M, Sarani M, Asghari A, et al. The effectiveness of schema therapy on anxiety sensitivity and perceived stress in women with chronic pain. Zanko Journal of Medical Sciences [Internet] 2022 [cited 2023 Aug 30]; 23 (76): 13–24. Available from: http://zanko.muk.ac.ir/article-1-598-en.html

18. Nasizadeh H, Moheb N, Livarjani S, et al. Comparison between effectiveness of dialectical behavioral therapy and emotional schema therapy on pain severity and performance limitation in people who suffering of tension headache. Anesthesiology and Pain [Internet] 2021 [cited 2023 Aug 30]; 12 (2): 104–20. Available from: http://jap.iums.ac.ir/article-1-5572-en.html

19. Nasizadeh H, Moheb N, livarjani Shole, et al. Comparison between effectiveness of dialectical behavioral therapy and emotional schema therapy on sleep quality in people who suffering from tension headache. Anesthesiology and Pain [Internet]. 2021 [cited 2023 Aug 30]; 12 (1): 78–91. Available from: http://jap.iums.ac.ir/article-1-5573-en.html

20. Shahsavani S, Mashhadi A, Bigdeli I. The Effect of Group Emotional Schema Therapy on Cognitive Emotion Strategies in Women with Migraine Headaches: a Pilot Study. Int J Cogn Ther 2020 Dec 1; 13 (4): 328–340.