Kohtuarsti ja raviarsti kokkupuutepunktid isikuekspertiisi tegemisel

Autor: Marika Väli, Tartu Ülikooli kohtuarstiteaduse professor, Eesti Kohtuekspertiisi Instituudi teaduse asedirektor. Artikkel ilmus aprilli Lege Artises. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Lege Artist ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

Kohtuarstlikke ekspertiise tehakse neljas Eesti piirkonnas: Põhja-Eesti kohtuarstlik osakond asub Tallinnas, Lõuna-Eesti osakond Tartus, Ida-Eesti osakond Kohtla-Järvel ja Lääne-Eesti osakond Pärnus. Kohtuarstlik ekspertiis määratakse juhul, kui kriminaal- või tsiviilasjas tähtsust omavate asjaolude tuvastamiseks on vaja arstlikke eriteadmisi. Kohtuarstlikud ekspertiisid on isikute ja surnute ekspertiisid, kohtuantropoloogia ja arstlik kohtutoksikoloogia ekspertiis ning need on loetletud kohtuekspertiisiseaduses (1).

Kohtuekspertiisiseaduse viimane versioon võeti vastu 1. septembril 2023. Seadusega on reguleeritud järgmised mõisted: ekspert, kohtuekspert ja riiklik eraekspert, eksperdi õigused ja kohustused, ekspertiisi ja uuringu mõisted, samuti reguleerib seadus ekspertiisiasutuse lepingupartnerite tööd (põhiliselt haiglates tehtavad kohtupsühhiaatria ekspertiisid), ekspertiisitegevuse korraldamisega seonduvad teemasid, sh ekspertiisi tellimist välismaalt ja ekspertiisi tegemist välismaale, ning seadusega korrastati ka ekspertiisitegevuse rahastamise valdkond.

Isikuekspertiisid

Kohtuarste teatakse rohkem kui arste, kes tegelevad vägivaldse või välisel põhjusel aset leidnud surmade korral surma põhjuse ning vigastuste tekkemehhanismi ja tekitamise aja määramisega. Vähem teatakse meid kui arste, kes tegelevad ka isikuekspertiisidega. Siinses artiklis soovin tutvustada kohtuarstlikke isikuekspertiise ja juhtida tähelepanu sellele, kui oluline on tervishoiuteenuse osutamist tõendavates dokumentides vigastuste kirjeldamine.

Isikuekspertiis tehakse menetleja ekspertiisimääruse alusel põhiliselt tervisekahjustuse (vigastuse) ja terviseseisundi hindamiseks, samuti seksuaalse enesemääramise vastaste süütegude korral. Kohtuarstide peamised isikuekspertiiside liigid on näidatud joonisel 1.

Joonis 1. Kohtuarstlikud isikuekspertiisid

Isikuekspertiisi tegemisel on olulise tähtsusega raviarstide koostatud tervishoiuteenuse osutamist tõendavad dokumendid (haiguslood, kiirabikaardid, tervisekaardid), kus lisaks diagnoosidele on kohtuarsti jaoks olulised vigastuste kirjeldused, radioloogiliste uuringute tulemused, operatsioonide kirjeldused ning informatsioon protseduuride, sh taastusravi läbiviimise kohta. Tervisekahjustuse hindamist reguleerib Vabariigi Valitsuse määrus „Tervisekahjustuse kohtuarstliku tuvastamise kord“ (2). Nimetatud määruses on sätestatud tervisekahjustuse kohtuarstliku ekspertiisi tegemise ja ekspertiisiakti koostamise kord, raske tervisekahjustuse tunnused ja eluohtlikkuse kriteeriumid, samuti küsimused, millele peab kohtuarst ekspertiisi tegemise käigus vastama.

Tervisekahjustuse ehk vigastuse kirjeldamine

Tervisekahjustus on organite ja kudede anatoomilise terviklikkuse või nende füsioloogiliste funktsioonide häire, samuti haiguste ja patoloogiliste seisundite teke välise kahjustava faktori (mehaanilise, füüsilise, keemilise, bioloogilise, psüühilise jms) toimel. Haiglasse satuvad sellised patsiendid, kes on saanud vigastada juhusliku vägivalla (tänaval, korteris, baaris jm) või perevägivalla tagajärjel või on tegemist õnnetusjuhtumitega (nt liiklusõnnetus).

Vigastuste kirjeldamine on oluline nende tekkemehhanismi ja tekitamise aja seisukohalt. Lisaks on oluline patsiendi objektiivse staatuse kirjeldamine (fikseerimine), kuna sellest oleneb suuresti tervisekahjustuse eluohtlikkus. Tervisekahjustuse kohtuarstliku tuvastamise korras on sätestatud, et tervisekahjustus on eluohtlik, kui see ohustab kannatanu elu tervisekahjustuse tekitamise ajal või selle järel, seda olenemata arstiabi osutamisest, haiguse kulust ja lõpptulemusest. See tähendab, et olulised on patsiendi vigastused ja seisund just tema esmasel arstile pöördumisel. Selles tähenduses on väga oluline ka kiirabikaart.

Teine oluline kriteerium tervisekahjustuse raskusastme määramisel on vigastuste paranemise kestus. Nimelt on tervisekahjustus raske, kui selle paranemine kestab üle nelja kuu. Tervisekahjustuse kestuse hindamisel lähtub kohtuarst selle keskmisest paranemise ajast, kuid arvestab võimalusel ka isiku ja juhtumi individuaalsust, sest sama tüüpi vigastused võivad erinevatel inimestel põhjustada erineva intensiivsusega ja kestusega vaevusi ning funktsioonihäireid. Kõik me teame, et paranemine oleneb inimese eelnevast tervislikust seisundist, kaasuvatest haigustest või vigastustest, õigeaegsest arstiabi osutamisest, taastusravi võimalustest jne.

Kohtuarsti ülesanne on tuvastada tervisekahjustus (vigastus) või selle puudumine, teha kindlaks vigastuste tekkemehhanism ja tekitamise aeg ning vastata menetleja esitatud muudele küsimustele, nt millises asendis oli inimene vigastuste tekitamise momendil või kas oli võimeline osutama vastupanu jne. Õigusliku hinnangu, kas tervisekahjustus on raske, annab kriminaalasjas menetleja (uurija, prokurör või kohus).

Vigastuse kirjeldamise olulisus

Oleme kuulnud raviarstide selgitust, et ravi seisukohalt ei ole pindmistel nahavigastustel mingit tähtsust. Nii see võibki olla. Samas on ravi mõttes mitteolulised nahamarrastused, nahaalused verevalumid ja haavad vigastuste tekkemehhanismi ja tekitamise aja seisukohalt väga tähtsad ja annavad lisaks infot ka traumeeriva eseme või jõu mõjumise kohta.

Siinkohal on hea võimalus tuletada arstidele meelde, et vigastuste kirjeldamiseks peab kasutama õigeid nimetusi ja iseloomustama nende morfoloogilisi iseärasusi. Kui vigastuse nimetusena on kasutatud ebakorrektseid väljendeid, nagu vorp, laik või kahjustus, siis pole võimalik määrata, millega see tekitatud on.

Sellised vigastused on eelkõige nahamarrastused, nahakriimustused, nahaalused verevalumid ja haavad. Kui nahamarrastus või -kriimustus meenutab mingit eset, on näiteks ovaalne, piklik jne, siis on vajalik seda kirjeldada. Vigastuste tekitamise aja seisukohalt on oluline, kas nahamarrastus on ümbritsevast nahapinnast madalam või kaetud koorikuga. Nahaaluste verevalumite korral peab olema dokumenteeritud ka nende värvus. Haavade puhul peavad olema kirjeldatud haavaservad ja -nurgad ning muud iseärasused. Ei piisa ainult diagnoosist stiilis „noahaav“ või „haav peas“, sellele peab lisanduma ka haava kirjeldus. Väga üldise diagnoosi alusel ei saa öelda, kas haav tekkis löömisel, kukkumisel või on inimene hoopiski selle endale ise tekitanud. Vigastuste korral on olulised ka nende mõõdud ning täpne lokalisatsioon.

Vigastuste morfoloogiline iseloom muutub aja jooksul (nahamarrastus kattub koorikuga, nahaaluse verevalumi värvus muutub, haavad paranevad), mistõttu pole kohtuarstil hiljem võimalik nende morfoloogilisi iseärasusi näha. Samuti muutub vigastuste iseloom meditsiiniliste manipulatsioonide käigus (operatsioonid, elustamine jm).

Oluline on märkida, et arstide kirjeldatud vigastused võivad olla ainuke objektiivne tõestusmaterjal kohtus.

Vigastuste dokumenteerimise arusaadavamaks muutmiseks, samuti nende kirjeldamise lihtsustamiseks soovitame arstidel kasutada vigastuste fotografeerimist. Selleks on oma reeglid ja kindlasti peab arstil selleks olema ka patsiendi nõusolek.

Põhilised vead vigastuste dokumenteerimisel ongi seotud kirjeldamisega (kas puudub kirjeldus üldse või on see ainult osaline), samuti puudub mõnikord vigastuse täpne lokalisatsioon. Oluline on dokumendil märgitud läbivaatuse kuupäev ja kellaaeg.

Ekspertiisialuse isiku terviseseisundi kindlakstegemine

Kohtuarsti tööülesannete hulka kuulub ka ekspertiisialuse isiku terviseseisundi kindlakstegemine. Me peame leidma vastuse küsimusele, kas inimesel esinev kehaline mittepsüühiline haigus takistab ja/või tervislik seisund võimaldab tal tema elu või tervist ohustamata osa võtta uurimistoimingutest, esineda kohtus, kanda karistust jms. Ka terviseseisundi ekspertiisi korral on peamised objektiivsete andmete allikad tervishoiuteenuse osutamist tõendavad dokumendid. Krooniliste haiguste korral võetakse eksperdiarvamuse koostamisel arvesse ka seda, kui korrektselt ekspertiisialune täidab raviarsti antud ravisoovitusi ja tarvitab talle määratud ravimeid ning kuivõrd on haigusnähud raviga mõjutatavad.

Meditsiiniliste tõendite hindamine seksuaalse enesemääramise vastaste süütegude korral

Lisaks teevad kohtuarstid ekspertiise seksuaalse enesemääramise vastaste süütegude korral.

Seksuaalvägivalla ohvrite standardiseeritud teenuse arendamist alustati 2017. aasta seksuaalvägivalla kriisiabikeskuste (SAK) loomisega, tänu millele on töökorraldus ühtlustunud ja võimaldab koostööd eri osapoolte vahel (tervishoiuasutused, politsei, kohtuarstid, prokuratuur, tugikeskused). Täiskasvanud ohvritele teostab SAK-is kannatanu läbivaatuse günekoloog koos õe/ämmaemandaga, fikseerib vigastused (dokumenteerib, fotografeerib) ja täidab seksuaalvägivalla ohvri protokolli. Vajadusel võetakse läbivaatuse käigus bioloogilised ning toksikoloogiauuringuks vajalikud proovid ning neid säilitatakse nõuetekohaselt. Kui hilisemalt osutub menetlejal vajalikuks määrata isikule ekspertiis, on protokoll ja fotod kohtuarstile kättesaadavad ning proovid edastab menetleja vastavalt toksikoloogia- ja DNA osakonda.

Laste läbivaatus toimub sotsiaalkindlustusameti alla kuuluvas Lastemajas, aga ka EKEI kohtuarstlikus osakonnas või SAK-is. Reeglina osaleb kuni 14aastaste laste läbivaatusel kohtuarst võimaluse korral koos günekoloogi või pediaatriga.

Tervishoiuteenuse osutamise õigsuse hindamine

Kohtuarstid peavad mõnikord hindama ka tervishoiuteenuse osutaja teenuse vastavust arstiteaduse üldisele tasemele ja vastama küsimusele, kas seda on osutatud oodatava hoolega (3). Tervishoiuteenuse osutamise vastavust üldisele tasemele saab reeglina tõestada ravijuhenditega. Kindlasti peaks arvestama, et ravijuhendid on arstile soovituslikud. Kui konkreetse haiguse või haigusseisundi kohta puudub Eestis ravijuhend või kui tegemist on juhtumiga, mille puhul ei saa sellest lähtuda, siis tuleb ravijuhend leida teisest riigist, kuid arvestama peab ikkagi Eesti meditsiini tingimusega.

Kohtuarst on pädev andma hinnanguid ja avaldama arvamust juhtudel, mis on seotud üldarsti ja kohtuarsti teadmistega. Kohtuarst saab vastata küsimustele, mis on seotud patsiendi teavitamise kohustuse täitmise, korrektse dokumenteerimise ja muude üldiste meditsiiniteemadega. Kui aga küsimus on spetsiifilisem ja puudutab mingit konkreetset eriala, ei saa kohtuarst enam ainult oma teadmistele ja kogemustele tugineda. Nendel juhtudel palume ekspertiisi määrajal pöörduda erialaseltside poole leidmaks arsti, kes on nõus osalema ekspertiisi tegemisel. Oleme tänulikud neile kolleegidele, kes meid selles on abistanud.

Sageli eeldab jurist, et lisaks eelnimetatutele kuuluvad kohtuarstide pädevusse ka muud meditsiiniteemad. Miks see nii on? Täpset vastust ei oskagi öelda. Ilmselt on üheks põhjuseks kohtuarsti eriala definitsioon, mis ütleb, et kohtuarstiteadus on meditsiini rakenduslik eriala, mille sisuks on õiguspraktikas kõige sagedamini esinevate meditsiiniliste ja bioloogiliste probleemide tundmaõppimine ja lahendamine. Teine põhjus on väljakujunenud praktika, sest kohtueksperdid on menetlusseadustikes sätestatud ekspertiise kogu aeg teinud ja ei mõisteta, miks siis nüüd enam ei saa teha. Küsimused puudutavad näiteks vaidlusi kutsehaiguste või töövõime teemadel.

Kokkuvõtteks

Kokkuvõtteks tahan öelda, et kohtuarst on eriarst (läbinud nelja aasta pikkuse kohtuarstiteaduse residentuuri), kelle arvamus on erapooletu ja kelle eksperdiarvamus tugineb objektiivsetele uuringutele ning on koostatud vastavalt riigis kehtestatud seadustele ja juhistele. Kohtuarst ei saa anda arvamust ainult patsiendi subjektiivse seletuse põhjal. Kui meile isegi tundub, et see võis nii juhtuda, peab kohtuarsti arvamus olema objektiivselt tõestatud. Selleks vajame me raviarsti abi, eelkõige puudutab see tervishoiuteenuse osutamise ja vigastuste korrektset dokumenteerimist.

Kasutatud kirjandus

1. Kohtuekspertiisiseadus. RT I, 03.02.2023, 1. https://www.riigiteataja.ee/akt/KES

2. Tervisekahjustuse kohtuarstliku tuvastamise kord. RT I 2002, 72, 434. https://www.riigiteataja.ee/akt/191485

3. Võlaõigusseadus¹. RT I, 06.07.2023, 116. https://www.riigiteataja.ee/akt/106072023116