KLIINIK 2024 | Osteoartroosi konservatiivse ravi olulisusest

Autor: Eeva Liisa Bender, meditsiinitoimetaja

Artroosi ja endoproteesimist käsitleva sessiooni juhatas sisse Tartu Ülikooli traumatoloogia ja ortopeedia kliiniku ortopeedia kaasprofessor ja Tartu Ülikooli Kliinikumi ortopeediakliiniku vanemarst-õppejõud dr Katre Maasalu, rõhutades konservatiivse ravi olulisust.

Enne ortopeedi juurde suunamist võiks patsient olla vähemalt kolm kuud füsioteraapias käinud

Taastusarst ja reumatoloog dr Aleksandra Butšelovskaja kõneles osteoartroosi käsitlusest taastusravi vaatenurgast, keskendudes gon- ja koksartroosile. Tänapäeval defineeritakse osteoartroosi kui madala aktiivsusega põletikulist haigust, mis on seotud rasvumise, metaboolse sündroomi, kaasasündinud immuunsuse ja vanusega. Nii soodustavad kõikvõimalikud kroonilised põletikud artroosi teket.

Lisaks ei ole osteoartroos vaid kõhre kulumise haigus – haiguslikust protsessist on haaratud terve liiges, seda stabiliseerivad lihased ja kõõlused. Nii on füsioteraapial osteoartroosi konservatiivses ravis oluline roll, parandades liigese funktsiooni tervikuna. Aeroobne treening, näiteks vesivõimlemine, jalgrattasõit ja suusatamine, parandab eelkõige patsiendi füüsilist võimekust. Lisaks mõõduka intensiivsusega aeroobsele füüsilisele aktiivsusele on oluline teha iganädalaselt kaks kuni kolm korda ka jõutrenni, sest lihasmassi suurendamine parandab ka luumassi. Neuromuskulaarsed ehk funktsionaalsed harjutused, näiteks väljaasted ja istuvast asendist püsti tõusmine, parandavad tasakaalu, sensomotoorset kontrolli ja stabiliseerivad liigest.

Dr Butšelovskaja sõnul peaks patsient enne ortopeedi juurde suunamist käima füsioteraapias vähemalt kolm kuud, sest regulaarse füüsilise treeninguga on üldjuhul võimalik valudest täielikult vabaneda. Lisaks on oluline enne operatiivse ravi kasuks otsustamist suunata patsient võimalusel ka taastusarsti juurde, sest seal on võimalik teostada täpsemat diagnostikat. Võib esineda olukordi, kus diagnoositud osteoartroos patsiendile kaebuseid tegelikult ei põhjusta, vaid selleks on hoopis kõõlustega seotud probleemid, mida on võimalik treeningutega lahendada.

Osteoartroosi konservatiivses mittemedikamentoosses ravis on oluline roll ka täisväärtuslikul unel, tervislikul toitumisel ja kaalu langetamisel. Rasvumine ja ülekaal süvendavad kaebusi liigestele mõjuva mehhaanilise ülekoormuse ja kroonilise põletiku kaudu. Dr Butšelovskaja sõnul on oluline roll ka patsiendi nõustamisel. Näiteks on patsientide seas levinud väärarusaam, et füüsiline aktiivsus süvendab liigeskahjustust ja põhjustab valu. Sellistele patsiendipoolsetele kartustele on oluline tähelepanu pöörata ning patsiente nõustada.

Artroosi valuravis kasutatakse mitme erineva mehhanismi kaudu toimivaid valuvaigisteid samal ajal

Tartu Ülikooli farmaatsia instituudi kliinilise farmaatsia kaasprofessor ja Tartu Ülikooli Kliinikumi apteegi vanemproviisor Jana Lass tutvustas Maailma Terviseorganisatsiooni poolt välja antud kaasaegse valuravi põhimõtteid, mida rakendatakse ka osteoartroosist tingitud valu ravis.

Valuravi ordineerimisel lähtutakse n-ö valuravi trepist, mida mööda saab vastavalt valu tugevusele üles ja alla liikuda. Valuravis kasutatakse paratsetamooli, mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (MSPVR), opioide ja adjuvante (gabapentinoidid, tritsüklilised antidepressandid). Tänapäevane valuravi on multimodaalne – see tähendab, et korraga kasutatakse mitme erineva mehhanismi kaudu toimivaid valuvaigisteid, et kasutada väiksemaid ravimite annuseid ja lükata edasi opioidide raviskeemi lisamist. Paratsetamool on valuravi trepi esmavaliku valuvaigisti nii väheste koos- kui kõrvaltoimete profiili poolest. Ka raske maksahaigusega ja alkoholi kuritarvitavatele patsientidele tohib seda manustada, kuid vähendatud annuses (kuni 2 grammi ööpäevas). Paratsetamooli hepatotoksilist toimet võib suurendada ka äge nälgus. Siiski ei pruugi olla paratsetamooli toime piisav osteoartroosist tingitud valude leevendamiseks, mistõttu lisatakse raviskeemi sageli ka MSPVR, millel on nii valu- kui ka põletikuvastane toime.

Erinevad MSPVR klassi kuuluvad ravimid – mitteselektiivsed inhibiitorid (ibuprofeen, naprokseen), tsüklooksügenaas-1 (COX-1) inhibiitorid (ketoprofeen), vanemad COX-2 inhibiitorid (diklofenak) ja uuemad COX-2 inhibiitorid (tselekoksiib, etorikoksiib) – leevendavad valu sarnasel määral, kuid erinevad kõrvatoimete profiili poolest. COX-1 inhibiitorid suurendavad seedetrakti verejooksu riski, mistõttu soovitatakse nende pikemaajalisel kasutamisel eelistada madalamaid annuseid, lisada raviskeemi prootonpumba inhibiitor või kasutada hoopis COX-2 inhibiitoreid. Seevastu on COX-2 inhibiitorid trombogeensed, mistõttu on nende kasutamine südamepuudulikkusega (NYHA II-IV) patsientidel vastunäidustatud. Kardiovaskulaarselt koormatud anamneesiga patsientidel eelistatakse COX-2 inhibiitorite asemel kasutada ibuprofeeni või naprokseeni. MSPVR manustamine, sõltumata ravimist, on vastunäidustatud juhul, kui patsiendi anamneesis on MSPVR-ga seotud seedetrakti verejooks või perforatsioon, äge või korduv maohaavand või verejooks, patsiendil esineb raske maksa-, neeru- või raskekujuline südamepuudulikkus (NYHA IV) või patsient on rase (III trimester).

Uue endoproteesimise standardi alusel ei ole ootejärjekorras viibitud aeg enam määrav

Dr Katre Maasalu sõnul on endoproteesimise järjekorrad Tartu Ülikooli Kliinikumis mitmel põhjusel pikad.Ühest küljest on operatsiooni vajavate patsientide hulk olnud aastaid suurem kui Tervisekassa lepingud. Teisalt jäävad planeeritud operatsioonid aeg-ajalt ka ära, sest patsientidel esinevad operatsioonile tulles dekompenseerunud kaasuvad haigused. Lisaks on aastaid lisatud operatsioonijärjekorda patsiente n-ö „igaks juhuks“ – neil on diagnoositud osteoartroos, kuid nad ei vaja järjekorda lisamisel (veel) operatsiooni. Möödunud aastal kasutusele võetud uue endoproteesimise raviteekonna standardi alusel ei pääse operatsioonile enam mitte järjekorras viibitud aja, vaid mitmete muude eri parameetrite alusel. Selleks on Oxfordi skoor (näidustus alates < 29), röntgenülesvõtte leid (näidustus alates artroosi III staadiumist), valu skoor ja valuravi kasutus, taastusravi tulemuslikkus, abivahendite vajadus, kompensatsioonis kaasuvad haigused (sh kehakaal) ja vastunäidustuste puudumine.

Tartu Ülikooli Kliinikumil on Tervisekassaga leping käesoleval aastal 1277 endoproteesi paigaldamise jaoks. Hetkel teostatakse operatsioone patsientidele, kes on enne uue standardi kasutuselevõttu ootejärjekorda lisatud, neid patsiente on suurusjärgus 7000. Siiski teostatakse järjekorra väliselt operatsioone ka uue standardi alusel patsientidele, kes vajavad erakorralist endoproteesimist. See otsus tehakse e-konsultatsiooni alusel ja patsiendiga võetakse ise ühendust. E-konsultatsiooni alusel kutsutakse vastuvõtule ka need patsiendid, kelle seisundi erakorralisust ei ole võimalik distantsilt hinnata.