Kogemuslugu: elulõpu otsused Soomes (1)

Artikkel ilmus veebruari Lege Artises. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Lege Artist ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

Kes on minu patsientideks praegu? Vanadekodudes on erinevaid patsiente, kuid neil kõigil on üks omadus: nad ei saa enam üksinda koduses keskkonnas hakkama. Kuigi ma pole Eesti hooldekodusid arstina konsulteerinud, arvan, et tõenäoliselt on Soome vanadekoduhaiged raskemas seisus ning vähem iseseisvad kui Eesti omad, sest Soomes on iseseisva elu ja vanadekodu vahel veel üks riiklikult toetatud süsteem, milleks on koduravi.

Ka Eestis on koduravi mingil määral toimiv, kuid kindlasti mitte nii suures mahus kui Soomes ja ka mitte nii suure riikliku rahastusega. Osaliselt ka koduravi olemasolu tõttu on elu lõpuga seotud otsused Soomes teistsugused kui Eestis.

Koduravi

Tutvustan Soome koduravisüsteemi lähemalt. Koduravi eest maksab osaliselt patsient ise, kuid enamiku sellest maksab vald (Soomes maksavad kohalikud allüksused (vallad) tervisekulusid, see ei tule tsentraalselt nagu Eestis, ka sotsiaalmaksu makstakse valdadele otse). Koduravi vajaduse määrab eraldi üksus arviointitiimi ehk otsustustiim, kes käib mitmekesi patsienti (enamasti vanurit) jälgimas ning kaardistab tema vajadusi. Otsustustiim soovitab, kui palju koduravi vaja oleks, ning siis saavad patsient või tema lähedased juba omakorda teha otsuseid, et kui palju abi nad vastu võtavad. Kõige kergem koduravi vorm on meditsiiniõe külastus iga kahe nädala tagant, kus ta jagab ravimid ravimimasinasse (masin annab need siis seadistatud intervalliga patsiendile – ka Eestis kasutusel olev süsteem). Kõige intensiivsem koduravi saab olla hooldus­õe või meditsiiniõe külastus neli korda päevas.

Koduõe teenuste hulka võib kuuluda abi tugisukkade jalgapanekul, hommikusöögi/lõunasöögi/õhtusöögi soojendamine, ravimite andmine (sh insuliini või teiste subkutaansete ravimite süstimine), abi pesemisel, vererõhu mõõtmine, veresuhkru mõõtmine, põiekateetri vahetus või põie kateteriseerimine (ka kuni neli korda päevas) ja palju muid samalaadseid tegevusi. Lisaks tuleb koduravitöötaja kohale siis, kui patsiendil on randmekell ja ta selle abil koduõde kohale palub (on kukkunud, muud mured), ning samuti kasutatakse dementsetel patsientidel digitaalseid uksekontrolle. Seda juhul, kui patsient ei tohi ise välja minna, kuna dementsus on nii kaugele arenenud, et see oleks talle eluohtlik (eksib ära, riietub valesti jne). Kui digitaalne uksevalvur annab koduõe süsteemis märku, et patsient on uksest välja läinud, läheb koduõde olukorda kontrollima.

Lisaks koduravile saab patsient tellida endale koju (oma raha eest) sooja toidu kuni kolm korda päevas, veel eraldi pesemisabi, koristuse, poest asjade kojutoomise, jalaravi, juuksuri jms. Soomes on enamasti ka väiksemates külades olemas kõik teenused, et patsient saaks võimalikult kaua elada oma kodus. Samuti on see valla huvides, sest koduravi on odavam kui hooldekodu. Lisaks peab ära mainima, et Soomes ei ole lähedastel juriidilist ülalpidamiskohustust, see kohustus on riigil (valdadel).

Üldjuhul on naaberriigis reegel, et kui patsient ei saa koduravi maksimaalsel toel kodus hakkama, siis tuleb talle leida koht ööpäevaringses hooldekodus. Ka hooldekodusid on Soomes erinevate tasemetega. On neid, kus öösel meditsiiniõdesid ei ole (on ainult hooldajad), ja ka neid, mis on näiteks spetsialiseerunud dementsetele patsientidele korraliku ööpäevaringse valvega. Nagu näete, siis hakkamasaamise tase, millelt vald vanurile hooldekodu kohta pakub, on Soomes hulga madalam kui Eestis, sest vahepealse aja katab ära koduravi. Hooldekodusid finantseerib samuti vald, on ka omaosalus, kuid enamiku kuludest katab vald.

Hooldekodud

Hooldekodud on Soomes meditsiiniasutused, see tähendab, et seal töötab alati vähemalt üks meditsiiniõde. Vahel tõesti juhtub, et kedagi õe kohale ei leita ning siis võtab selle koha üle hooldus­õde, kuid vastutav arst on hooldekodul igal juhul. Seda vastutava arsti tööd olengi mina juba aastaid teinud lisaks koduravitiimide vastutava arsti tööle.

Kui patsient hooldekodusse jõuab, teeb vastutav arst talle kõigepealt sissejuhatava läbivaatuse. Vaatan üle patsiendi senise haigusloo, tema hakkama­saamise ning abi vajamise taseme, teen talle füüsilise läbivaatuse, määran jälgimisvajaduse (kui tihti kontrollitakse vererõhku ja veresuhkrut, kui tihti võetakse vereproove) ning vaatan üle raviskeemi, vajadusel teen selles korrektiive. Kohe hooldekodusse tuleku esimesel kohtumisel vaatan üle ka ravipiirangud. Üldreegel on, et kõikidel vanadekodu patsientidel peaks olema tehtud DNR-otsus ehk otsus, et südame seiskumise korral patsienti ei elustata. Tegemist on meditsiinilise otsusega ja selle otsuse teen mina üksi. Ma küll teavitan omaseid ja kui patsient vähegi orienteeritud on, siis ütlen seda tallegi, kuid otsustusõigus on minul endal ning loomulikult ma seda ka kasutan. On raviviga jätta dementsetele ning raskete haigustega koormatud patsientidele DNR-otsus tegemata, sest teada on, et pärast elustamist on nende elukvaliteet olematu. Seda seletan alati ka patsientidele ja omastele. Üliharva on probleem otsusega mittenõustumine, Soomes saavad lähedased elu lõpust ja sellega kaasnevast väga hästi aru. Valdade meditsiinikoordinaatorid kontrollivad hoolega, kas hooldekodude vanuritele on DNR-otsus tehtud, ja kui ei ole, siis saab arst ettekirjutuse. Olen isegi arstina olnud sellises olukorras, et mulle on ettekirjutus tehtud.

Vahel on patsiendil hooldekodusse jõudmise ajaks juba DNR-otsus tehtud: kas on selle teinud eriarst haiglas, kui inimesel on raskeid kaasnevaid haiguseid (kasvajad, progresseeruvad neuroloogilised haigused jm), või siis koduravitiimi arst. Ka koduravis teen tihti DNR-otsused juba ära. Alles eelmisel nädalal (artikkel valmis jaanuari lõpus – toim.) tegin otsused kahele koos elavale vanainimesele, kes mõlemad olid 95-aastased. Vanapaar sai küll kodus koduravi toel kenasti hakkama, aga mõlemal oli juba kergemakujuline dementsus, südamepuudulikkus ning üks neist liikus vaid rulaatori abil.

Kõik arstid, kes vähegi vanuritega tegelevad, mõistavad, et nii vanade inimeste südame seiskumise korral ei ole elustamisel mingit mõtet. Me kõik sureme kunagi ja 95-aastaselt kodus surra on üsna ideaalne viis. Meditsiinis ei ole elu pikendamine vahendeid valimata enam ammu eesmärk omaette.

Palliatiivne ravi

Kui DNR-otsus on tehtud pea kõigil mu patsientidel nii vanadekodudes kui suuremas osas ka koduravis, siis edasised ravipiirangud tehakse tavaliselt ainult hooldekodudes. Soomes on selleks erinevates valdades erinevad juhendid, kuid selles vallas, kus praegu töötan, on järgmise taseme ravipiirangu nimetus „palliatiivne ravi“, mille sisu ei ole üheselt mõistetav. Palliatiivne ravi selles kontekstis tähendab, et (hooldekodu) vanurile ei manustata enam intravenoosseid ravimeid ning üldseisundi halvenemise korral ei viida teda enam haiglasse (välja arvatud traumad). See on nüüd punkt, mis Eestist ehk kõige rohkem erineb.

Soomes on meditsiinisüsteem ammu aru saanud, mida tähendab kasutu ravi (futile treatment). Ka mõõdukalt dementsetele patsientidele (MMSE alla 20/30) ei tehta enam kolonoskoopiat, gastroskoopiat, plaanilisi lõikuseid, KT-uuringuid, neid ei võeta enamasti isegi eriarsti konsultatsioonile. Mis kasu on ravida inimest, kes sellest kasust ise enam aru ei saa? Jah, sümptomeid muidugi leevendame ja vahel tehakse selleks ka invasiivseid protseduure, kuid kui uuringu jaoks on vaja dementset inimest narkoosi viia, siis see ei ole enam aktsepteeritav. Samuti ei ole kuidagimoodi lubatud dementse patsiendi käe voodi külge sidumine, et ta kanüüli välja ei tõmbaks, Soomes peetakse seda inimõiguste rikkumiseks ja selle eest saaks kindlasti ka Soome Terviseametilt noomituse. Eestis kuulduste kohaselt seda veel tehakse. Kui hooldekodupatsient on sellises seisus, et pärast kanüüli paigaldamist tõmbaks ta selle ise kindlasti välja, siis on palliatiivse ravi otsus omal kohal.

Soomes surevad patsiendid enamasti hooldekodus. Nad surevad rahus, surevad omas kodus (just sellise fraasiga hooldekodu Soomes kirjeldatakse), neid ei liigutata vahetult enne surma ühest raviüksusest teise. Surevat vanurit ei võeta kiirabiautosse, kui ravi­piirangud on tehtud. Vahel ei võeta ka ilma piiranguta, kui telefoni teel konsulteeriv arst nii soovitab. Enamik omastest saavad minu kogemuse põhjal sellest väga hästi aru. Hea surm kui kontseptsioon on Soomes väga levinud. Enamik soomlasi peab hea surma all silmas seda, et surija on oma kodus, oma voodis, rahulikus keskkonnas, ta on valuvaba ja tema lähedased on ligidal. Võin uhkusega öelda, et kuigi ma viimast punkti mõjutada ei saa, siis ülejäänud punktid on minu patsientidel pea alati täidetud. Mul on selle viie aasta jooksul, mil vastutava arsti tööd olen teinud, ainult üks patsient kiir­abiautos surnud ja sedagi akuutse gastrointestinaalse verejooksu tõttu.

Palliatiivse ravi otsused säästavad väga palju ressursse. Vahel näiteks näen oma vanadekodupatsientidel iga-aastast läbivaatust tehes, et ilmselt on patsiendil kasvaja, näiteks rinnavähk. See pole harv juhus. Patsiendi rinnakude on krobeline, juba haavanduvgi, vahel mädane. Noore patsiendi saadaks igaüks meist kiiremas korras mammograafiasse või otse eriarsti juurde. Selle vanuriga aga ei tee ma absoluutselt mitte midagi. Juhul, kui tegemist on tõesti mäda ja põletikuga, siis määran antibiootikume või tugevdan valuravi näiteks buprenorfiiniplaastri abil, kuid vajadust eriarsti konsultatsiooni järele ei ole. Ma saan ise ka aru, et dementse patsiendi rinnavähi ravi selles olukorras ei ole võimalik, seda otsust ei pea tegema onkoloog. Kui kahtlen, saan äärmisel juhul eriarstiga e-konsulteerida, milleks patsienti kuhugi transportima ei pea, aga konsultatsiooni vajadust tegelikult väga palju ette ei tule. Palliatiivse ravi otsusega vähendan patsiendi deliiriumiriski, sest ühest raviasutusest teise minnes see mitmekordistub. Ma lühendan ravijärjekordi, sest need, kes päriselt ravist kasu saaksid, jõuavad arstile kiiremini. Ma hoian kokku kogu meditsiinisüsteemi ressursse. Loomulikult teavitan ma lähedasi, et tõenäoliselt on patsiendil kasvaja, kuid selgitan, miks ei ole mõtet isegi uuringuid tegema hakata. Uuringute tegemine patsiendile, kes ravist nagunii kasu ei saaks, on ebaeetiline. See patsient surebki mingi hetk kas vähki või dementsusesse või südamepuudulikkusesse, kuid ta saab seda teha oma kodus, mitte haiglas operatsioonitüsistuste käes piineldes.

Hiljaaegu suri üks mu koduravipatsient. Temale ma palliatiivse ravi piirangut teinud ei olnud. Koduravis ma üldjuhul ei teegi, sest enamik inimesi vajavad surres ikkagi ööpäevaringset abi ja koduravis pole tavaliselt võimalik seda pakkuda. Sel korral oli aga tegemist 98-aastase rasket südamepuudulikkust põdeva meesterahvaga, kelle suurim hirm oli elu lõpus haiglasse sattuda. Koduõed käisid tema juures neli korda ööpäevas (maksimaalne abi), lisaks oli ta viimastel nädalatel õhupuuduse tõttu tihti randmepaela küljes olevat hädaabinuppu vajutanud, seega tuli kordi rohkemgi. Kui patsiendi prognoos oleks olnud pikem, oleks mängu tulnud otsustustiim ning patsiendi vajadused oleksid uuesti kaardistatud. Ilmselt oleks otsustustiim ta hooldekodu järjekorda pannud, aga me ei hakanud otsustustiimi välja kutsuma, sest tegemist oli ikkagi oma elu lõpus oleva meesterahvaga ning lühikese aja jooksul sai koduravitiim lisakoormusega hakkama.

Tema põhiline probleem oli õhupuudustunne ja jalgade turse, nagu südamepuudulikkusega patsientidel ikka on. Olin talle välja kirjutanud erinevaid ravimeid südamepuudulikkuse kompensatsiooni saavutamiseks, aga viimastel nädalatel oli näha, et isegi suured doosid furosemiidi neid turseid ning õhupuudust ära ei võta. Otsustasin üle minna oksükodooni peale. Oksükodoon (nagu morfiingi) aitab patsientidel elu lõpus väga efektiivselt õhupuudust leevendada. Nende vere hapnikutase oksükodooni abil ei suurene, kuid õhupuudustunne leeveneb oluliselt. Tegemist on puhtalt sümptomaatilise raviga. Oksükodoon aitas mu patsienti väga hästi. Tal oli kergem, ta ei vajanud haiglaravi ning tõepoolest veetis oma viimased päevad rahulikult kodus. Ta suri head surma ning mina arvan, et tegin selle 98-aastase südamepuudulikkusega patsiendiga kõik õigesti. Patsiendi omaksed olid väga rahul, ütlesid, et paremini poleks saanud minnagi.

„Ärasaatmise ravi“

Hooldekodudes on surevate patsientide jaoks veel järgminegi ravipiirangute tase, kõige viimane. Seda taset nimetatakse soome keeles saattohoito, mis otsetõlkes on „ärasaatmise ravi“. Eestis öeldakse sellise ravi kohta tihti aga palliatiivne ravi, mis Soome süsteemiga võrreldes tekitab palju segadust. Viimase astme ravipiiranguna tähendab see ainult sümptomaatilist ravi ja seda rakendatakse surevatele patsientidele.

Saattohoito-otsuse teeb samuti vastutav arst üksi, omakseid teavitatakse, aga omaksed ei saa dikteerida raviotsuste sisu. Kui patsient viiakse üle ärasaatmise ravi astmesse (mõtteliselt, füüsiliselt on ta ikka oma kodus ehk hooldekodus), siis lõpetatakse tavaliselt raviminimekirjalt kõik ravimid peale valuravi. Vahel jääb sinna ka paratsetamool palavikualandajana, mingit tüüpi bensodiasepiin ning antikolinergik, kui patsiendi hingamisteedes on palju lima. Vahel kasutatakse valuravipumpa, kus kõik need ravimid juba sees on.

Saattohoito-otsuse tegemisel on vajalik, et kindlasti oleks raviminimekirjas oksükodoon/morfiin nii p. o. kui s. c. ja korralikud manustamisjuhised, et õed saaksid patsiendi valuvabana hoida kuni lõpuni. Üldjuhul lubatakse surevale patsiendile valu korral anda morfiini 2–6 milligrammi subkutaanselt vähemalt 30-minutiliste vahedega ööpäev läbi ilma piiranguta, vastavalt vajadusele. Nii saame päriselt tagada valutu ja rahuliku surma. Olen kuulnud, et mõnel pool Eestis peetakse sellist käitumisviisi eutanaasiaks. Soomes peetakse seda heaks surmaks ning eutanaasiast on nende meelest asi kaugel.

Patsiendi ravitahe

Ravipiirangute kontekstis on oluline ka patsiendi ravitahe, mis on enamasti kirja pandud juba enne, kui patsient hooldekodusse saabub või tema dementsus halveneb ehk MMSE alla juriidilise otsustusõiguse piiri langeb (piir on 20/30). DNR-otsuse võib näiteks teha ka puhtalt patsiendi ravitahte alusel. Samuti tehakse selle alusel tihti palliatiivse ravi piiranguid. Patsiendid kirjutavad ravitahtesse sageli sisse, et hea elukvaliteet on olulisem kui elu pikkus, millega saame nõustuda ilmselt me kõik nii arstide kui ka tulevaste patsientidena.

Endale soovin ma elu lõpus sellist arsti, nagu olen ma ise – keegi, kes hoiaks mind valuvabana vajadusel buprenorfiini või oksükodooni või morfiini manustades, kes ei määraks verest kolesteroolitaset, kui olen olnud juba aastaid voodihaige, ning kes laseks mul minna, kui mu aeg on käes.