Kognitiiv-käitumisteraapia on suunatud muutustele

Artikli autor: Viljandi Haigla psühhiaatriakliinikujuhtivpsühholoogThea Marran

Kognitiiv-käitumisteraapial (KKT) on kaks keskset põhimõtet: 1) inimese kognitsioonil on kontrolliv mõju meie emotsioonidele ja käitumisele ning 2) see, kuidas käitume, võib tugevalt mõjutada meie mõttemustreid ja emotsioone (8).

KKT kolm peamist strateegiat on 1) ratsionaalne ja eesmärgile orienteeritud raamistik (õpetada patsienti leidma seoseid mõtete, tunnete ja käitumise ahelas ning märkama selle ahela rolli probleemi püsimises); 2) koostöös avastamine (terapeutilises suhtes on patsient võrdne partner); 3) eneseseire (käitumise ja kogemise jälgimine) (4).

KKT eesmärgiks on asendada mittetoimivad mõtte- ja käitumismustrid ning eluviisid adaptiivsematega. Meeleolu tõstmine, probleemide lahendamine ning igapäevase funktsioneerimise parandamine, igapäevaelusse kaasatus ja heaolutunde suurendamine – need on tähtsad ravi koostisosad. KKT aitab inimesel saada oma elu üle suuremat kontrolli.

Ajalugu

KKT juured ulatuvad eelmise sajandi algusesse. Peamistest koolkondadest võiks esile tõsta käitumisteraapiat (biheiviorism) ja kognitiivset teraapiat ning nende kombinatsiooni.

Käitumisteraapia lähtub ideest, et düsfunktsionaalne käitumine on kas õpitud või kujunenud elusündmuse ja psühhobioloogilise haavatavuse koostoimes. Käitumisteraapia teooria järgi on häiritud käitumine (nii nagu normaalne käituminegi) õpitud ja seda, mis kord valesti õpitud, saab ju ümber õppida. Ravi ei tähendagi muud kui ümber- või juurdeõppimist.

Keskkond, käitumine ja indiviid on vastastikustes mõjudes. Kui inimese käitumine oleks täiel määral välismõjudest juhitud, peaksid inimesed sarnastes olukordades ühtemoodi käituma. Kui kehtiks aga vastupidine (käitumise täielik seesmine juhitus), ei saaks keskkondlikud piirangud käitumisele üldse mõju avaldada. Inimene teeb oma käitumisega võimalikuks teatud keskkonnamõjude avaldumise, näiteks raamatute, kaitsepookimiste ja muude taoliste asjadega – nende mõju eeldab inimese omapoolset aktiivsust. Näiteks täienduskursused – seal on võimalik osaleda paljudel, kuid siiski jäävad mõned tulemata. Ka raamatute lugemine, teaduskonverentsidel käimine ja muu avaldab mõju neile, kes on otsustanud seda teha.

Lühidalt: inimese tunded on tähtsad, kuid käitumine (sealhulgas varjatud käitumine, st mõtted ja tunded) on see, mis loeb. Käitumisteraapia on probleemile orienteeritud, eesmärgist lähtuv ning keskendub pigem raskusi säilitavatele teguritele kui raskuste päritolule.

Käitumisteraapiat hakati eelistama paljude häirete korral: näiteks kasutati foobiate, kinnismõtete ja seksuaalhäirete korral in vivo kokkupuudet ning operantse tingimise ja taastusravi jaoks eesmärgi seadmise tehnikaid.

Ka kognitiivse teraapia juured ulatuvad eelmise sajandi kuuekümnendatesse aastatesse. Lazarus (1966) leidis, et esikohal on hinnang, tähenduse omistamine sündmusele. Bandura (1969) rõhutas sotsiaalse õppimise tähtsust, kus on tähtis roll jälgimisel, mudelõppel.

Sotsiaalse õppimise teoreetikud rõhutasid eneseregulatsiooni vahendavat rolli käitumise muutmises: seda, kuidas indiviid seab eesmärke, formuleerib ootusi, lahendab probleeme, võtab vastu otsuseid, jälgib ennast, omistab tähendusi, pakub põhjuslikke seletusi, nähti nüüd kui inimese käitumise operatiivseid printsiipe, mis annavad võimaluse sekkumiseks nii ravi kui ka ennetamise seisukohalt.

Eeskuju järgi õppides (mudelõppes) omandab isik uusi oskuseid või muudab oma käitumist teist isikut imiteerides (nt kasutab terapeut noori assistente ehk teraapias osalevate lastega samavanuseid lapsi, kes kootöös terapeudiga on soovitava käitumise või oskuste eeskujuks). Eeskuju järgi õppimine ei piirdu nähtava käitumisega – terapeut võib mudeldada ka mõtteprotsesse või otsustusmehhanisme.

Otsustusprotsessides mudeldab nn valjusti mõtlemine probleemilahenduse kasutamist igapäevaste otsuste tegemisel, andes nii eeskuju sarnastes olukordades käitumiseks kui ka emotsionaalsete reaktsioonide osas, näiteks foobia leevendamisel (eeskuju ärevust tekitava stiimuli mittekartmisel).

Eeskuju järgi õppimist saab toetada ka näitliku kinnitamisega. See tähendab, et patsient näeb positiivset tulemust soovitava käitumise või emotsionaalse reaktsiooni korral. Tekkis laiem arusaam, et lisaks nähtavale käitumisele on olulised ka mõtted ja tajud ning osa juba väljatöötatud meetoditest on vaimsete protsesside korral samamoodi kasutatavad kui käitumise korral.

Tekkisid iseseisvad kognitiivsed teraapiad, mis kasvasid välja mitte eksperimentaalsest, vaid kliinilisest suunast. Esikohal on kaks nime: Albert Ellis (1913–2007), kes oli ratsionaal-emotiivse teraapia (RET) looja, ning Aaron Beck (1921–2021), kes oli kognitiivse teraapia rakendaja depressiooni ravis (1964).

Ellise RET-i ABC-mudelis (vallandaja-käitumine-tagajärg) on sümptomid tagajärjeks isiku irratsionaalsete veendumuste süsteemile, mis on seotud teatud sündmusega. Teraapia eesmärgiks oli need irratsionaalsed veendumused identifitseerida ning muuta kohasemaks. Becki kognitiivses mudelis on esikohal kallutatud ja ebarealistlikud kognitiivsed moonutused, mis mõjutavad tundeid ja käitumist negatiivselt, ning ravis püütakse muuta patsiendi mõttemalle iseenda, oma olukorra ja tuleviku kohta.

Esimene kognitiivsete ja käitumuslike lähenemiste täielik integratsioon oli enesejuhendamistreening (SIT). Meichenbaum (1975) oletas, et käitumise muutust võib põhjustada patsiendi poolt iseendale antud juhiste muutmine, asendades nii rahutukstegevad mõtted kohanemist soodustava sisekõnega. Meetodit on rakendatud ärevushäirete teraapias, laste aktiivsus- ja tähelepanuhäire (ATH) ja õpiraskuste korral, hiljem ka post-traumaatiline stressihäire (PTSH) programmis.

Tänapäeval on käitumis- ja kognitiivne teraapia ning tehnikad kokku sulandunud, moodustades tervikliku kogumi teooriast ja praktikast. See on saanud tuntuks kognitiiv-käitumisteraapia nime all. Antud psühhoteraapiavormi on edukalt kohandatud – muudetud on selle fookust ja rõhuasetusi, tehnikaid ja ravi kestust, kuid teoreetilised alused on jäänud siiski samaks.

Millistel juhtudel võib abi olla kognitiiv-käitumisteraapiast?

Kognitiiv-käitumisteraapia on tõhus mitmete psühholoogiliste ja emotsionaalsete raskuste korral ning seda on häirepõhise sekkumisena esile toodud paljudes ravijuhendites. Näiteks Hofmanni jt 2012 (5) ülevaateuurimuses leiti KKT mõõdukas kuni suur efekt ärevushäirete, somatoformsete häirete, buliimia, insomnia, viha ja agressiooni, stressi, samuti depressiooni ja düstüümia ravis. Sõltuvushäirete ja ainete kuritarvitamise korral on leitud väike kuni mõõdukas efekt. Skisofreenia ja psühhootiliste häirete ravis leiti KKT mõõdukas efekt positiivsete sümptomite osas. Ka isiksushäirete ravis kasutatakse KKT-d edukalt.

Samas on oluline meeles pidada, et KKT põhimõtted ja sekkumistehnikad sobivad paljude patsientide poolt kogetavate psühholoogiliste-emotsionaalsete raskuste leevendamiseks ja ületamiseks (probleemilahendus, enesehinnangu toetamine, enesetõhusus otsuste ja valikute tegemisel, pingete leevendamine, kriiside lahendamine jm).

KKT ravimeetodid on välja arendatud sekkumiseks nii individuaalselt erinevas vanuses isikutele (lapsed, noorukid, täiskasvanud, vanurid) kui ka paaridele ja peredele, aga ka grupisekkumiste läbiviimiseks (nt sõltuvusprobleemid, sotsiaalärevus jt).

Kelle pädevuses on teraapia läbiviimine?

Euroopa Psühholoogide Ühingu (EFPA) ja Euroopa Arstide Liidu (UEMS) psühhiaatriasektsiooni ühisavalduses Euroopa Komisjoni tööjõu vaba liikumise osakonnale on sätestatud: psühhoteraapia on tegevus, mida teevad psühhiaatrid, psühholoogid ja mõnes Euroopa riigis ka teiste kliiniliste erialade esindajad (9). Psühhoterapeudi lisapädevus on võimalik saada pärast akadeemilise kõrghariduse omandamist vähemalt magistritasemel. Selleks tuleb läbida erialane koolitus (algõpe, põhikursus ja juhendatud praktika), millest iga eelneva taseme läbimine on järgmisse vastuvõtu eelduseks. Eestis viib kognitiiv-käitumisterapeutide väljaõpet läbi Eesti Kognitiivse Käitumisteraapia Kool (EKKA Kool).

Kui efektiivne on kognitiiv-käitumisteraapia vaimse tervise probleemide ravis?

KKT on üks laialdasemalt praktiseeritud teraapia maailmas. Samuti on see üks enim uuritud psühhoteraapia maailmas. Esimene uurimus avaldati 1977. aastal ning alates sellest on publitseeritud juba üle 2000 artikli (1).

Butler ja kolleegid avaldasid 2006. aastal ülevaateuurimuse, kus võeti aluseks 16 metaanalüüsi. Leiti, et KKT-l on suur mõju unipolaarse depressiooni, generaliseerunud ärevushäire, paanikahäire (koos agorafoobiaga või ilma), sotsiaalfoobia, posttraumaatilise stressihäire ning lapsepõlve depressiivsete ja ärevushäirete korral.

Abieluprobleemide, viha, lapsepõlves esinevate somaatiliste häirete ja kroonilise valu osas oli KKT mõju mõõdukas vahemikus. Efekt leiti ka täiskasvanute depressiooni ja obsessiiv-kompulsiivse häire ravis, kusjuures täiskasvanute depressiooni ravis oli KKT efekt mõnevõrra parem kui antidepressantidel. Ka bulimianervosa ja skisofreenia korral leiti raviefekt (mis uurijate sõnul vajaks siiski edasisi uuringuid). (2)

Tänapäeval peetakse KKT-d depressiooniravis biokeemiliste sekkumiste elujõuliseks alternatiiviks ning ärevushäirete kognitiivne teraapia on sageli sama tõhus või tõhusam kui farmakoteraapia (3).

Millekspeabinimene valmis olema?

KKT hõlmab käitumuslikke strateegiaid (klassikaline tingimine, operantne tingimine, mudeldamine), kognitiivset ümberkujundamist, probleemide lahendamist ja isikliku toimetuleku arendamisega seonduvat, sealhulgas meisterlikkuse ja enesekontrollitunde arendamist. Lähtutakse eeldusest, et inimese tunded ja käitumine sõltuvad sellest, kuidas inimene mõtleb. See, mis on tegelikult (näiteks sündmused meie ümber), meid otseselt ei mõjuta. See tähendab, et nende sündmuste mõju meile sõltub sellest, millise hinnangu anname toimuvale.

Teraapias õpitakse tuvastama ja hindama oma automaatmõtteid (spontaanselt esinevad verbaalsed välkmõtted või kujutluspildid). Saades teadlikuks oma mõtetest ning asendades need ratsionaalsemate, tegelikkusega rohkem kooskõlas olevate mõtetega, võime parandada oma meeleolu ja tulla paremini toime oma igapäevaste toimetustega. Eesmärgiks on muuta käitumist, mis omakorda toob kaasa kognitsiooni ja emotsioonide muutuse. Ravi eesmärgid konkretiseeritakse käitumuslikes terminites ja ravi efektiivsust hinnatakse objektiivse mõõtmise abil.

Psühhoteraapias on patsiendi omaosalus teraapiaprotsessis väga oluline. Eduka sekkumise eelduseks on iseseisva töö tegemine seanssidevahelisel ajal, see tähendab kokkulepitud harjutuste ja märkmete tegemine, seda ka väljaspool oma mugavustsooni.

Psühhoteraapias rakendatakse struktureeritud ja eesmärgipärast vestlust, kus juhendatud avastamise tehnikatele tuginedes otsitakse häirete vallandajaid ja nende säilitajaid. Terapeut toetab patsienti lahenduste leidmisel, mis aitaksid saavutada realistlikke eesmärke ja parimaid võimalikke lahendusi.

Raskuste või probleemide säilimismehhanismi muutmiseks rakendatakse erinevaid kognitiivseid ja käitumuslikke tehnikaid, mille õppimine toimub läbi praktiliste ülesannete ja harjutamise.

KKT-sse pöördumisel tasub mõelda, milles (mõtetes, tunnetes, käitumises) ja millist muutust soovitakse oma ellu tuua (6) ning kas ollakse valmis aktiivselt osalema psühhoteraapias järgmise 3–8 kuu jooksul 2–4 korda kuus? Sekkumisstrateegiad kavandatakse koostöös individuaalselt, lähtuvalt iga patsiendi vajadustest, ressurssidest ja omadustest.

Artikkel ilmus veebruari Lege Artises. Telli ajakiri siit!

Kasutatud kirjandus

1. Beck J. Cognitive behavior therapy: basics and beyond (3nd ed). New York: The Guilford Press; 202
2. Butler AC, Chapman JE, Forman EM, et al. The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analyses. Clinical Psychology Review 2006;26(1):17–31.
3. Dozois DJA, Dobson KS, Rnic K. Historical and Philosophical Bases of the Cognitive-Behavioral Therapies. In: Handbook of Cognitive-Behavioral Therapies Fourth. New York: The Guilford Press; 2019.
4. King BR, Boswell JF. Therapeutic strategies and techniques in early cognitive-behavioral therapy. Psychotherapy 2019;56(1):35–40.
5. Newman MG, LaFreniere LS, Shin KE. Cognitive-Behavioral Therapies in Historical Perspective. In: Comprehensive Textbook of Psychotherapy. Oxford: Oxford University Press; 2017:5–73.
6. Tolin DF, Doing CBT: a comprehensive guide to working with behaviors, thoughts and emotions. New York: The Guilford Press; 201
7. Wensel A. Cognitive-Behavioral Therapies in Practice. In: Comprehensive Textbook of Psychotherapy. Oxford: Oxford University Press; 2017:76–90.
8. Wright JH, Brown GK, Thase ME. Learning Cognitive-Behavior Therapy. American Psychiatric Association; 2017.
9. Eesti Kognitiivse ja Käitumisteraapia Assotsiatsioon: www.ekka.ee