Kõhuvalu radioloogi vaatepunktist – milliseid kujunduuringuid ja millal eelistada?

Autor: Sünne Remmer, radioloog, Põhja-Eesti Regionaalhaigla

Neist on teiste modaliteetidega võrreldes enamasti lihtsamini kättesaadav, odavam ja patsiendile ohutu ultraheliuuring (UH), kuna seal ei kasutata ioniseerivat kiirgust.

Samas sõltub UH-uuringu kvaliteet nii uuringu teostajast, patsiendipoolsetest faktoritest (kehaehitus, soolegaasi hulk jne) kui ka kasutatavast UH-aparaadist ja selle seadistustest. Kompuutertomograafiline uuring (KT) on informatiivne ja suhteliselt hästi kättesaadav, kuid kasutab ioniseerivat kiirgust. Patsiendi kiirgusdoosi vähendamiseks on mõningatel juhtudel võimalik kasutada väikese doosiga KT-uuringut. Enamikul juhtudel teostatakse KT-uuring veenisisese kontrastainega parenhümatoosses faasis ja suukaudne kontrastaine pole vajalik. Kontrastaineallergia ja neerupuudulikkuse korral tuleks eelistada alternatiivseid uuringuid.

Kõhupiirkonna röntgenülesvõtted on tänapäeval piiratud näidustusega. Magnetresonantstomograafia (MRT) on oma spetsiifikaga (raskemini kättesaadav, kallim, enamasti pikema uuringuajaga ja patsiendi jaoks ebamugavam) pigem sobilik konkreetse küsimuse või patoloogia täpsustamiseks. Raseduse korral eelistatakse peaaegu alati ilma ioniseeriva kiirguseta uuringuid (UH ja MRT).

Patsiendi jaoks optimaalse uuringu valik eeldab põhjalikku anamneesi, patsiendi füüsilist uurimist, vere-, uriini- jm analüüse ning diagnoosihüpoteesi püstitamist. Radioloogi (ja radioloogiatehniku) jaoks on oluline teada, mis on uuringu eesmärk (kahtlustatav patoloogia), patsiendi peamine kaebus, oluline kliiniline ja laboratoorne leid, olulised kaasuvad haigused ja varasemalt teostatud operatsioonid, eelneva sama piirkonna radioloogilise uuringu kokkuvõte, lisaks fertiilses eas naistel info rasedusest ja KT-uuringule suunamise korral ka info kontrastaineallergia esinemise ja neerufunktsiooni kohta. Need andmed peaksid kajastuma uuringu saatekirjal.

Käesolevas artiklis käsitlen peamiselt kõhu ja vaagna elundite patoloogiatest tingitud ägedat kõhuvalu täiskasvanutel. Artikkel põhineb eelkõige American College of Radiology sobivuskriteeriumitel ja Põhja-Eesti Regionaalhaiglas kehtival ägeda kõhuvaluga patsiendi piltdiagnostika juhendil. Erinevates tervishoiuasutusetes võib uuringu valik sõltuvalt modaliteetide kättesaadavusest ja traditsioonidest mõnevõrra erineda, kuid eelkõige peaks lähtuma sellest, et patsient saaks õigel ajal sobiva uuringu võimalikult väikese kiirgusdoosiga.

Sagedamini esinevad patoloogiad ning nende piltdiagnostika

Sapipõis ja sapiteed

Sapikivide ja nende põhjustatud koolikute, mehaanilise ikteruse ja ägeda koletsüstiidi kahtluse korral sobib esmaseks uuringuks kõhu ja vaagna UH-uuring (1–3). Sellel uuringul on enamasti hästi hinnatavad nii sapipõis kui ka maks, maksasisesed ja -välised sapiteed ning pankreas, seda eeldusel, et ei ole segavat soolegaasi. Lisaks on UH-uuringu eeliseks radioloogi vahetu kontakt patsiendiga ja võimalus teostada sonograafiline Murphy katse, mis koos teiste koletsüstiidile viitavate tunnustega aitab eristada ägedat põletikku kroonilisest. UH-uuring on sapikivide leidmisel tundlik ja spetsiifiline, kuid probleemseks võivad osutuda sapipõiekaelas või ühissapijuhas paiknevad kivid.

Sapikivide varieeruva koostise tõttu ei ole kivid KT-uuringul sageli eristatavad, kuid veenisisese kontrastainega KT-uuring on sobiv obstruktsiooni lokaliseerimiseks ning koletsüstiidi tüsistuste (nt maksaabstsessi) diagnoosimiseks.

Kivi kahtluse ja negatiivse UH-uuringu leiu korral on täpsustava uuringuna mõeldav MRT ja sapiteede magnetuuring MRCP (1), tehnilise võimekuse korral uue alternatiivina ka kahe energiaga (Dual Energy) KT-uuring (3).

Ikterus

Kui patsiendi juhtivaks kaebuseks on valutu ikterus ja peamine kahtlus on pankrease tuumor, siis sobib alustamiseks KT-uuring veenisisese kontrastainega (lisaks parenhümatoossele faasile tehakse ka arteriaalne faas tuumori paremaks eristamiseks pankrease koest), vajadusel järgnevad uuringud kasvaja lokaalse ja kaugleviku hindamiseks (4).

Mitteobstruktiivse ikteruse kahtluse korral on eelloetletud kujunduuringute eesmärk mehaanilise takistuse välistamine ja võimaliku alternatiivse diagnoosi (nt maksatsirroos) tuvastamine. Esmaseks uuringuks sobib UH kõhust ja vaagnast, MRT ja MRCP või ka veenisisese kontrastainega KT-uuring (5).

Äge pankreatiit

Ägeda pankreatiidi diagnoos on kliinilis-laboratoorne. Pankreatiidi etioloogia (kalkuloosne või mitte) täpsustamiseks ja sapiteede laiuse hindamiseks on sobivaim uuring UH kõhukoopast. Atüüpilise pankreatiidi ja konkureeriva diagnoosi korral on esmase uuringuna soovitatav veenisisese kontrastainega KT. See uuring sobib ka pankrease nekroosi ja ümbritsevate vedelikukogumite hindamiseks, kuid sellisel juhul on uuring soovitatav teha vähemalt 48–72 tundi pärast sümptomite algust, kui muutused on välja kujunenud. Haiguse hilisemas järgus on pseudoaneurüsmi ja/või verejooksu kahtlusel vajalik KT parenhümatoossele faasile lisada arteriaalne.

KT-uuring on näidustatud ka pankrease ja peripankreaatiliste vedelikukogumite dünaamikas hindamiseks, kuigi kättesaadavuse korral võib KT asendada MRT-uuringuga ja (olenevalt kogumi lokalisatsioonist ja suurusest) UH-uuringuga. (6, 7)

Äge apenditsiit

Ägeda apenditsiidi kahtlusel võiks esmalt hinnata selle esinemise tõenäosust Alvarado skooriga. Tõenäolise apenditsiidi korral soovitatakse esmaseks uuringuks KT-uuringut veenisisese kontrastainega, kuigi noortel ja/või väikese kehamassiindeksiga patsientidel võiks ioniseeriva kiirguse vältimiseks kaaluda UH-uuringut. Alternatiivina on mõeldav ka väikese doosiga ilma kontrastaineta KT-uuring (8).

Apenditsiidikahtlusega raseda patsiendi uurimist tuleks alustada ilma ioniseeriva kiirguseta uuringust (UH, MRT).

Apenditsiidile ebatüüpilise parempoolse alakõhuvalu korral, kui diferentsiaaldiagnoosideks on muud ägedad seedetrakti, neerude-kuseteede või sapiteede haigused, võib alustada KT-uuringuga koos veenisisese kontrastainega. (9)

Magu ja seedetrakt

Tõenäoline gastriit ja gastroenteriit ei vaja piltdiagnostikat.

Peptilise haavandi ja seedetrakti muude osade perforatsiooni kahtlusel on esmavaliku uuringuks KT veenisisese kontrastainega (10, 11). Röntgeniülesvõte vabale gaasile (nn kõhu tühiülesvõte) on mõeldav perforatsiooni väga tugeva kliinilise kahtluse korral, kui plaanis on operatsioon ilma sellele eelneva täpsustava KT-uuringuta.

Seedetrakti ägeda verejooksu korral võiks alustada endoskoopiaga, vajadusel saab arteriaalse verejooksu lähtekohta täpsustada ja verejooksu sulgeda angiograafial. Alternatiivina on kasutatav KT-angiograafiauuring (mitmefaasiline KT-uuring arteriaalse faasiga). (12, 13)

Iileuse ja selle põhjuste tuvastamiseks on enamasti näidustatud KT-uuring veenisisese kontrastainega. Kõhu röntgeniülesvõte on iileuse diagnoosimiseks mõeldav juhtudel, kui iileuse põhjus on varasemalt tuvastatud (nt liidetest tingitud korduv episood). Sellisel juhul võib teostada nn peensoole passaažiuuringu – manustada patsiendile suukaudset hüperosmolaalset kontrastainet ning teostada kõhu röntgeniülesvõtted 8 ja 24 tunni möödudes. Kui kontrastaine jõuab 24 tunniga jämesoolde, ei vaja patsient reeglina operatiivset ravi. (14, 15)

Käärsoole ja sigmasoole muu patoloogia (koliit, isheemiline koliit, divertikuliit, tuumor ja nende tüsistused) kahtlusel on sobiv uuring KT veenisisese kontrastainega (16).

Operatsioonijärgsed tüsistused (vaba gaas, abstsess, anastomoosi leke, seesmine song jne) vajavad reeglina diagnoosiks KT-uuringut veenisisese kontrastainega. UH-uuring võib olla raskesti teostatav valu, haavade sidumismaterjali ning soolesisese ja vaba gaasi tõttu. Kui on anastomoosi lekke kahtlus ülakõhus, siis on soovitav patsiendile enne KT-uuringut manustada ka suukaudset kontrastainet. (10)

Neerud, kusepõis

Neerukivide diagnostika tänapäevane uurimismeetod on väikeses doosis ilma kontrastaineta

KT-uuring. Uuringul on tuvastatavad enamik kuseteede kividest ning patsiendi edasise käsitluse jaoks vajalik kivi lokalisatsioon, mõõtmed ja tihedus. Kui on vaja hinnata, kas varasemalt diagnoositud kivi on väljunud ja neerupais lahenenud, võib kaaluda väikeses doosiga KT-uuringut väiksema uuringupiirkonnaga või ultraheliuuringut. (17)

Tsüstiit ja ilma tüsistuste kahtluseta püelonefriit kujunduuringuid ei vaja.

Tüsistuste (abstsessi) kahtlusel või suure riski korral (nt korduv püelonefriit, diabeet, kivi või muu urotrakti obstruktsioon anamneesis, kõrge vanus, neerutransplantaat, immuunpuudulikkus) on näidustatud KT-uuring veenisisese kontrastainega, v.a rasedad, kellel on esmavalikuks UH- või MRT-uuring.

Neerupuudulikkuse korral valitakse sageli ilma kontrastaineta KT-uuring, kuid selle võimekus neeruparenhüümi hindamisel on veenisisese kontrastainega uuringuga võrreldes väiksem. UH-uuring on KT-uuringuga võrreldes püelonefriidi ja selle tüsistuste leidmisel väiksema täpsusega. (18)

Ägeda neerupuudulikkusega patsientidel on soovitatav kontrastainega uuringutest hoiduda, v.a elulistel näidustustel või dialüüsi saaval patsiendil. Ägeda neerupuudulikkuse korral võib neere uurida UH-meetodiga, et hinnata neerupaisu esinemist ja neerude mõõtmeid. Neerukivide diagnoosimiseks ja kuseteede obstruktsiooni täpsemaks hindamiseks on sobivaim uuring ilma kontrastaineta KT-uuring. (19)

Kui juhtiv kaebus on hematuuria, sõltub uuringu valik tõenäolisest patoloogiast ja riskifaktoritest. Mikrohematuuriaga patsiendid, kellel ei esine riskifaktoreid ja kellel on hiljuti olnud uroloogiline protseduur, jõuline füüsiline aktiivsus või menstruatsioon, ei vaja reeglina kujunduuringuid.

Kuseteede infektsiooni ja kivi uurimismeetodid on kirjeldatud ülalpool.

Neeruparenhüümi haiguse korral ja raseduse esinemisel võib kasutada UH-uuringut (19). Kuseteede tuumori kahtlusel tehakse veenisisese kontrastainega KT-uuring (põhjalikuks uurimiseks on vajalik natiivuuring ning arteriaalne, parenhümatoosne ja hilisfaas). (20)

Uriini retentsiooni korral sobib jääkuriini koguse määramiseks UH-uuring.

Günekoloogiline patoloogia

Enamikul juhtudest sobib tõenäolise günekoloogilise patoloogia korral alustada uurimist transvaginaalse ja transabdominaalse UH-uuringuga. Sel viisil on sageli tuvastatavad näiteks hemorraagilised munasarjatsüstid, munasarja torsioon ja ektoopiline rasedus. Infektsiooni või tuumori kahtlusel on esimene uuring veenisisese kontrastainega KT, kuigi fertiilses eas naistel võiks võimaluse korral valida ioniseerivast kiirgusest hoidumiseks MRT-uuringu (21). Raseda patsiendi uurimiseks on sobivamad UH-uuring ja selle täpsustuseks MRT. Neerukivi kahtlusel on mõeldav ka väikese doosiga KT-uuring. (22)

Lokaliseerimata kõhuvalu ja infektsioon

Enamasti on näidustatud veenisisese kontrastainega KT-uuring, mis aitab leida lokaliseerimata valu põhjust või põletikukollet (10). Harvemini esinevateks kõhuvalu põhjusteks võib olla näiteks apendagiit, rasvikuinfarkt, neeru- või põrnainfarkt jne.

Kõhu vaskulaarsed patoloogiad

Aort on enamikul patsientidest hinnatav kõhu-vaagna UH-uuringul, kuid ägeda patoloogia, nagu aneurüsmi rebendi või dissektsiooni kahtlusel tuleks eelistada ülevaatlikumat ja informatiivsemat mitmefaasilist KT-uuringut (23). Veenisisese kontrastainega KT-angiograafia sobib ka mesenteriaalarteri patoloogia ja selle tüsistuste hindamiseks (24, 25).

Portaalveenisüsteemi tromboosi kahtlusel sobib doppleri UH-uuring, vajadusel saab leidu täpsustada veenisisese kontrastainega KT-uuringul (26, 27).

Kui kõhuvalu põhjusena kahtlustatakse vaskulaarse kompressiooni sündroomi, on eelistatud uurimismeetodiks sageli veenisisese kontrastainega KT arteriaalse faasiga, samas võib mõni patoloogia ilmneda ainult patsiendi dünaamilisel uurimisel doppleri UH-uuringul (28, 29). Ioniseerivast kiirgusest hoidumiseks sobib KT asemel ka MRT-angiograafia (29).

Kõhuseina patoloogia

Kõhuseina songa uurimiseks võib kasutada UH-uuringut, veenisisese kontrastainega KT-uuringut või MRT-uuringut (30, 31). UH-uuringu eeliseks on võimalus teostada uuringu ajal dünaamilisi manöövreid songa visualiseerimiseks. KT-uuring on sobivaim ägedate tüsistuste (nt strangulatsioon ja iileus) hindamisel (31), samuti on KT-uuring informatiivne enne songaplastika teostamist.

Kõhuseina lisamassi esmaseks hindamiseks sobib UH-uuring, mille leidu saab vajadusel täpsustada veenisisese kontrastainega KT- või MRT-uuringul (31).

Kokkuvõte

Patisendi jaoks optimaalse uuringu valik algab anamneesist ja kliinilisest uurimisest. Kujunduuringutest on kõhuvaluga patsiendi esimese uuringuna sageli kõige informatiivsem veenisisese kontrastainega KT-uuring. Erandiks on sapikivid, mille korral on sobivam UH, ja neerukivid, mille esmaseks uuringuks on ilma kontrastaineta väikese doosiga KT-uuring.

Rasedatel tuleks eelistada ilma ioniseeriva kiirguseta uuringuid ning varasema kontrastainest tingitud reaktsiooniga patsientidel ja neerupuudulikkusega patsientidel ilma kontrastaineta KT-uuringut, MRT- või UH-uuringut.

Artikkel ilmus märtsi Lege Artises. Telli ajakiri siit!

Kasutatud kirjandus

1. Russo GK, Zaheer A, Kamel IR, et al. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria® Right Upper Quadrant Pain. https://acsearch.acr.org/
2. Bortoff GA, Chen MYM, Ott DJ, et al. Gallbladder Stones: Imaging and Intervention. RadioGraphics 2000; 20: 751–766. https://doi.org/10.1148/radiographics.20.3.g00ma16751.
3. Ratanaprasatporn L, Uyeda JW, Wortman JR, et al. Multimodality Imaging, including Dual-Energy CT, in the Evaluation of Gallbladder Disease. RadioGraphics 2018; 38: 75–89. ttps://doi.org/10.1148/rg.2018170076.
4. Morani AC, Hanafy AK, Ramani NS, et al. Hereditary and Sporadic Pancreatic Ductal Adenocarcinoma: Current Update on Genetics and Imaging. Radiology: Imaging Cancer 2020; 2: 2. https://doi.org/10.1148/rycan.2020190020.
5. Hindman NM, Arif-Tiwari H, Kamel IR, et al. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria® Jaundice. https://acsearch.acr.org/.
6. Porter KK, Zaheer A, Kamel IR, et al. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria®. Acute Pancreatitis. https://acsearch.acr.org/
7. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis – 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013 Jan; 62 (1): 102–11. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302779. Epub 2012 Oct 25. PMID: 23100216.
8. Keyzer C, Tack D, de Maertelaer V, et al. Acute Appendicitis:Comparison of Low-Dose andStandard-Dose Unenhanced Multi–Detector Row CT. Radiology 2004; 232 (1): 164–172. https://doi.org/10.1148/radiol.2321031115.
9. Kambadakone AR, Santillan CS, Kim DH, et al. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria® Right Lower Quadrant Pain. https://acsearch.acr.org/
10. Scheirey CD, Fowler KJ, Therrien JA, et al. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria®. Acute Nonlocalized Abdominal Pain. https://acsearch.acr.org/
11. Guniganti P, Bradenham CH, Raptis C, et al. CT of Gastric Emergencies. RadioGraphics 2015; 35 (7): 1909–1921. https://doi.org/10.1148/rg.2015150062.
12. Singh-Bhinder N, Kim DH, Holly BP, et al. ACR Appropriateness Criteria®. Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. https://acsearch.acr.org/
13. Laing CJ, Tobias T, Rosenblum DI, et al. Acute Gastrointestinal Bleeding: Emerging Role of Multidetector CT Angiography and Review of Current Imaging Techniques. RadioGraphics 2007; 27 (4): 1055–1070. https://doi.org/10.1148/rg.274065095.
14. Chang KJ, Marin D, Kim DH, et al. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria®. Suspected Small-Bowel Obstruction. https://acsearch.acr.org/
15. Ahn SH, Mayo-Smith WW, Murphy BL, et al. Acute Nontraumatic Abdominal Pain in Adult Patients: Abdominal Radiography Compared with CT Evaluation. Radiology 2002; 225 (1): 159–164. https://doi.org/10.1148/radiol.2251011282.
16. Galgano SJ, McNamara MM, Peterson CM, et al. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria®. Left Lower Quadrant Pain-Suspected Diverticulitis. https://acsearch.acr.org/
17. Moreno CC, Beland MD, Goldfarb S, et al. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria®. Acute Onset Flank Pain – Suspicion of Stone Disease (Urolithiasis). https://acsearch.acr.org/
18. Smith AD, Nikolaidis P, Khatri G, et al. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria® Acute Pyelonephritis. https://acsearch.acr.org/
19. Wong-You-Cheong JJ, Nikolaidis P, Khatri G, et al. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria® Renal Failure. https://acsearch.acr.org/
20. Wolfman DJ, Marko J, Nikolaidis P, et al. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria® Hematuria. https://acsearch.acr.org/
21. Revzin MV, Mathur M, Dave HB, et al. Pelvic Inflammatory Disease: Multimodality Imaging Approach with Clinical-Pathologic Correlation. RadioGraphics 2016; 36 (5): 1579–1596. https://doi.org/10.1148/rg.2016150202
22. Bhosale PR, Atri M, Harris RD, et al. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria®. Acute Pelvic Pain in the Reproductive Age Group. https://acsearch.acr.org/
23. Rakita D, Newatia A, Hines JJ, et al. Spectrum of CT Findings in Rupture and Impending Rupture of Abdominal Aortic Aneurysms. RadioGraphics 2007; 27 (2): 497–507. https://doi.org/10.1148/rg.272065026.
24. Ginsburg M, Obara P, Lambert DL, et al. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria® Imaging of Mesenteric Ischemia. https://acsearch.acr.org/
25. Ghodasara N, Liddell R, Fishman EK, et al. High-Value Multidetector CT Angiography of the Superior Mesenteric Artery: What Emergency Medicine Physicians and Interventional Radiologists Need to Know. RadioGraphics 2019; 39 (2): 559–577. https://doi.org/10.1148/rg.2019180131.
26. Gallego C, Velasco M, Marcuello P, et al. Congenital and Acquired Anomalies of the Portal Venous System. RadioGraphics 2002; 22 (1); 141–159. https://doi.org/10.1148/radiographics.22.1.g02ja08141.
27. Bradbury S, Kavanagh PV, Bechtold RE, et al. Mesenteric Venous Thrombosis: Diagnosis and Noninvasive Imaging. RadioGraphics 2002; 22 (3): 527–541. https://doi.org/10.1148/radiographics.22.3.g02ma10527.
28. Lamba R, Tanner DT, Sekhon S, et al. Multidetector CT of Vascular Compression Syndromes in the Abdomen and Pelvis. RadioGraphics 2014; 34 (1): 93–115. https://doi.org/10.1148/rg.341125010.
29. Eliahou R, Sosna J, Bloom AI. Between a Rock and a Hard Place: Clinical and Imaging Features of Vascular Compression Syndromes. RadioGraphics 2012; 32 (1): E33–E49. https://doi.org/10.1148/rg.321115011.
30. Garcia EM, Pietryga JA, Kim DH, et al. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria®. Hernia. https://acsearch.acr.org/
31. Ballard DH, Mazaheri P, Oppenheimer DC, et al. Imaging of Abdominal Wall Masses, Masslike Lesions, and Diffuse Processes. RadioGraphics 2020; 40 (3): 684–706. https://doi.org/10.1148/rg.2020190170.