Kliinik 2023: sõeluuringud ja nende tulevik, pärilikud kasvajariskid ning äge allergoloogia

Sessiooni juhataja oli epidemioloogia teadur, Tartu Ülikooli peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituudi juhataja Kaja-Triin Laisaar.

Tartu Ülikooli peremeditsiini ja rahvatervishoiu epidemioloogia professor Anneli Uusküla esitles ennetusmeditsiini osas riskipõhise emakakaelavähi sõeluuringut ning arutles, kuidas võiks ennetust täpsemalt sihtida.

Kõik sõeluuringud teevad mingil määral kahju. Osa neist toob aga kasu ja nendest mõned on ratsionaalse hinna juures tervishoiu jaoks rohkem kasulikud kui kahjulikud. Sõeluuringuid saab liigitada vanusepõhisteks ja riskipõhisteks. Massiskriiningud on tavaliselt vanusepõhised. Riskipõhise sõeluuringuga on tegu juhul, kui on teada tegurid, mis mõjutavad primaarse sõeltesti täpsust, ehk sihtrühm on enamasti jaotatud riski alusel rühmadeks.

Riskipõhise sõeluuringu eesmärk on saavutada parem tasakaal kasu ja kahju vahel. Suurema vähki haigestumise arvu korral sihtrühmas on sõeluuringud efektiivsemad. Samal ajal väheneb taolise sõeluuringu intensiivsus väiksema riskiga inimestel. Võimalik on hinnata ka patsiendi individuaalset vähiriski, mis oleneb vanusest, soost, kehamassiindeksist ja muust. Esimene individuaalne vähiriski hindamine tehti jämesoolevähi kohta.

Eestis on enim levinud vähkkasvaja naiste seas rinnavähk, meeste puhul on näha sagedast haigestumist eesnäärmevähki. Ka emakakaelavähki haigestumus Eestis on väga suur, umbes kaks korda suurem Euroopa Liidu keskmisest. Võib öelda, et see on meie tervishoiusüsteemi tegemata töö, sest emakakaelavähk on ennetatav haigus. Emakakaelavähil on nüüdseks teada väga palju tõendust, lisaks on leitud erinevaid riskitegureid: kondoomi mittekasutamine, varasem kokkupuude HPV-ga, vanus, seksuaalpartnerite arv, HPV tüüp, suitsetamine, pikaaegne kontratseptiivide kasutamine ning sõeluuringus mitteosalemine.

Emakakaelavähi sõelumiseks praegu käimasolevas projektis kasutatakse erinevad e-tervise andmeid: vähiregister, sünniregister, tervisekassa (retseptid, arved) ja surmapõhjuste register. Projekti on kaasatud üle 600 000 Eesti naiste andmed. Eesmärk on leida emakakaelavähki haigestumise viie aasta prognoos, mille põhjal saab praegu jaotada naispatsiendid kolme riskigruppi. Täiendavad andmed tulevikuks on veel analüüsimisjärgus.

Pärilikud haigusriskid ja nende rakendamine haiguste ennetuses

Geneetika sessiooni juhatas Tartu Ülikooli kliinilise geneetika kaasprofessor ja Tartu Ülikooli Kliinikumi geneetika ja personaalmeditsiini kliiniku juht Sander Pajusalu, kes rääkis haiguste pärilikest riskidest.

Geneetilised haigused

Geneetilised haigused saab jagada kaheks: monogeensed või multifaktoriaalsed. Olemas on ka 100% geneetilised haigusvormid, näiteks tsüstiline fibroos, Downi sündroom, kuid paljud haigused on aga multifaktoriaalsed, näiteks bipolaarne häire, psoriaas. Eraldi gruppi kuuluvad täielikult mittegeneetilised ehk keskkonnatekkesed haigused, nendeks võivad olla erinevad traumad, vaegtoitumus jm. Meditsiinis tähendab geneetika diagnoosimist, geneetiliste riskide määramist, bakterite ja viiruste geneetikat ning kasvajate geneetilist tausta.

Pärilikud kasvajariskid

Pärilikest kasvajariskidest andis ülevaate meditsiinigeneetik Laura Roht, kes töötab Tartu Ülikooli Kliinikumi geneetika ja personaalmeditsiini kliinikus ning Põhja-Eesti Regionaalhaiglas ja on doktorant Tartu Ülikooli Kliinilise geneetika keskuses.

Kõik kasvajad on geneetilised, kuid vaid 5–10% on pärilikud. Ülejäänud kasvajad on sporaadilised, st need tekivad elu jooksul. Kasvaja põhjuseks on alati muutused genoomi tasandil. Pärilikud kasvajad antakse edasi enamasti emalt või isalt, üliharva on tegu de novo ehk uustekkelise muutusega. De novo muutus võib olla tekkinud ühe vanema sugurakus või viljastatud munarakus varajase embrüogeneesi käigus. Enamik pärilikest kasvajasündroomidest avalduvad täiskasvanuna, mistõttu lapseeas neid enamasti ei testita.

Sporaadilise kasvaja puhul esinevad somaatilised muutused, st muutus on ainult kasvajakoes. Enamasti on tegu üksikkasvajaga, mis on pahaloomuline. Kasvajatel on tavapärane histoloogia või tihti korduv kasvaja asukoht. Sageli tekivad sporaadilised kasvajad alates 60. eluaastast. Üldiselt ei ole antud kasvajahaigustega pereanamneesis kasvajaid või esineb perekonnas eri tüüpi kasvajaid vanemas eas.

Pärilikud kasvajad moodustavad 5–10% pahaloomulistest kasvajatest. Kasvaja tekib iduliini muutuse tõttu, mille korral on muutus kõigis keharakkudes. Sellele lisandub veel somaatiline muutus. Pärilikud kasvajad on üksik- või mitmikkasvajad, millel esineb ebatavaline ja/või harv histoloogia ja asukoht. Kasvajad võivad välja areneda ka nooremas eas.

Geneetikule tuleks saata päriliku kasvaja kahtlusel patsient, kui tal on diagnoositud rinna-, jämesoole või endomeetriumivähk alla 50-aastaselt; munasarjavähk naisel või rinnavähk mehel, samuti siis, kui patsiendi mitmel lähisugulasel on esinenud või esinevad sama paikme kasvajad. Kõige levinum pärilik kasvajasündroom on hetkeseisuga BRCA1 geeni muutus, mis põhjustab munasarja- ja rinnavähki.

Pärilike kasvajariskide diagnostikat viiakse läbi spetsiifiliste geenipaneelide abil. Tartu Ülikooli Kliinikumis on võimalik analüüsida 113 pärilike kasvajasündroomidega seotud geeni ühes paneelis. Pärilike kasvajate puhul (iduliini muutused) tehakse vähipaneeli analüüs, perekondliku mutatsiooni analüüs või eraldatakse DNA-d. Sporaadilisi kasvajaid (somaatilised muutused) diagnoositakse DNA ja RNA uurimisega. Lisaks on olemas polügeensed riskiskoorid, mis annavad lisainformatsiooni teatud kasvajahaiguse väljakujunemise riskide kohta. Riskiskooride koostamisel kasutatakse andmeid biopankades nagu Eesti Geenivaramu. Võrreldakse omavahel tuhandete tervete ja haigete inimeste miljoneid geenivariante, et teada saada, missuguste geenivariantide korral esineb teatud haigust rohkem.

Vastsündinute sõeluuringud

Vastsündinute sõeluuringutest Eestis käesoleval aastal ja tulevikus rääkis geneetika osakonna juht ja pediaatria eriala arst-õppejõud Karit Reinson, kes on Tartu Ülikooli Kliinikumi geneetika ja personaalmeditsiini kliiniku teadur ning töötab ka Tartu Ülikooli Kliinilise geneetika keskuses.

Vastsündinute sõeluuringud on rahvatervishoiu suurim võidukäik, kuna sõeluuringutega on võimalik varajane sekkumine ja edasine jälgimine. Kõik algab tegelikult juba lapsevanemate nõustamisest raseduse ajal. Vastsündinuid hakati maailmas esimest korda sõeluma 1968. aastal, sest selleks ajaks oli lõpuks teada haiguste esinemissagedus, haiguste loomulik kulg, kui neid mitte ravida, lisaks oli teada, et sõeluuritav haigus on ravitav, haiguse uurimine on kättesaadav, ohutu ning lihtne. On tõestatud, et haiguste suhtes sõelumine ja varane ravi alustamine on riigile ja ühiskonnale kulutõhus. Ravimata jätmisel põhjustab haigus patsiendile üldseisundi halvenemist ja/või enneaegset surma.

99,72% Eestis sündinud lastest on sõeluuritud, keeldujate arv on seejuures väga väike. Eelmisel aastal keeldusid vastsündinute sõeluuringutest 34 imiku lapsevanemad. Üheksa aasta jooksul on sõeluuringutega diagnoositud 98 haigusjuhtu üheksa erineva haigusega. Need on olnud B12-vitamiini puudulikkus, kaasasündinud hüpotüreoos, fenüülketonuuria (kolm eri vormi), spinaalne lihasatroofia, metüülmalonaat-atsiduuria, glutaraat-atsiduuria tüüp 1 ja multiipelse atsüül-CoA dehüdrogenaasi puudulikkus.

Spinaalse lihasatroofia sõeluurimise katseprojekt toimus Eestis aastatel 1996–2020. Selles ajavahemikus diagnoositi kokku 57 spinaalse lihasatroofia juhtu. Leitud andmete põhjal on haiguse esinemissagedus umbes 1 : 8500. Spinaalse lihasatroofia vastane ravi on Eestis kättesaadav.

Lähitulevikus on plaanis läbi viia ka tsüstilise fibroosi sõelumise katseprojekt, mis algab juba sel aastal. Tsüstilise fibroosi esinemissagedus Eestis on umbes 1 : 7500. Tegu on päriliku haigusega ja Eestis sünnib viimaste andmetel umbes 1–2 tsüstilise fibroosiga last aastas.

Anafülaksia ja äge raske astma täiskasvanutel

Ägeda allergoloogia sessiooni juhatas sisse Tiia Voor, kes on Tartu Ülikooli Kliinilise meditsiini instituudi lastehaiguste lektor ja vanemarst-õppejõud pediaatria erialal.

Anafülaksia

Anafülaksia on raske ja potentsiaalselt eluohtlik süsteemne ülitundlikkusreaktsioon, mis on tavaliselt kiire algusega ja mitme organsüsteemi haaratusega. Anafülaksia ja selle esmavalikuravimi kasutamisest Eestis rääkis farmatseut ja Tartu Ülikooli ravijuhendite sekretariaadi liige Lilith Napp. Anafülaksia levimus Euroopas on 0,3–5,1%. (esmashaigestumine Euroopas 1,5–7,9 juhtu 100 000 inimese kohta.) Suremus on statistika põhjal alla 0,001%. Andmed pärinevad 2013. ja 2015. aastast. Anafülaksia sagedasemad tekitajad on toit (pähklid, muna, koorikloomad), putukahammustused (herilas- ja mesilasmürk) ja ravimid (antibiootikumid, NSAID-id). Sagedamini haaratud elundkonnad on nahk- ja limaskestad (90%), hingamisteed ja kardiovaskulaarsüsteem (50%).

Anafülaksiale on iseloomulik, et tundlikkusreaktsioon tekib mitmes elundkonnas. Erakorraline ravi anafülaksia korral on epinefriin (adrenaliin). Kasutusel olev preparaat selleks on Epipen (pen-süstlas eeltäidetud süstelahus), mida süstitakse reie keskosa lihasesse (vajadusel ka läbi riiete).

Äge astma

Ägeda astma käsitlusest ning ravist täiskasvanutel tegi ettekande Tartu Ülikooli Kliinikumi kopsukliiniku pulmonoloogia vanemarst-õppejõud Marget Savisaar.

2019. aasta andmete põhjal põeb maailmas astmat 262 miljonit inimest. Ligikaudu 30 miljonit neist diagnoosidest esineb Euroopas. Suurem osa astmapatsientidest on ravitavad ambulatoorselt. Erakorralist abi astma ägenemise tõttu vajavad vähesed. Ravikulude rahaline erinevus on umbes viiekordne. On teada, et ägenemisega astmahaigete ravikulud on märkimisväärselt suuremad kui ägenemiseta patsientidel.

Bronhiaalastma ägenemine on olukord, kus astmale iseloomulike sümptomite (hingeldus, köha, vilistav hingamine, rindkerepingsuse tunne jt) või nende omavaheline kombinatsioon tekib esmakordselt elus eelneva astma diagnoosita inimesel. Ägenemiseks saab lugeda ka varasemalt diagnoosi saanud astmahaige sümptomite progresseerumist (muutub nende hulk, sagedus ja/või intensiivsus), mille korral sümptomid ei allu igapäevasele ravile, või astmat põdeva patsiendi väljahingata õhuvoolu takistust varasemaga võrreldes, millega on halvenenud kopsufunktsioon ja see on mõõdetav FEV₁ ja PEF-i väärtuste muutumisega.

Patofüsioloogiliselt on astma ägenemise ajal tegemist kombinatsiooniga põletikust, tursest, suurenenud sekretsioonihulgast ja bronhokonstriktsioonist. Selle kõige tulemusel kujuneb õhuteede obstruktsioon, suureneb õhuteede resistentsus ning kasvab pulmonaalne vaskulaarne resistentsus ja parema südamepoole koormus, samaaegselt väheneb südame vasaku vatsakese löögimaht.

Astma ägenemise kliinilised avaldused on tavaliselt järgnevad:

1. vilistav hingamine, köha, õhupuuduse tunne, suurenenud hingamistöö;
2. hüpokseemia/süsihappegaasi retensiooniga hingamispuudulikkus;
3. süstoolse rõhu langus;
4. ägenemisest tingitud tüsistused (sh surm), nagu asfüksia, õhkrind, pneumomediastiinum, pneumoperikard, arütmiad, elektrolüütide ja metaboolsed häired, anoksiline ajukahjustus, müokardiinfarkt.

Maailma statistika põhjal on 1 surm 250-st igal aastal põhjustatud astmast. Oluline on teada, et ka kerge astma ei ole ohutu haigus. 30–37% ägeda astmaga haigetest on kerge astmaga patsiendid. 16% raske astma ägenemisega (near fatal asthma) patsientidest on tegelikult kerge astma diagnoosiga haiged. Kuni 27% surmaga lõppenud astmaga patsientidest on olnud kerge astmaga haiged.

Bronhiaalastma ägenemised tekivad tavaliselt astmat kontrolliva ravimi puuduliku (mittekorrektse) kasutamise tõttu ja/või vastusena mingile välisele tegurile. Sellegipoolest võivad ägenemised tekkida järsku ja teadaoleva põhjuseta ning kerge ja hästikontrollitud astma puhul.

Ägenemist vallandavad faktorid võivad olla:

1. viirusinfektsioonid (RS-viirus, gripiviirus, paragripiviirus, koroonaviirused, adenoviirused, inimese metapneumoviirus, bokaviirused);
2. bakteriaalsed infektsioonid (seos astma ägenemisega on praegu veel küsitav);
3. allergeenide ekspositsioon (õietolmu, sojaoa tolmu, hallitusseene spooride hulga suurenemine on seotud astma ägenemise, hospitaliseerimise ja astmast tingitud surmadega), siia alla kuulub ka „äikesetormi astma“, st vallandavaks faktoriks on õietolm, õhuniiskus, tugev puhanguline tuul, temperatuur.

Astma ravimid saab jagada kolme gruppi:

1. bronhilõõgastid beeta-2-agonistid ehk SABA (Short-Acting Beta2-Agonist) ja antikolinergilised preparaadid ehk SAMA (Short-Acting Muscarin Antagonist) ja LAMA (Long Acting Muscarin Antagonist);
2. glükokortikosteroidid (inhaleeritavad põletikuvastase toimega preparaadid);
3. kombinatsioonipreparaadid (glükokortikosteroidid koos LABA-ga ehk Long-Acting Beta2-Agonist).

Astma ägenemise korral on raviprintsiibid järgmised.

1. Epinefriin (adrenaliin) on näidustatud ainult anafülaksiaga ja angiödeemiga seotud astma ravis.
2. Kiiretoimeliste bronhilõõgastitega (SABA) tuleks alustada ravi esimesel võimalusel, kuna tegu on esmase ja kõige efektiivsema raviga ägenemise faasis (varasemast suuremas raviannuses).
3. Glükokortikosteroide (prednisoloon, hüdrokortsioon, deksametasoon) tasub manustada, kui patsiendi seisund halveneb või kontrolliva ravimi annuseid on suurendatud, aga selle foonil ei ole 48 h jooksul paranemist saavutatud.
4. Glükokortikosteroidide suukaudne ravi on sama tõhus kui intravenoosne, kuid intravenoossed preparaadid on vajalikud, kui patsiendile ei ole võimalik manustada suukaudseid ravimeid.
5. Vältida tuleks sedatiivse toimega ravimeid.
6. Antibiootikumid ei ole näidustatud.
7. Lisahapnikku kasutada vastavalt vajadusele.
8. Intubatsioon ja kopsude mehaaniline ventilatsioon on lubatud vastaval näidustusel.

Käesolev ülevaade ilmus märtsi Lege Artises. Telli ajakiri siit!