KLIINIK 2024 | Kodade virvendusarütmia skriinimisest ja antikoagulantravi vajalikkusest

Autor: Eeva Liisa Bender, meditsiinitoimetaja

Südame rütmihäireid käsitleva sessiooni juhatas sisse Tartu Ülikooli Kliinikumi südamekliiniku vanemarst-õppejõud dr Rain Paju tsiteerides kardioloogi Hein J. J. Wellensit, kelle hinnangul tuleb kardioloogias iga viie aasta möödudes uuendada teadmisi 50% ulatuses.

Kodade virvendusarütmia skriinimiseks peavad esinema riskifaktorid ja/või kaebused

Tartu Ülikooli südamekliiniku kardioloogia assistent ja Tartu Ülikooli Kliinikumi südamekliiniku arst-õppejõud dr Erik Salumi sõnul skriinitakse kodade virvendusarütmiat (KVA) eelkõige insuldi ennetamiseks. KVA suurendab insuldiriski viis korda ning ligikaudu üks kolmandik insultidest on põhjustatud KVA-st tingitud trombembooliast. KVA esinemissagedus hakkab tõusma pärast 65. eluaastat soost sõltumata, kuid kindlat vanusepiiri, millest alates tuleks kõiki patsiente kindlasti rütmihäire suhtes skriinida, uuringutega kindlaks tehtud ei ole. Riskifaktoriteta alla 65-aastaste patsientide skriinimist näidustatuks ei peeta. Dr Salumi sõnul peab kokkuvõtvalt olema skriinimiseks kliiniline alus riskitegurite ja/või sümptomite näol. KVA riskifaktoriteks on hüpertooniatõbi, diabeet, südamepuudulikkus, koronaarhaigus, neerupuudulikkus, ülekaal, uneapnoe, alkoholi kuritarvitamine ning suitsetamine. Skriinida tuleks kindlasti patsiente, kelle CHA2DS2-VASc skoor on 2 või enam, sest need patsiendid võivad vajada antikoagulanti. Ka varasem insult või transitoorne isheemiline atakk anamneesis on näidustus skriinimiseks.

Kõige sobivamaks KVA skriiningmeetodiks on 12-lülituseline elektrokardiogramm. Kui selle teostamisel rütmihäiret tabada ei õnnestu, tuleb edasisel uuringumeetodi valikul lähtuda sümptomite esinemissagedusest. Kord päevas esinevate sümptomite korral saab teostada Holter-uuringu, mis registreerib südametegevust elektrokardiogrammina 24 tunni jooksul. Harvem esinevate sümptomite korral saab panna patsiendile peale kleebise kuni kaheks nädalaks, mis teeb 1-lülituselist EKG-d. Lisaks on võimalik kasutada ka käes hoitavaid seadmeid – sümptomite tekkides võtab patsient seadmest kahe käega kinni ning seade registreerib samuti 1-lülituselise EKG. Käes hoitavate seadmete varjuküljeks on viivitus EKG registreerimisel. Arvestades patsiendi nutiteadlikkust, on võimalik rakendada ka patsiendi isiklikku nutikella 1-lülituselise EKG teostamiseks. Dr Salum toonitas siiski, et nutikella poolt teostatud EKG-d kasutatakse eelkõige harva esineva sümptomaatikaga patsientidel rütmihäirete registreerimiseks, kuid see ei sobi asümptomaatiliste rütmihäirete tuvastamiseks või sünkoobi põhjuse otsimiseks. Samuti on oluline, et nutitelefonide ja -kellade tehtud mõõtmised ei põhineks fotopletüsmograafial, sest sel juhul ei ole tegu tõelise EKG-ga.

Siiski ei pruugi nutiseadmete kasutamine KVA skriinimises kõigile patsientidele sobida, sest pidev enesejälgimine võib põhjustada ärevust. Lisaks ei soovi või ei ole kõik patsiendid piisavalt nutiteadlikud digiseadmete kasutamiseks. Erijuhtudel – näiteks jääb kliiniliselt kahtlus harva esinevast KVA-st põhjustatud insuldile, kuid rütmihäiret ei ole olnud võimalik muude diagnostikameetodite abil tuvastada – paigaldatakse patsiendile subkutaanselt rütmivalvur (ingl loop recorder), mille abil on võimalik harva esinevat rütmihäiret registreerida.

Antikoagulantravi annuseid tohib redutseerida vaid selge näidustuse esinemisel

Tartu Ülikooli südamekliiniku kardioloogia assistent ja Tartu Ülikooli Kliinikumi südamekliiniku vanemarst-õppejõu dr Priit Pauklini sõnul on CHA2DS2-VASc skooriga võimalik kergesti üles leida väikese tromboosiriskiga patsiendid, kes antikoagulantravi kindlasti ei vaja. Seevastu on keerulisem hinnata, millised kõrge CHA2DS2-VASc skooriga patsiendid antikoagulantravi vajavad.

Siiski on tegu CHA2DS2-VASc riskiskoori näol hetkel parima võimaliku trombooriski hindava vahendiga, mistõttu soovitavad ravijuhised sellest lähtuda antikoagulantravi määramisel. Dr Pauklin toonitas, et CHA2DS2-VASc skoori arvutamisel kuuluvad „vaskulaarhaiguste“ alla nii varasem müokardiinfarkt, kopsuarteri trombemboolia, aga ka varasemalt teostatud koronaarangioplastika või krooniline südame isheemiatõbi. HAS-BLED skoori arvutamisel tähendab „hüpertensioon“ korrektselt ravimata hüpertooniatõbe, kus süstoolsed vererõhu väärtused on üle 160 mm Hg. Kõrge HAS-BLED skoor (≥ 3) ei ole näidustus antikoagulantravi lõpetamiseks, vaid meeldetuletus, et patsient vajab sagedasemat jälgimist ning verejooksuriski suurendavate faktorite ülevaatamist. Sellisteks mõjutatavateks riskifaktoriteks on hüpertooniatõbi, alkoholi kuritarvitamine, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite tarvitamine ja antiagregantravi. Nii on antikoagulantravi määramise seisukohast oluline leida tasakaal insuldi ja verejooksu riski vahel.

Dr Pauklin toonitas, et antikoagulantravi tohib lõpetada või selle annust redutseerida vaid selge näidustuse esinemisel. Antikoagulantravi absoluutseteks vastunäidustusteks KVA-ga patsientidel on äge aktiivne verejooks, raske trombotsütopeenia (< 50 × 10⁹/l), raskekujuline aneemia, mille põhjus ei selge, ja lähiaegne kõrge riski veritsus (näiteks intrakraniaalne verejooks). Juhul, kui püsiv antikoagulatsioon on patsiendile vastunäidustatud, tuleks kaaluda ka mittemedikamentoosseid ravivariante, näiteks vasaku koja kõrvakese sulguri paigaldamist. Antikoagulantravi annuse redutseerimine peab olema põhjendatud ning dokumenteeritud, et näidustuse kadumisel tavaannusele üle minna. Näiteks võib patsiendi neerufunktsioon paraneda ning sel juhul saab kasutada antikoagulantravi tavaannuseid.

Dr Pauklin tegi kokkuvõtte antikoagulantravi kasutamise põhimõtetest. Madala CHA2DS2-VASc skooriga (mehed 0, naised 1) kodade virvendusarütmiaga patsiendid ei vaja väikese tromboosiriski tõttu antikoagulantravi. Kõrgema CHA2DS2-VASc skoori (mehed 1, naised 2) korral on antikoagulantravi soovituslik. Antikoagulantravi on näidustatud, kui meeste CHA2DS2-VASc skoor on vähemalt 2 ja naistel vähemalt 3. Kardioversiooni teostamise järel sõltub antikoagulantravi määramine ja kestus kodade virvendusarütmia episoodi kestusest. Juhul, kui KVA kestis 24-48 tundi ja patsient ei olnud antikoaguleeritud, tuleb ordineerida antikoagulantravi vähemalt neljaks nädalaks sõltumata CHA2DS2-VASc skoorist. Kui KVA episood kestis alla 24 tunni ja patsiendi CHA2DS2-VASc skoor on madal (meestel 0, naistel 1), võib nelja nädala pikkusest antikoagulantravist loobuda.