KLIINIK 2024 | Südame- ja veresoonkonna haigused on üks olulisemaid terviseprobleeme Eestis

Autor: Eeva Liisa Bender, meditsiinitoimetaja

Ägedaid isheemilisi sündroome käsitleva sessiooni juhatas sisse Tartu Ülikooli anestesioloogia ja intensiivravi kliiniku anestesioloogia ja intensiivravi professor ning Tartu Ülikooli Kliinikumi anestesioloogia ja intensiivravi kliiniku vanemarst-õppejõud dr Joel Starkopf.Professor Starkopf rõhutas, et südame- ja veresoonkonna haigused on üks Eesti olulisemaid terviseprobleeme, olles juhtivaks surmapõhjuseks.

Äge koronaarsündroom ei pruugi avalduda tüüpiliselt

Ägedat koronaarsündroomi käsitlevas ettekandes keskendus Tartu Ülikooli Kliinikumi südamekliiniku vanemarst–õppejõud dr Alar Irs aterosklerootilise naastu rebendist tingitud pärgarterite tromboosile. Tüüpiliselt viitavad ägedale koronaarsündroomile valu-, raskus- kõrvetus- või mõni muu ebamugavustunne rindkeres. Atüüpilised rindkerevalud esinevad sagedamini naistel ning diabeeti põdevatel patsientidel. Sel juhul kaevatakse õhupuudustunnet, ülakõhu- ja ülajäsemevalu, kaelavalu, iiveldust, nõrkust, pearinglust ja diaforeesi.

Ägeda koronaarsündroomi spektri alla kuuluvad nii ST-elevatsiooni (STEMI) kui ka ST-elevatsioonita äge müokardiinfarkt (NSTEMI) ja ebastabiilne stenokardia. STEMI korral peab patsient jõudma angiograafiasse 120 minuti jooksul. Kui see ei ole võimalik, teostatakse esmalt trombolüüs. NSTEMI korral sõltub käsitlus patsiendi üldseisundist – ebastabiilse hemodünaamika, ravile mitte alluva rindkerevalu ja eluohtlike rütmihäirete esinemisel tuleb patsient väga kõrge riski tõttu esimesel võimalusel angiograafiasse edasi suunata. Kõrge riski korral tuleb teostada angiograafia esimese 24 tunni jooksul. Mittekõrge riskiga patsientide käsitlus on valikuline.

Dr Irs tutvustas müokardiinfarkti järgsest teekonnast kõneledes 2022. aastal Eesti Arstis ilmunud müokardiinfarktihaige käsitluse juhendit esimesel aastal pärast haigestumist (1). Sealne visiidimaatriks annab praktilised juhised edaspidiseks – milliste spetsialiste poole ja millal peaks patsient pöörduma ning millised on sekundaarse preventsiooni ravieesmärgid. Sekundaarse preventsiooni juures peatus dr Irs pikemalt antitrombootilisel ja düslipideemia ravil. Ägeda koronaarsündroomi järel on näidustatud vähemalt 12 kuud topeltantiagregantravi, pärast mida peab patsient ülejäänud elu võtma ühte antiagreganti. Ravi pikkus sõltub verejooksu ja isheemiliste tüsistuste riskist – koostöös kardioloogiga võib seda vastavalt vajadusele ka (de)eskaleerida. Juhul, kui patsient peab võtma lisaks ka antikoagulanti, näiteks kaasuva kodade virvendusarütmia tõttu, saab patsient esimese ravinädala kolmikravi, seejärel 12 kuud antikoagulanti antiagregandiga ning edasi vaid antikoagulanti. LDL-kolesterooli eesmärkväärtuseks on vähem kui 1,4 mmol/l või 50% madalam väärtus võrreldes ravieelsega. Soovitatud on kasutada tugeva toimega statiinide suuri annuseid ja lisada raviskeemi juba haiglas või 4-6 nädalat hiljem, kui LDL-kolesterooli on hinnatud dünaamikas, ka esetimiib. Juhul, kui statiini ja esetimiibi kombinatsioon ei osutu efektiivseks, tuleb patsiendile ordineerida kolesterooli taset langetav PCSK9 inhibiitor.

Eestis pöördub 25% seedetrakti isheemiaga patsientidest haiglasse liiga hilja

Tartu Ülikooli Kliinikumi kirurgiakliiniku arst-resident dr Tatjana Veršinina sõnul on äge mesenteriaalisheemia ehk ägedalt tekkinud soole verevarustuse häire harva esinev haigus, moodustades 0,1% erakorralistest hospitaliseerimistest Eestis. Õigeaegse – esimese 24 tunni jooksul – ravita lõppeb see surmaga. Nii on patsientide varane haiglasse pöördumine, kiire diagnostika ja ravi olulised.

Ägedat mesenteriaalisheemiat jaotatakse mitte-oklusiivseks ja oklusiivseks, millest viimane moodustab enamuse haigusjuhtudest. Oklusiivset ägedat mestenteriaalisheemiat jaotatakse omakorda vastavalt oklusiooni geneesile – arteriaalne tromboos, arteriaalne trombemboolia ja venoosne tromboos. Sagedasemateks riskifaktoriteks on kodade virvendusarütmia ja ateroskleroos. Ägeda mesenteriaalisheemia äratundmise ja diagnostika muudavad keeruliseks mittespetsiifiline sümptomaatika ja laboratoorne leid. Seedetrakti isheemiale võivad viidata nii kõhuvalu, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus kui ka veri väljaheites. Tromboosi kahtlusel esinevad sageli varasemas anamneesis kroonilisele mesenteriaalisheemiale iseloomulikud sümptomid nagu näiteks postprandiaalne valu ja kaalulangus. Arteriaalsele embooliale on tüüpiliseks kliiniliseks triaadiks väga tugev kõhuvalu, defekatsiooni tung ja emboolia kõige sagedasema põhjusena anamneesis esinev kodade virvendusarütmia. Kõhuvalu ei allu üldjuhul valuravile ning ei sobi kliinilise leiuga kokku, sest kõht on palpatoorselt pehme ja kindlat valupunkt ei õnnestu lokaliseerida. Vereanalüüsides võib esineda leukotsütoosi, laktaadi ja D-dimeeride tõusu ning metaboolset atsidoosi. Ägeda mesenteriaalisheemia diagnostika kuldstandardiks on bifaasiline kompuutertomograafia. Arteriaalne faas on oluline tromboosi ja trombemboolia eristamisel ning venoosne faas võimaldab visualiseerida sooleseina turset, nekroosi ja pneumatisatsiooni.

Ravi eesmärkideks on taastada isheemilise sooleosa verevool ja resetseerida nekrootiline sooleosa, säilitades sel moel eluvõimeline sool. Sõltuvalt patsiendi kliinilisest seisundist, oklusiooni etioloogiast, asukohast ja piltdiagnostilisest leiust, teostatakse koostöös veresoontekirurgidega kirurgiline, endovaskulaare või kombineeritud ravi. Eestis teostatakse 50%-l patsientidest kirurgilist ravi, see tähendab, et teostatakse kirurgiline revaskularisatsioon, resetseeritakse nektrootiline sooleosa ning rajatakse stoom või primaarne anastomoos. 10% patsientidest saavad Eestis endovaskulaarset ravi – teostada saab aspiratsioonembolektoomiat, trombolüüsi, ante- või retrograadset rekanaliseerimist ja stentimist. Dr Veršinina sõnul pöördub Eestis 25%-i ägeda mesenteriaalisheemiaga patsientidest haiglasse liiga hilja – siis, kui taaspöördumatud ja eluga kokkusobimatud muutused on juba toimunud. Võttes arvesse, et äge mesenteriaalisheemia on kõrge üldsuremusega (60-80%) ja Eestis sureb ühe aasta jooksul 74% haigetest ning 51% ravi saanutest, on kroonilise mesenteriaalisheemiaga patsientide primaarne ja sekundaarne preventsioon väga olulised.

Kasutatud allikad

1. Marandi T, Ainla T, Blöndal M et al. Müokardiinfarktihaige käsitlus esimesel aastal pärast haigestumist. Eesti Arst, 2022;101(5):324–328.