Konverentsiülevaade: mehe tervise konverents „Diagnoos: mees. Ravi?“

Konverentsil esinesid eelkõige mehed, kes aitasid ise sõnastada, kui palju peenise võimekust, meeleolu ravi, alkoholi pinge alandajana, psühhoteraapiat, ekstreemsporti või naise armastavat tähelepanu nad läbi elukaare enda tervise defineerimiseks või abiks vajavad.

Autor: Kristiina Veetõusme, Tartu Ülikooli arstiteaduse üliõpilane

Mehe seksuaalhäirete farmakoteraapia

Tartu Ülikooli Kliinikumi meestekliiniku androloogia eriala arst-resident Silver Peeter Siiak juhatas oma ettekande sisse, öeldes, et meeste seksuaalhäirete teraapias on oluline seksuoloogiline nõustamine ja vaimse tervise häirete korral ka psühhoteraapia lisaks ravimite tarvitamisele,

Meeste seksuaalhäirete farmakoteraapias kasutatakse põhiliselt fosfodiesteraas-5 inhibiitoreid (PDE5I), selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid (SSRI) ja muid psühhoaktiivseid ravimeid, testosterooni, alprostadiili ja lidokaiini.

PDE5I on sagedamini kasutatav ravimigrupp, mis soodustab, võimendab ja pikendab ajaliselt erektsiooni, kuid ei tekita seda. Vajalik on adekvaatne stimulatsioon ja huvi seksuaalvahekorra järele. On loogiline alustada maksimumdoosiga (juhendid soovitavad poole doosiga), sest see vähendab erektsioonihäire korral refraktaarperioodi, sooritusärevust ja võimalusel saab tulevikus doosi langetada.

PDE5I-st on kasutusel sildenafiil (Viagra), avanafiil ja tadalafiil. Sildenafiili toime on 12 tundi ning sagedaseima kõrvaltoimena esineb nägemisel sinine kuma, imendumine sõltub toidust. Avanafiilil on on kiire toime algus, kestus 6 tundi ning toit aeglustab imendumist. Tadalafiili imendumist toit ei mõjuta, toime kestus kuni 2 päeva annab võimaluse olla spontaanne. Tadalafiili kasutatakse püsiravina 1 kord päevas, seda võib juurde kombineerida teistele PDE5I-dele ning ravimil on soodne mõju ka eesnäärme suurenemisest tingitud urineerimissagedusele.

PDE5I-d on orgaanilise erektsioonihäire korral edukad 80%-l juhtudel ja psühhogeense erektsioonihäire korral enamgi. Diabeedi ja perifeerse neuropaatia esinemisel pole head efekti oodata. PDE5I tarvitamisel tahhüfülaksiat ei teki, kuid esineb koostoimeid CYP3A4 inhibiitoritega (nt klaritromütsiin, HIV proteaasi inhibiitorid), CYP3A4 indutseerijad (nt fenobarbitaal, karbamasepiin) vähendavad PDE5I toimet. PDE5I-d ei tohi koos kasutada nitraatide, lämmastikoksiidide doonoritega ning see on vastunäidustatud NYHA IV klassi südamepuudulikkuse, hüpo- ja hüpertensiooni, maksa- ja neerufunktsiooni raskete häirete korral.

Kui PDE5I on efektitu, süstitakse peenise kavernooskehasse vasoaktiivset alprostadiili enne vahekorda või püsiravina iga 2 nädala tagant. Erektsioon tekib 5–10 minuti jooksul ja kaob pärast ejakulatsiooni. Kõrvaltoimed on seotud lokaalsete nähtudega (armkude), 1%-l esineb ka priapismi. Kõrvaltoimete ja süstlahirmu tõttu võib kasutada kusitisse pandavat alprostadiiligeeli, kuid see pole nii tõhus. Alprostadiil on vastunäidustatud Peyronie tõve ja veritsushäirete korral. Kui süstist üksinda ei piisa, võib juurde kombineerida PDE5I, papaveriini või fentoolamiini.

SSRI-sid ja teisi psühhoaktiivseid aineid (dapoksetiin, paroksetiin, sertraliin, fluoksetiin) kasutatakse enneaegse seemnepurske korral. Dapoksetiin on lühiaegne SSRI (võtta 1–2 tundi enne vahekorda), millel on palju kõrvaltoimeid ning ravimit ei tohi koos kasutada samaaegselt teiste SSRI-dega ega ka PDE5I-dega, see on vastunäidustatud mõõduka kuni väga raske südamepuudulikkuse, atrioventrikulaarblokaadi, siinussõlme nõrkuse sündroomi, maania või raske depressiooni, monoamiini oksüdaasi inhibiitorite (MAOI) ja serotoninergilise toimega ravimite tarvitamise korral. Paroksetiini, sertraliini ja fluoksetiini raviefekt tuleb 1–2 nädalaga ja need toimivad ka vajadusel võttes, tahhüfülaksia võib areneda 6–12 kuuga. Kõrvaltoimetena esineb alanenud libiidot, anorgasmiat, erektsioonihäiret. Kui SSRI-st pole efekti enneaegse seemnepurske korral, võib võtta ka MAOI või tramadooli. Tramadooli korral tuleb arvestada sõltuvuse riskiga ning tramadooli ei kombineerita SSRI-ga.

Lidokaiini, lokaalset nahatuimestit kasutatakse enneaegse seemnepurske raviks peenise pea glansile määrimiseks. Ravim on tõhus, kuid koos SSRI-ga tõhusam.

Testosteroonipuudusel on vaja mehele juurde anda testosterooni, sest vastav meessuguhormoon on vajalik suguelus.

Hiline seemnepurse või anorgasmia on tihti seotud väsimuse ja depressiooniga ning kaasneb sageli koos libiido languse, testosteroonipuuduse, mitmete ravimite ja alkoholi tarbimisega. Praegu pole heakskiidetud ravimit, kuid kasutatakse tsentraalse toimega (bupropioon, amantadiin, kabergoliin), perifeerse toimega, seemnevedeliku emissiooni soodustavaid (midodriin), nii tsentraalse kui ka perifeerse toimega preparaate, testosterooni ja PDE5I.

Ka libiido langus on tingitud paljudest ravimitest ja võib esineda koos teiste seksuaalhäiretega, seetõttu on oluline ravida ka teisi seksuaalhäireid. Libiido languse raviks kasutatakse PDE5I, testosterooni, bupropiooni, trasodooni (suurendab huvi seksuaalvahekorra järele), kabergoliini.

Seksuoloogiline nõustamine, SSRI-d ja antiandrogeenid on näidustatud eelkõige liiga kõrge libiido, para- ja pedofiiliate raviks.

Priapism on erakorraline olukord, kus erektsioon on kestnud üle 4 tunni, sellega tuleb kohe pöörduda erakorralise meditsiini osakonda (EMO). Esmaabiks on adrenergiliste ravimite (fenüülefriin, adrenaliin, etilefriin, metüülsinine) süstid, efekti puudumisel operatiivne ravi. Vahelduva priapismi (erektsioon < 4 tundi) korral püsiravi adrenergilise aine või PDE5I-ga ning suukaudsele ravile allumatutele patsientidele intrakavernoosne süst episoodi tekke ajaks.

Vahekorraga seotud valude raviks võib võtta tsüklooksügenaasi (COX) inhibiitoreid ning välistada ja võimalusel ravida valude põhjus (anatoomilised iseärasused, neuroloogilised ja põletikulised seisundid, ajuarteri aneurüsm). Orgasmijärgse haiguse (gripilaadsed sümptomid tingituna endogeensete opioidide võõrutusest või allergilisest reaktsioonist oma spermale) raviks kasutatakse antihistamiinikume, tramadooli pärast vahekorda, COX inhibiitor enne ja pärast vahekorda.

Igapäevaelu seos liikluskäitumise, õnnetuste, traumade ja vägivallaga

Politsei- ja piirivalveameti (PPA) peadirektor Elmar Vaher alustas ettekannet mõttega, et juba praegu on oluline panustada laste ja meeste psühholoogiasse, et 15 aasta pärast oleks vähem meestega seotud liiklusõnnetusi, traumasid ja vägivalda.

Statistika järgi on 81% liiklusrikkujatest, 60% liiklusõnnetuste ohvritest, 86% lähisuhtes vägivallatsejatest ja 20% lähisuhte vägivalla ohvritest mehed. Käesoleva aasta koroonakriis on näiliselt vähendanud lähisuhtevägivallast teatamiste arvu, sest vägivallatseja on rohkem kodus ja ohver ei julge vägivallast teatada.

Lapse heaolu jaoks saab politsei palju ära teha: tegeleda riskiperedega (laste eluolu hindamine nende kodus koos lastekaitsetöötajaga), vältida lapsel tunnistuste andmist mitu korda ja vägivalla toimepanija juuresolekul. Kodust peab lahkuma vägivalla toimepanija, mitte naine ja/või laps. Kohalik omavalitsus peaks tagama vägivallatsejale (vangla või arestimaja asemel) teatud programmi läbimisel eluaseme.

Muret tekitav on 2018. aasta kevade #mustlumi sõeluuring, kus osalesid ka PPA töötajad; tulemused: kolmandikul vastanutest esines depressiooni sümptomeid ja 15% olid viimase kuu jooksul mõelnud surmamõtteid (meestest 1/5). PPA on loonud meeskonna aitamiseks mitmeid võimalusi: psühholoogi ja kaplani poolne nõustamine pärast raskeid juhtumeid, organisatsiooni juhi ja töötaja vahelised vabad vestlused.

Meeste psüühikahäirete levimus ajateljel

Eesti Psühhiaatrite Seltsi juhatuse esimees ja Laste Vaimse Tervise Keskuse juhataja Anne Kleinberg alustas oma ettekannet kurva statistikaga – 75% suitsiidi sooritanutest on mehed. Ka esineb meessool rohkem neuropsühhiaatrilisi arenguhäireid, impulsiivsust, antisotsiaalse isiksuse häireid.

Lapseeas on palju arengulisi väljakutseid (nt oskus mängida, murdeiga). Suurem osa vaimse tervise probleeme algab enne täiskasvanuiga: 50%-l algavad vaimse tervise probleemid 15. eluaastaks ja 75%-l kujunevad need välja 18. eluaastaks. 15%-l täiskasvanutest, kel on lapsepõlves diagnoositud aktiivsus- ja tähelepanuhäire (ATH), püsivad kõik ATH kriteeriumid, ja 50%-l on jääknähtude pärast toimetulekuprobleemid.

Depressiooni määr kasvab vanusega, teismeliste noormeeste seas on suitsiidimõtteid vähem, kuid lõpuni viidud suitsiidide arv on tüdrukutest suurem.

Tervise Arengu Instituudi 2020. aasta uuringu järgi on psüühika- ja käitumishäireid vanuses 1–15 a ja 20–24 a 100 000 elaniku kohta meeste seas rohkem kui naiste seas. Uuringust SEYLE, mis käsitles Eesti noorukite enesekahjustusi, selgus, et eluaegne tahtliku enesekahjustuse levimus on 27,6%; juhusliku ja korduva enesekahjustuse levimus vastavalt 19,7% ja 7,8%, suitsiidimõtteid on u 1/3-l, suitsiidikatse teeb elu jooksul 4,2% noorukitest.

Täiskasvanuiga iseloomustab pere loomine, hariduse ja elukutse omandamine, majanduslik toimetulek, kaitseväeteenistus, isaks saamine (sünnitusjärgset depressiooni esineb 10%-l meestest).

Mehe vaimse tervise riskitegurid on suhted, suhtlemisraskused, lahutus, naise rasedus, lapsed, töö, töötus, pensionile jäämine, lapsepõlves kogetud vägivald, kasvatus, meedia roll (soositakse naise abiotsivat käitumist). Esmane psühhoos ilmneb vanuses 15–30 eluaastat ning meestel on risk skisofreenia väljakujunemiseks elu jooksul suurem kui naistel. Depressiooni arengus osalevad keskkonna- ja geneetilised tegurid, terviseprobleemid, emotsionaalne üksiolemine. Meestel esineb nn „maskiga“ depressioon, mis avaldub käitumise muutumises ja riskikäitumises.

Eaka mehe peamised mured on üksindus ja tervis, aga ka töö puudumine. Eakatel esinevaid vaimse tervise häireid on palju ning need on üldjuhul raskemad. Mees otsib abi perearstilt või erakorralisest meditsiinist enamasti kehalistele vaevustele. Seega tuleks arsti poole pöördunud meest hinnata ka võimaliku depressiooni suhtes.

Käesoleva aasta juulis ja augustis viidi läbi uuring COVID-19 fooni mõjust meestele: 41,0%-l esines närvilisus, 36,2% jaoks oli kõik pingutust nõudev, 20,8% tundis lootusetust ja 14,2% väärtusetust, 13,5% meestest rääkis psühholoogilisest stressist arsti või tervisespetsialistiga.

Mehe depressioon ja sõltuvushäired

Mehe vaimse tervise probleemi tuuma paljastamisel on ravitulemused paremad, tõdes Põhja-Eesti Regionaalhaigla psühhiaater-ülemarst Margus Lõokene.

Depressioon kui psüühikahäire on väga sage ning Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) andetel on see peamine töövõimetuse põhjus. Maailmas esineb depressioon 300 miljonil inimesel, Eestis umbes 5,6%-l elanikkonnast.

Uuringu STAR*D Study järgi on meestel ja naistel depressiooni korral ühine meeleolu alanemine, samas esineb meestel rohkem sundkäitumist, agiteeritust, liigvarajast ärkamist, kehalisi vaevusi ja sõltuvusainete kuritarvitamist. Mitmete uuringute alusel käivad depressiivsed häired ja psühhoaktiivsete ainete liigtarvitamine käsikäes. 10–17% meestest põeb elu jooksul depressiivset häiret, depressioon aga on kardiovaskulaarhäirete riskifaktor.

Depressiooni ravitakse ajustimulatsiooni, psühhoteraapia ja ravimitega, parima ravivastuse saab ravimeetodite omavahelisel kombineerimisel. Meestel esineb enam melanhoolset depressiooni ja nad alluvad paremini tritsüklilistele antidepressantidele. Samas naistel prevaleerub ärev depressioon, abiks on selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI).

Mehe aju areng läbi elu

Tartu Ülikooli neuropsühhofarmakoloogia osakonna juhataja, psühhofüsioloogia professor Jaanus Harro rääkis, et tervis ja haigused tulenevad käitumisest, käitumine aga kujuneb kaasasündinud ja keskkonnategurite mõjul ning naiste ja meeste aju on erinev.

Meeste aju ja ajumaht on naiste omast suurem ning meestel varieeruvad erinevad ajupiirkonnad oluliselt rohkem. Erinevused on ka valgeaines, mida iseloomustavad fraktsionaalne anisotroopia (informatsiooni liikumise kiirus ajus) ja orientatsiooni dispersioon (informatsiooni hargnemine erinevates suundades). Meestel on suurem fraktsionaalne anisotroopia, naistel aga orientatsiooni dispersioon, seega naiste ajus liigub informatsioon veidi aeglasemalt, aga laiahaardelisemalt.

Meeste aju on suhteliselt lihtne, saavutades selle keerulise raja kaudu, märkis professor Harro. Mehe aju peab organismi arengu ajal muutuma rohkem alates looteeas suguhormoonide mõjul (16. nädalal on aju ekspositsioon testosteroonile poistel suurem kui tüdrukutel) biokeemiliste radade kaudu ning avaldub teatud käitumise domineerimisena (nt mänguasjaeelistused lapsepõlves).

Ka stressiga toimetulek on sooliselt erinev. Uuringute järgi aktiveerub isastel isenditel hüpotalamuse paraventrikulaarne tuum vähem ja limbiline süsteem ei saa piisavalt tagasisidet stressi korral ning seetõttu toimub organismi kohanemine stressiga teisiti.

Depressioon kujuneb meeste ja naiste ajus erinevalt. Depressiooni korral muutub geeniekspressioon, naistel on > 800 ja meestel > 600 geeniekspressiooni erinevust, kuid 10% neist kattuvad mõlemal sool. Erinevus meeste ja naiste depressiooni korral on aga vastassuunaline: meeste depressiooni puhul oligodendrotsüüdid suurenevad, kuid naistel vähenevad, meeste depressioon on tugevalt seotud sünaptilise aktiivsuse vähenemise ja naistel suurenemisega.

Kui aju vananeb, siis erinevused säilivad. Vanusega hakkab langema dopamiini ehk motivatsiooniline aktiivsus, kuid seda ennetab liikumisaktiivsus. Kuna mehed on üldiselt liikuvamad, siis esineb meestel võrreldes naistega dopamiini aktiivsuse langust vähem.

Poisist sirgub mees

Psühhoanalüütik Endel Talvik rääkis oma ettekandes, et maskuliinsus pole märk heast kasvatusest ning teatud kromosoomi esindatus ja suguküpsus ei tee poisist veel meest. Poistel on unikaalne ühine tee meheks sirgumisel, mida iseloomustavad suureks kasvamine; vaimselt, füüsiliselt ja emotsionaalselt tugevaks saamine; vanematest lahkumine; partneri leidmine; pere loomine (paigale jäämine, enesepiiramine) ja pere eest hoolitsemine (isa on see, kes lapsi kasvatab); vanaduse ja võimu kaotusega leppimine (väärikuse säilitamine). Osa poistest ei sirgugi teatud põhjustel meesteks.

Vana mehe kognitsioon

Põhja-Eesti Regionaalhaigla psühhiaater Merit Kudeviita kinnitas, et normaalse vananemisega seotud kognitiivsed muutused esinevad rohkemal või vähemal määral kõigil inimestel, sõltudes paljudest bioloogilistest ja keskkondlikest faktoritest ning nende omavahelisest interaktsioonist.

Kerge kognitiivne häire (KKH) on patoloogiline etapp eakohase kognitiivse vananemise ja dementsussündroomi vahel ning 30%-l patsientidest, kellel on diagnoositud KKH, kujuneb hiljemalt 10 aasta jooksul dementsus. KKH korral esineb vähemalt ühe kognitiivse funktsiooni alanemine, olles häiritud enam kui sama vanuse ja haridustasemega inimestel, kuid mis ei häiri inimest tema igapäevatoimingutes, tööülesannete täitmisel ja sotsiaalses tegevuses.

Dementsus on kroonilise või progresseeruva kuluga sündroom, mille korral on häiritud mitu kõrgemat kortikaalset funktsiooni (sh mälu, mõtlemine, orientatsioon, arusaamine, taiplikkus, arvestamine asjaoludega, õppimisvõime, sõnavara, otsustusvõime) väljendudes määral, mis häirib inimese igapäevaseid toiminguid ja aktiivsust. Diagnoosi püstitamiseks peavad sümptomid olema kestnud vähemalt 6 kuud.

Kognitsiooni langus tabab vähese testosterooniga ja üksikuks jäänud mehi. Madalam kognitiivne võimekus noores eas suurendab varajase algusega dementsuse riski. Mida kauem inimesed elavad, seda enam esineb ka vaskulaarset dementsust. Sagedased unehäired võivad olla seotud dementsusega. Oluline on saada ööpäevarütm tasakaalu ja tegeleda ka teiste riskiteguritega, nagu uneapnoe, ülekaalulisus, rahutute jalgade sündroom. Ka füüsilisel aktiivsusel on dementsust ennetav roll.

EMO praktika meeste tervise osas

Rapla Perearstikeskuse perearst Argo Lätt selgitas, et perearstikeskusesse tulevad mehed on enamasti eakad või väga haiged. Ligikaudu 33%-l meestest on vaimse tervise häired.

Perearsti vastuvõtule tulevatest meestest enamik uputab muresid alkoholi, nad käituvad riskialtilt, peavad tähtsaks analüüside tegemist ja vastutuse lükkamist oma tervise eest teistele inimestele, ei osale sõeluuringutes ega tea oma ravimite nimetusi.

EMO-sse satuvad mehed aga üldise halva enesetunde, suitsiidikatsete, kõrge vererõhu, terviseärevuse, rindkerevalu, sportimisel tekkinud ülekoormussündroomide, alkoholi ja narkootikumide tarvitamisest tingitud intoksikatsiooni tõttu. Kahjuks toimub teatud juhtudel EMO-s ka kaugele arenenud krooniliste haiguste esmane avastamine.

Statistika järgi surevad mehed naistest 9 aastat varem, meestel diagnoositakse 2–3 korda rohkem sõltuvushäireid, kuid 2–3 korda vähem depressiooni, samas sooritavad mehed suitsiidi 5 korda rohkem. Ka suureneb aina enam alkoholi ja narkootikumide intoksikatsioonist tingitud surmade arv. Perearstidel on küll teraapiafond, mille abil saab saata patsiente psühhoteraapiasse. Kuid teraapiafondi ja esmatasandi rahastust oleks vaja suurendada ja lisada tervisekeskuste personali hulka vaimse tervise õde. Samuti tuleks välja arendada süsteem, mille kaudu saaks perearst teada, kes tema nimistu patsientidest on olnud ravil haiglas. Muret tekitab ka olukord, kus mõni patsient sulgeb arstile kogu oma digiloo, nentis dr Lätt.

Artikkel ilmus novembri Lege Artises. Ajakirja saab tellida siit.