Kompromissitu imetamise propageerimine viib piimaseguga toitmise häbimärgistamiseni (3)

Artikli autor: Doris Karask, peremeditsiini resident, OÜ Perearstid Takker ja Sarapuu

Piimasegu on eritoit, mis on mõeldud kasutamiseks ainult imikutoiduks, sest see kas jäljendab inimese piima või sobib täielikult või osaliselt asendama inimese piima (1). Eesti keeles on paralleelselt kasutusel kaks sõna: piimasegu ja rinnapiimaasendaja.

Kuigi sisult on need terminid samatähenduslikud, ei peeta professionaalses kõnepruugis väljendi „rinnapiimaasendaja“ kasutamist sobilikuks, sest see justkui viitavat, et rinnapiim on miski, mida saab asendada (ning selline väide on meie ühiskonnas äärmiselt taunimisväärne). Kui aga mõelda termini sisulisele tähendusele, siis just seda me piimaseguga teemegi – asendame rinnapiima, kui seda mistahes põhjusel kasutada ei saa.

Piimasegu kasutamise põhjuseid on erinevaid. Haiguseid, mille korral on rinnaga toitmine vastunäidustatud, on väga vähe: imikupoolseks vastunäidustuseks on näiteks galaktoseemia, emapoolseteks HIV, aktiivne tuberkuloos, ebola, brutselloos, inimese lümfotroopne viirus 1 ja 2 ning herpeslööve rinnal (2).

Samuti on rinnapiimaga toitmine keelatud mõnede ravimite tarvitamisel. Parima ja kiireima ülevaate iga konkreetse ravimi kohta saab otsustoega ühendatud Synbase’i portaali andmebaasist Lactbase.

Üks sagedasim piimasegu kasutamise põhjus on rinnapiima vähesus, millest annab eelkõige märku imiku puudulik kaaluiive, kuid vahel märkavad ka emad ise, et laps jääb pärast rinnal söömist rahutuks, ning annavad seepärast piimasegu lisaks. Samuti on võimalik, et ema ei soovi last imetada või pere on otsustanud teise toitmisviisi kasuks ning sel juhul on tervishoiutöötajate kohus seda otsust austada.

Piimaseguga toitmine on tabuteema

Piimasegu kasutamine on nii Eestis kui ka teistes arenenud riikides laialt levinud. 2020. aasta statistika kohaselt sai ainult rinnapiima 75% ühekuustest ja 62% kolmekuustest lastest, seega võib öelda, et vähemalt 25% imikutest saab piimasegu – kas lisaks rinnapiimale või on ainult piimasegutoidul (3).

Rinnaga toitmise propageerimine mõjutab enim seda, kui paljude laste puhul imetamist üldse proovitakse, kuid pikalt ainult rinnaga toitma jäävad ka teistes riikides vähesed emad. Kahtlemata on rinnapiimal mitmeid kasulikke omadusi, näiteks vähendab see lastel seedetrakti infektsioonide sagedust ning emadel rinnavähi riski. Samas on oluline mõista, et sellistel lööklausetel nagu „Rinnapiim on parim!“ on lisaks tervisekasudest informeerimisele ka tugev moraalne dimensioon (4). Sest missugune siis on see ema, kes ei anna oma lapsele parimat?

Kompromissitu imetamise propageerimine toob kaasa piimaseguga toitmise stigmatiseerituse, mis omakorda põhjustab mitmeid raskeid probleeme. Üks oluline murekoht on info leviku pidurdumine, kuna piimaseguga toitmine on tabuteema (5).

Piimaseguga toitmise kohta on internetist raske leida usaldusväärset infot, eriti eesti keeles, samuti on nii meil kui mujal tervishoiutöötajate teadmised piimasegu kasutamisel esinevatest probleemidest ja nende lahendustest tavaliselt kesised. Oma lapse toitmisviisiga seotud häbitunde tõttu võivad ka lapsevanemad mitte pöörduda, kui neil esineb toitmisel probleeme, või võidakse piimasegu kasutamist sootuks varjata (6).

Võrdlemisi sageli esineb ka juhtumeid, kus piimasegu ei anta ka siis, kui seda on väga vaja – kui lapse kaaluiive on olnud juba kuid kesine vaatamata imetamisponnistustele. See on otseselt seotud ekslike sõnumitega, nagu oleksid piimasegud imikutele kahjulikud (sest rinnapiim on kasulik). Väga oluline on mõista ja ka emadele rõhutada, et rinnapiimal on küll eeliseid, kuid piimasegud ei ole mitte kuidagi kahjulikud – tegemist on spetsiaalselt imikute toitmiseks väljatöötatud kõrgtehnoloogiliste toodetega.

Olulise probleemina on paljudes uuringutes toodud välja piimaseguga toitvatel emadel tekkivaid negatiivseid tundeid, mis võivad areneda sünnitusjärgse depressioonini (6, 7). On leitud et isegi 67% piimaseguga toitvatest emadest tunneb süütunnet, sageli tuntakse ka häbi, läbikukkumist, segadust, pettumust, viha, survet imetada, tajutakse, et veetakse oma last alt ja kahjustatakse teda, ning peetakse end halvaks emaks (8).

Vahel arvavad emad sedagi, et tervishoiutöötajad ei nõusta neid piimaseguga toitmisega seotud probleemide teemal, sest piimasegu kasutamine on häbiväärne tegevus. Meil, tervishoiutöötajatel, on võimalus nii neid tundeid vähendada kui ka võimendada olenevalt sellest, kuidas ja milliseid sõnumeid me patsientidele edastame. Väga oluline on olla teadlik õrnast tasakaalust imetamise propageerimise ja emade vaimse tervise toetamise vahel (9).

Millist piimasegu valida?

Enamikule piimasegu saavatest lastest sobivad toidupoes müüdavad tavasegud. Piimasegu valikul tuleb esmalt lähtuda lapse vanusest: alla kuuekuustele sobib segu nr 1 ja 6–12 kuu vanuses (või alates lisatoiduga alustamisest) segu nr 2 ehk jätkupiimasegu.

Need segud erinevad nii valgulise koostise kui ka mineraalainete hulga poolest. Olemas on ka segud nr 3 ja 4, mis on mõeldud kasutamiseks üle üheaastastel lastel. Samas soovitatakse sellest vanusest alates minna üle kodutoidule ning joogiks pakkuda tavalist piima (10), seega ei ole nende piimasegude kasutamine enamasti vajalik.

Kõne alla võiks see tulla ehk nendel lastel, kes on väga kesise isuga ja võivad seetõttu olla ohustatud vitamiini- või mineraalainete puudusest, kuid ka sel juhul peaks piimasegu andma tassist ja toidu kõrvale, mitte lutipudelist eraldi toidukorrana, et isu mitte veelgi rohkem pärssida.

Toidupoest võib leida nii pulber- kui valmissegusid ning neil ei ole suuri erinevusi. Valmissegud on tunduvalt kallimad, seepärast võiks tavaolukorras kasutada pulbersegusid. Olulisim erinevus on see, et valmissegud on steriilsed – sinna ei ole lisatud probiootilisi baktereid, mida mõned pulbersegud sisaldavad, ja seal pole ka teisi, keskkonnast pärit baktereid (mida pulbersegudes võib esineda).

Samuti võib lapsevanematel tekkida küsimus, kas mõne firma segu on parem kui teised. Laias laastus ei ole piimasegude koostises suuri erinevusi, sest nende olulisimad parameetrid on määratud seadusega. Erinevusi on probiootikumide ja prebiootikumide (GOS/FOS) sisalduses, kuid uuringutes ei ole näidatud, et need koostisosad annaksid lapsele pikaajalist tervisekasu (11). Küll teevad nad roojamist sagedasemaks ja mõnedel andmetel ka rooja pehmemaks, seepärast võiks kõhukinnisuse korral soovitada neid aineid sisaldavaid segusid (mõlemat sisaldavad Hipp ja Nuppi).

Kõik piimasegud on rikastatud rauaga, seepärast esineb rauavaegusaneemiat piimasegu saavatel lastel harvem kui rinnapiimatoidul olevatel imikutel, kuid seda võib siiski ette tulla. Kui imik sööb päevas ühe liitri piimasegu, on tema ööpäevane D-vitamiini vajadus kaetud ning D-vitamiini lisaks anda ei ole vaja. Kui söödava piimasegu kogus on väiksem, tuleks D-vitamiini annustamist vastavalt sellele reguleerida – näiteks kui laps sööb pool liitrit segu päevas, võiks lisaks anda D-vitamiini üle päeva.

Toidupoest võib leida ka mitmeid erisegusid. Nii Hippil kui Aptamilil on olemas Comforti-nimeline segu, mida võib proovida, kui imikut vaevavad kõhupuhitus, gaasid või kõhukinnisus. Samuti on Aptamilil laktoosivaba segu, kuid oluline on märkida, et valgest rassist lastel esineb laktoositalumatust imikueas haruharva, seepärast see piimasegu Eesti kontekstis palju kasutust leida ei tohiks.

Küll võib laktoositalumatus probleemiks olla teistel rassidel ning ka juhul, kui lapsel on olnud seedetrakti viirusinfektsioon, mille järel on tekkinud ajutine laktoositalumatus (kestab umbes kaks nädalat, tingituna soolehattude kahjustusest). Lisaks võib toidupoest leida NAN-i segu HA 1 suure lehmapiimaallergia riskiga lastele. See piimasegu ei sobi neile, kellel on juba allergia sümptomid, kuid võib vähendada allergia avaldumist, kui peres on allergilised haigused väga levinud.

Kui imikul esinevad lehmapiimaallergia sümptomid (sagedasimad neist on lööve, diarröa, veri või lima roojas), siis tuleks proovida allergikutele sobivat piimasegu, mida saab retsepti alusel osta apteegist. Selleks et teha järeldusi selle kohta, kas allergiat esineb või mitte, tuleks allergikutele mõeldud piimasegu kasutada kahe nädala jooksul. Kui selle ajaga paranemist ei teki, on kaebustel tõenäoliselt mõni muu põhjus.

Nii Aptamili kui Frisolaci vastavad segud koosnevad hüdrolüüsitud piimavalgust ning need võiksidki olla esimene valik. Neocate piimasegu, mis koosneb aminohapetest, on viimane valik ja seda kasutatakse vaid valitud juhtudel. Kuna hüdrolüüsitud valgud annavad piimasegule ebameeldiva maitse, ei pruugi imikud allergikute segu hästi süüa, kuid umbes nädala jooksul nad enamasti siiski harjuvad. Kui laps keeldub täielikult, võib proovida teise tootja piimasegu. Ootuspärane on seegi, et väljaheide muutub allergikute seguga alustamise alguses veelgi koledamaks, rohekaks – ka see paraneb ajaga.

On olemas ka paksendajatega piimasegud, mida kasutatakse piima liigse tagasiheite korral. Piima tagasiheide on imikutel normaalne füsioloogiline nähtus, mis kasvades taandub, ning ravi (piimasegu vahetust) vajab see ainult juhul, kui see on vanemate või lapse jaoks väga häiriv.

Näiteks juhul, kui piima tuleb üles suures koguses öösel lamavas asendis ja see häirib lapsel ninahingamist. Sel juhul tuleks esmalt vaadata üle söödava piimasegu kogused – sageli on liigne tagasiheide põhjustatud ületoitmisest, kuna lutipudelist voolab piimasegu kiiresti peale ning laps sööb liiga palju.

Kui kogused on eakohased, tuleks järgmiseks proovida allergikutele mõeldud piimasegu, sest suuremahuline refluks võib olla lehmapiimaallergia sümptom. Kui ka see ei anna kahe nädala jooksul efekti, võib proovida paksendajaga piimasegu, mida müüakse nii toidupoes kui apteegis käsimüügis (Aptamil AR, Friso Gold Comfort). Kuna paksendajaga piimasegu seedub aeglasemalt, võib tekkida probleem kõhukinnisusega, samuti tekitab see kiiresti täiskõhutunde – kui sel juhul jäävad söödavad kogused nii väikeseks, et lapse kasv aeglustub, tuleks siiski minna tagasi tavasegule.

Lisaks on retseptiga saadaval eraldi piimasegud enneaegsetele lastele, kuid neid kasutatakse tavaliselt siis, kui laps on veel väga väike (Aptamil < 1800 g, Frisolac < 3500 g). Nende kasutamise üle otsustab neonatoloog, kelle jälgimisel laps on, ning hiljem minnakse üle tavasegudele.

Kuidas piimasegu anda?

Piimasegu andmiseks kasutatav anum sõltub sellest, milline on perspektiiv rinnaga toitmiseks. Kui on plaanis minna üle täielikult rinnatoidule, võiks piimasegu anda süstlast või topsist (kasutusel eelkõige sünnijärgselt), sest lutipudelist imemine on tunduvalt lihtsam ning nii võib imik lõpuks rinnast keelduda. Kui on pikaajalisem vajadus anda paralleelselt nii rinda kui piimasegu, võiks eelistada spetsiaalset lutipudelit Medela Calma, mille lutt on disainitud nii, et sealt on piima kätte saada sama raske kui rinnast. Kui laps on täielikult piimasegutoidul, võib kasutada tavalist lutipudelit.

Oluline on rõhutada vanematele, et laps peab lutipudelilt tassile üle minema hakkama siis, kui ta oskab istuda, ja pärast üheaastaseks saamist ei ole vajadust lapsele lutipudelist piima anda. Kui laps jääb lutipudelist piima imema ka väikelapseeas, tekitab see rea probleeme alates kaariesest kuni lõpetades hambumishäiretega. Oluline on jälgida sedagi, kas lutipudelil olevad mahumärgistused on õiged – seda eelkõige siis, kui lapsel on tekkinud probleemid, mille põhjus võib olla liiga vedel segu (vähene kaaluiive) või liiga tihe segu (liigne kaaluiive, kõhukinnisus). Nimelt on uuringutes leitud, et isegi viiendikul lutipudelitest on mahumärgistused valed (12). Seda saab kontrollida köögikaaluga või mõne teise mõõduanumaga võrreldes.

Olulised tegurid on ka luti jäikus ja ava suurus. Kui laps hakkab lutipudelist süües köhima, tuleks proovida jäigemat ja väiksema avaga lutti (ning ka seda, et laps ei oleks süües liiga lamavas asendis). Kui aga laps ei saa pudelist piisavalt piima kätte, võib olla abi pehmemast ja suurema avaga lutist. Lutipudelist söövatel lastel esineb sagedamini probleeme gaasidega, sest nad ahmivad süües rohkem õhku sisse. Seetõttu on väga oluline neid krooksutada (ka öösel), mis tähendab, et last tuleb hoida püstises asendis nii kaua, kuni krooks väljub (isegi kui see võtab 20–30 minutit). Lamamistool ei ole sobiv alternatiiv, kuna laps ei ole seal piisavalt püstises asendis. Lisaks võib proovida spetsiaalset gaasidevastast pudelit (topeltpõhjaga), kui need abinõud ei aita, siis probiootilist segu ning seejärel Aptamili / Hipp Comforti (NB! Friso Gold Comfort on vaatamata sarnasele nimele hoopis paksendajaga piimasegu).

Lutipudeleid tuleb hoolikalt pesta ja paaril korral nädalas ka keeta. Kuivõrd pulbersegud ei ole steriilsed ja ka kraanivees leidub baktereid, tuleb pidada kinni mõnest reeglist, et piimaseguga toitmine oleks ohutu. Nimelt tuleb alla kuuekuustel lastel kasutada piimasegu valmistamiseks keedetud vett ning manustada piimasegu kahe tunni jooksul. Kui vesi on keedetud varem, tuleb segu manustada kohe, seda ei tohi seisma jätta. Lahtine piimasegupulbri pakend tuleb ära tarvitada kolme nädala jooksul.

Piimasegud ja kaalutõus

Piimasegu söövatel lastel võib sagedamini esineda liiga kiiret kaalutõusu, mis suurendab ülekaalulisuse ja rasvumise riski tulevikus (12). Probleemi tekkimisel tuleks esmalt vaadata üle piimasegu kogused – ööpäevaste koguste kohta on informatiivne tabel toodud Eesti Lastearstide Seltsi imiku ja väikelapse toitmise juhendis, mis on leitav ka internetis.

Maksimaalne piimasegu kogus, mida imik võib süüa, on üks liiter ööpäevas. Samuti tuleks uurida, kuidas piimasegu valmistatakse – ega ei tehta liiga tihedat segu (pulbri ja vee vahekord). Kuivõrd piimasegu voolab lutipudelist üsna kiiresti ja pingutuseta lapse suhu, on väga oluline vältida ületoitmist. Selleks peab laps olema toitmise ajal kindlasti lapsevanema süles ja tuleb jälgida lapse märguandeid – kui ta sülitab luti suust välja või keerab pea ära, tuleb toitmine lõpetada.

Kaalutõusu seisukohast ei ole vahet, kas toidetakse kindlatel kellaaegadel või vastavalt lapse nõudmisele, mõnes uuringus on isegi leitud, et kindlad toitmise kellaajad suurendavad kiire kaalutõusu riski (12). Samuti on leitud, et väiksema pudeli kasutamisel tekib kiiret kaalutõusu harvem (12). Varem on kiire kaalutõusu põhjuseks piimasegu söövatel lastel olnud piimasegude suur valgusisaldus võrreldes rinnapiimaga, kuid praegu on Eestis kasutusel ainult sellised piimasegud, mis on vähendatud valgusisaldusega ehk sisaldavad vaid umbes 30% rohkem valku kui rinnapiim. Erinevate tootjate segudes on väikesed valgusisalduse erinevused, väikseim on see NANi piimasegus, mida võikski seetõttu liiga kiire kasvuga lastel proovida.

Kõhukinnisus on piimaseguga toitmisel mõneti oodatav, kuna piimasegu seedub raskemini kui rinnapiim. Juhul, kui see häirib ka last ja mitte ainult lapsevanemaid, tuleks sellega tegeleda. Kui vanemad valmistavad segu õigesti ja pudelil on õiged märgistused, võiks vahetada segu probiootikume sisaldava piimasegu vastu, järgmisena vajadusel Comfort-märgistusega segu vastu. Kõhukinnisuse korral võib anda imikule ka toiduõli 0,5–1 tl päevas, see on ohutu ja efektiivne ravimeetod. Kuna piimasegu tekitab pikemaks ajaks täiskõhutunde, söövad piimasegu saavad imikud tavaliselt harvem kui rinnatoidul olevad lapsed, kuid ööpäevased kogused peavad siiski kokku tulema, tagamaks lapse eakohase kasvu ja arengu.

Kokkuvõtteks

Kokkuvõtteks tahaksin veel kord südamele panna, et piimasegud ei ole kahjulikud, kuid meie väljaütlemised sel teemal võivad olla. Rinnapiim on imikutele sobivaim toit, kuid piimasegu on vajadusel piisavalt hea alternatiiv, ning omades piisavalt infot, saame saavutada olukorra, kus lapsed on söönud ja emad vaimselt terved.

Artikkel ilmus maikuu Pereões. Telli ajakiri siit!

Kasutatud kirjandus

1. USA toidu- ja ravimiamet, https://www.fda.gov/food/people-risk-foodborne-illness/questions-answers-consumers-concerning-infant-formula#1

2. Haiguste Kontrolli ja Tõrje Keskus, https://www.cdc.gov/breastfeeding/breastfeeding-special-circumstances/contraindications-to-breastfeeding.html

3. Tervise Arengu Instituut, www.tai.ee/en/node/11955

4. Thomson G, Ebisch-Burton K, et al. Shame if you do – shame if you don’t: women’s experiences of infant feeding. Matern Child Nutr 2015 Jan; 11 (1): 33–46.

5. Lakshman R, Ogilvie D, et al. Mothers’ experience of bottle-feeding: a systematic review of qualitative and quantitative studies. Arch Dis Child 2009 Aug; 94 (8): 596–601.

6. Jackson L, Pascalis LD, et al. Guilt, shame, and postpartum infant feeding outcomes: A systematic review” Matern Child Nutr 2021 Jul; 17 (3): e13141.

7. Benoit B, Goldberg L, Campbell‐Yeo M. Infant feeding and maternal guilt: the application of a feminist phenomenological framework to guide clinician practices in breast feeding promotion. Midwifery 2016; 34: 58–65.

8. Fallon V, Komninou S, Bennett KM, Halford JCG, Harrold JA. The emotional and practical experiences of formula-feeding mothers. Maternal & Child Nutrition Matern Child Nutr 2017 Oct; 13 (4): e12392.

9. Elder M, Murphy L. Realigning Expectations With Reality: A Case Study on Maternal Mental Health During a Difficult Breastfeeding Journey. J Hum Lact 2022 Feb; 38 (1): 190–196.

10. Einberg Ü, Köbas K, Pohlak T, Raukas R, Uibo O, Voor T. Imiku ja väikelapse toitmine. Vali Press OÜ, 2020. https://www.elselts.ee/els/images/lapsevanemad/2020/imik_vlaps_toit_koduleht.pdf

11. Mugambi MN, Musekiwa A, et al. Synbiotics, probiotics or prebiotics in infant formula for full term infants: a systematic review. Nutr J 2012 Oct 4; 11: 81.

12. Appleton J, Russell CG. Infant formula feeding practices associated with rapid weight gain: A systematic review. Matern Child Nutr 2018 Jul; 14 (3): e12602.