Kliinik 2025 – kodusest hapnikravist suuterviseni

Artikli, mis ilmus ajakirja Lege Artis märtsinumbris, autoriks on meditsiinitoimetaja Eeva Liisa Linnamägi. Ajakirja saab tellida siit.

Millal vajab patsient kodust hapnikravi?

Tartu Ülikooli Kliinikumi kopsukliiniku vanemarst-õppejõud Sulev Meriste rääkis oma ettekandes sellest, millal on näidustatud kodune hapnikravi.

Kodune hapnikravi on näidustatud patsientidele, kellel esineb krooniline hüpokseemiline hingamispuudulikkus, mille ägenemine on välistatud ja senine ravi optimaalne. Püsivat kroonilist hingamispuudulikkust põhjustab näiteks raske kulu ja püsiva hüpokseemiaga krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK), samuti interstitsiaalsed kopsuhaigused ning hüpokseemiaga kulgev pulmonaalne hüpertensioon.

Kodus manustatava hapnikravi (vähemalt 15 tundi päevas, võimalusel rohkem) eesmärgiks on korrigeerida hüpokseemiat ja parandada selle kaudu nii patsiendi elukvaliteeti kui ka pikendada elulemust. Lisaks vähendab see pulmonaalhüpertensiooni ja kroonilisest hüpokseemiast tingitud sekundaarset polütsüteemiat. Dr Meriste sõnul peaks kaaluma kodust hapnikravi ja konsulteerima pulmonoloogiga juhul, kui patsiendil esineb järgmiste parameetritega krooniline hüpokseemiline hingamispuudulikkus: arteriaalne hapniku osarõhk (PaO2) on < 60 mm Hg ja/või SpO2 < 90%.

Ravijuhiste alusel on püsiv pikaajaline hapnikravi näidustatud patsientidele raske ruumiõhul esineva hüpokseemia korral – PaO2 < 55 mm Hg või SpO2 < 88%. Sealjuures peab olema parameetreid korduvalt mõõdetud nii rahuolekus kui koormusel, soovitatavalt vähemalt kahel kuni neljal korral. Juhul, kui patsiendil esineb krooniline hüpokseemiline hingamispuudulikkus, mis hapnikravi kriteeriume veel ei täida (näiteks SpO2 90–92% rahuolekus), võiks patsient jääda jälgimisele ja tema hapnikuga varustatust võiks vähemalt kaks korda aastas hinnata.

Südamepuudulikkusega patsientidel on pikaajaline hapnikravi näidustatud juhul, kui PaO2 on < 60 mm Hg ja SpO2 < 90%. KOK-i korral võetakse lisaks hüpokseemiale (PaO2 56–59 mm Hg või < SpO2 89%) arvesse kaasuvat südame parema poole puudulikkust, hematokriti ≥ 55% või elektrokardiogrammil esinevat kõrgenenud P-sakki. Lisaks võib KOKi-haige vajada kodust hapnikravi füüsilise aktiivsuse säilitamiseks juhul, kui tal tekib juba vähesel koormusel (näiteks 10–20 meetrit kõndides) raskekujuline hüpokseemia. KOK-iga patsientidel, kellel on rahuolekus SpO2 89–92%, ei ole pikaajaline kodune hapnikravi näidustatud, kuna uuringute alusel ei mõjuta see elulemust.

Koduse hapnikravi vastunäidustus on suitsetamine, mistõttu peab hapnikravi saav patsient olema mittesuitsetaja või olnud vähemalt kaks kuud suitsuvaba. Lisaks on vajalik, et nii patsient kui ka tema hooldaja oleksid võimelised toime tulema hapnikraviks vajaliku tehnilise aparatuuriga ja jälgima ohutustehnika nõudeid.

Kodusel hapnikravil on oma koht ka palliatiivses ravikäsitluses. Kaugele arenenud hingamisteede pahaloomulise kasvajaga patsient võib sageli kaevata hingeldust, õhupuudustunnet, öist lämbumistunnet või hirmu ja ärevust. Sellise sümptomaatika leevendamiseks soovitatakse esmavalikuna määrata medikamentoosne ravi (opioidid), pakkuda patsiendile psühholoogi tuge ja/või füsioteraapiat ning proovida portatiivset ventilaatorit. Juhul, kui need ravivõtted siiski efektiivseks ei osutu, võib sümptomaatika leevendamiseks manustada lisahapnikku, kuid seda tuleb teha ettevaatlikult hüperkapnia tekkeriski tõttu.

Koduse ventilaatorravi näidustused

Koduse ventilaatorravi näidustustest kõneles Tartu Ülikooli Kliinikumi kopsukliiniku arst-õppejõud Ott Kiens.

Kodune ventilaatorravi vähendab hüpoventilatsiooni ja sellest tulenevat hüperkapniat kroonilise hingamispuudulikkusega patsientidel. Kodust ventilaatorravi vajavad patsiendigrupid on järgmised: KOK-iga haiged ja ülekaalust, neuroloogilisest haigusest või rindkere deformatsioonist tingitud hüpoventilatsiooni all kannatavad patsiendid. Kroonilise hingamispuudulikkuse lõppstaadiumis võivad hüperkapniale lisanduda hüpokseemia ja pulmonaalhüpertensioon.

Juhul, kui ärkvel olles on PaCO2 > 45 mm Hg, patsient on ülekaaluline (KMI > 30 kg/m2) ja alternatiivsed hüpoventilatsiooni põhjused on välistatud, on hingamispuudulikkus põhjustatud suure tõenäosusega ülekaalust. Ülekaalust tingitud hüpoventilatsiooni tuleks kahtlustada ülekaalulistel patsientidel, kellel on ruumiõhul ebaselgel põhjusel SpO2 < 94% või uneuuringul SpO2 < 80%, esineb ebaselge düspnoe füüsilisel koormusel, parema südamepoole puudulikkus või näopunetus (viide polütsüteemiale). Lisaks toonitas dr Kiens, et kuni 90%-l neist patsientidest on kaasuvalt obstruktiivne uneapnoe, nendest omakorda 70%-l on haigus raskekujuline, mistõttu tuleb neid haigeid ka uneaegse hingamishäire suhtes skriinida.

Ülekaaluga seotud hingamispuudulikkuse ravi nurgakivi on kaalulangus, kuid hüpoventilatsiooni ja hüperkapnia vähendamiseks kasutatakse ka positiivse rõhuga kodust ventilaatorravi. Juhul, kui patsiendil esinevad ülekaalust tingitud hüpoventilatsioon ja obstruktiivne uneapnoe, kasutatakse esmavalikuna APAP-i (ingl adjusted positive airway pressure), mille korral puhub ventilaator patsiendi hingamisteedesse sama tasemega positiivset rõhku nii sisse kui ka välja hingates. Juhul, kui selle režiimi kasutamisest ei saa piisavalt efekti, rakendatakse BiPAP-i (ingl bilevel positive airway pressure). BiPAP-i ehk mitteinvasiivse ventilatsiooni (NIV) korral on sissehingamisel (IPAP) rõhk hingamisteedes kõrgem ja väljahingamisel madalam (EPAP). Sealjuures saab muuta patsiendi hingamissagedust ja see elimineerib oluliselt rohkem süsihappegaasi kui APAP. Isoleeritud ülekaalust tingitud hüpoventilatsiooni korral rakendatakse esmavalikuravina BiPAP-i.
Kui patsiendil on diagnoositud KOK, on näidustatud kodune ventilaatorravi juhul, kui päevane rahuoleku süsihappegaasi osarõhk arteriaalses veres on ≥ 52 mm Hg. KOK-iga haigete ventilaatorravi eesmärk on langetada PaCO2 vähemalt 20% võrra või < 48,1 mm Hg.

Suukuivus – varjatud vaenlane

Suukuivusest ehk kserostoomiast tegi ettekande Tartu Ülikooli hambaarstiteaduse instituudi emeriitprofessor Mare Saag, kelle sõnul on igal kolmandal üle 65-aastasel inimesel suukuivus.

Sülg pakub suu ja neelu limaskestale ja hammaste kõvakudedele antimikroobset kaitset ning hoiab happe-aluse tasakaalu suuõõnes eesmärkväärtuste piires. Suukuivus võib tekkida dehüdratatsiooni ja ägeda põletikulise haiguse foonil, aga ka mitmete autoimmuunhaiguste (näiteks Sjögreni sündroomi) või psühhiaatriliste probleemide (näiteks depressiooni) tagajärjel. Suukuivuse tekkeriski suurendab oluliselt eelnev suuõõne radioteraapia, kaasuvatest haigustest diabeet ja immuunkomprimeeritus (näiteks HIV). Samuti võivad mitmed igapäevaselt kasutatavad ravimid põhjustada suukuivust, näiteks antihüpertensiivsed ravimid, analgeetikumid, antikonvulsandid, diureetikumid ja antihistamiinikumid.

Kserostoomiale viitavad ebapiisavas koguses vahune sülg, kuiv ja lõhenev keel, aga ka suust eemaldatavate proteeside vähenenud stabiilsus. Limaskest võib muutuda suuõõnes kahvatuks ja õhukeseks, kaotades kaitsefunktsiooni ja suurendades vastuvõtlikkust infektsioonidele. Kui suukuivusele lisandub ebarahuldav suuhügieen, tekib hambakaartele ja -kaeltele kergesti kinnituv hambakatt, mis põhjustab parodondiiti veritsuse ja kinnituskudede hävinemisega.

Kserostoomia tõttu võib muutuda keeruliseks närimine, neelamine ja rääkimine ning suureneb suuvähi tekkerisk. Lisaks võib tekkida suu limaskestale kandidoos, mida esineb sagedamini keelel, tagumiste hammaste piirkonnas ning ortodontiliste aparaatide ja proteeside kokkupuutepunktis limaskestaga. Proteesistomatiidi raviks soovitatakse esialgu anda limaskestale puhkust ja paar päeva proteese mitte kanda. Lisaks on olulisel kohal proteesi puhastamine ja regulaarsed suuloputused kloorheksidiiniga. Antimükootilistest ravimitest soovitatakse kandidoosi korral kasutada kas lokaalse toimega klotrimasooli või mikonasooli või süsteemse toimega asoolidest flukonasooli või itrakonasooli.

Suukuivuse leevendamiseks soovitatakse tarbida vett väikeste sõõmude kaupa, vältida alkoholi, nikotiini ja kofeiini. Suhkruvabade närimiskummide ja pastillide närimine stimuleerib samuti sülje tootmist. Seda teevad samuti hapud toidud, kuid need on teisalt kahjuliku toimega hamba kõvakudedele, mistõttu neid pikaajaliselt sülje stimuleerimiseks tarbida ei soovitata. Lisaks on võimalik manustada sülje­asendajaid, mida saab osta aerosooli, loputusvahendi ja geeli kujul.

Kuiva suu korral on samavõrd oluline hügieeniõpetus, ladestuste regulaarne eemaldamine hammastelt, igemehaiguste ja kaariese ravi hambaarsti juures ning regulaarne hammaste remineraliseerimine fluoriidi sisaldava geeli, laki või hambapastaga.

Süljenäärmete haigustest

Tartu Ülikooli hambaarstiteaduse instituudi suu-, näo- ja lõualuude kirurgia lektor ja Tartu Ülikooli Kliinikumi stomatoloogia kliiniku arst-õppejõud Janne Tiigimäe-Saar kõneles erinevatest süljenäärme haigustest, jaotades need neljaks: obstruktiivsed, funktsionaalsed, infektsioossed ja tsüstid ning pahaloomulised kasvajad.

Inimese suured süljenäärmed on parotiid-, submandibulaar- ja sublingvaalnäärmed. Lisaks on suuõõne limaskestas rohkelt väikeseid süljenäärmeid. Obstruktsiooni põhjustab süljenäärmejuhades süljekivi või juha striktuur, mis omakorda põhjustab süljepaisu ja sekundaarse põletiku süljenäärmes ehk sialoadeniidi. Sialolitiaas on üldiselt asümptomaatiline, kuni kivid näärmejuhades liikuma hakkavad. Koolikulise valu raviks soovitatakse kasutada drotaveriini. Kivide eemaldamine ei ole lihtne ning see võib sageli tüsistuda süljefistli või näonärvi pareesiga, mistõttu kaalutakse kivi kirurgilist eemaldamist alles siis, kui patsient vajab sialoadeniidi tõttu antibakteriaalset ravi juba paar korda aastas.

Sialoadeniit võib olla nii viirusliku (näiteks mumps, gripp, EBV, CMV, HIV) kui ka bakteriaalse geneesiga. Ägedat bakteriaalset põletikku põhjustavad lisaks sialolitiaasile või süljejuha stenoosile dehüdratatsioon ja halb suuhügieen. Viimase riskirühm on kserostoomiaga eakad patsiendid. Sialoadeniidile on iseloomulik põletikulise süljenäärme piirkonna valu, turse ja punetus, massaažil võib erituda mäda. Eelistatud on antibakteriaalne ravi ja põletikukolde intsisioone püütakse vältida süljefistli tekkeriski tõttu. Sellele peaks mõtlema juhul, kui paari esimese antibakteriaalse ravipäeva jooksul positiivset dünaamikat esinenud ei ole. Lisaks soovitatakse ägeda süljenäärmepõletiku korral juua rohkelt vett, masseerida nääret ja teha näärme piirkonda kuiva ja sooja kompressi. Süljeeritust indutseerib ka millegi hapu söömine või imemine.

Funktionaalsed süljenäärmehaigused tekivad sageli dehüdratatsiooni tõttu, mis on põhjustatud kõhulahtisusest, oksendamisest või verejooksust. Lisaks võib esineda suurenenud süljevoolust ehk vale-sialorröad, mis tekib juhul, kui patsiendi normipärane süljevoolus on puudulikult kontrollitud neuroloogilise haiguse tõttu. Näiteks ei saa patsient neelamislihaste nõrkuse tõttu normaalses koguses sülge alla neelata. Sialadenoosiks ehk sialoosiks nimetatakse kroonilist bilateraalset difuusset mittepõletikulist mittetumoroosset suurte süljenäärmete suurenemist. Selle sagedasemad põhjused on alatoitumus, söömishäire, diabeet, ülekaalulisus ja alkoholi kuritarvitamine.

Süljenäärme kasvajad moodustavad ligikaudu 3% pea- ja kaelapiirkonna kasvajatest ja neist 75–80% on healoomulised. 70% healoomulistest süljenäärme kasvajatest on kõrvasüljenäärmetes, submandibulaar- ja sublingvaalnäärmetes on neid harva. Oluline on silmas pidada, et suurte süljenäärmete eemaldamise järel võib allesjäänud juhades tekkida sülje peetumist retentsiooni­tsüstide ja süljekividega. Väikeste sülje­näärmete umbumisest võivad tekkida suuõõne limaskesta healoomulised mukotseeled ehk retentsioonitsüstid, mida on kirurgiliselt kerge eemaldada. Väikeste süljenäärmete kasvajate esinemisel on alati oluline välistada ka pahaloomulisus.