Katrin Kruustük: lapse kuulmismurega peaks kindlasti eriarsti vastuvõtule pöörduma

Artikkel ilmus märtsi Lege Artises. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Lege Artist ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

Olete esimene kõrva-nina-kurguarst Eestis, kes hakkas tegelema süvitsi (väike)laste kuulmisuuringutega ja diagnostikaga. Kui palju on uurimis- ja diagnostikavõimalused selle aja jooksul muutunud?

Eks väikelaste kuulmislanguse diagnoosimisega tegeleti ka varem, kõige süvenenumalt doktor Ene Post Tallinnas. Uuringud olid siis vaid subjektiivsed ja kuulmislanguse lõplik diagnoos võttis väga palju (umbes neli aastat) aega. Olen nüüd Tartu Ülikooli Kliinikumi (TÜK) kõrvakliinikus töötanud üle 25 aasta. Kuulmispuuetega lastega olen seotud olnud üle 35 aasta. Esimene implantatsioon oli 2000. aastal, mis tähendas võimalust edukaks kõnearenguks ka kurdil lapsel. Esimesed operatsioonid tegi väliskirurg.

Sisekõrva implanteerimine lisati tollase haigekassa teenuste nimekirja 2003. aastal, mis andis võimaluse veel rohkematele kurtidele lastele. Eelduse selleks lõi ka auditiiv-verbaalse teraapia olemasolu Eestis. Rahastatud implanteerimiste arv on aastatega kasvanud 14-lt 20-le, nõudlus on tegelikult 25–30 implantatsiooni aastas. Patsiente opereerib meil doktor Maris Suurna, nüüd ka doktor Raiko Tiganik.

2023. aasta seisuga on meil Eestis 243 implanteeritut, neist 170 last ja 73 täiskasvanut. 68 nendest on implanteeritud bilateraalselt. Noorim implanteeritav on olnud 11-kuune, vanim 77-aastane. Maailmas on sisekõrvaimplantaat siiratud ka neljakuisele lapsele.

Ajalooga jätkates: meil olid olemas habilitatsiooni võimalused ning vajalik oli kuulmispuude varane diagnoos. Selleks käivitasime 2004. aastal kuulmisskriiningu. Täpse diagnoosi püstitamisele aitas kaasa ka ajutüve kutsepotentsiaalide mõõtmisel põhinev elektrofüsioloogine meetod kuulmisläve määramisel ja VRA-tugevdava/võimendava visuaalse stiimuliga audiomeetria juurutamine. Esimene neist on objektiivne ja teine subjektiivne meetod alla kolmeaastaste laste diagnoosi püstitamisel.

2000. aastal hakkasid geneetikud tegema ka GJB2 põhimutatsiooni testi (c.35delG) Eestis. Geeniuuringute vastused on suureks abiks nii arstile diagnoosi kinnitamisel kui ka vanematele diagnoosi aktsepteerimisel.

Kiire on olnud ka konventsionaalsete kuuldeaparaatide areng ja paranenud on kvaliteetsete aparaatide kättesaadavus. Tänapäeval on enamik kuuldeaparaate digitaalsed ning neid seadistatakse arvutiga individuaalselt. Paljusid kuuldeaparaate saab juhtida ka mobiiltelefoni või lisaseadmetega.

Seega need kolm komponenti: varane diagnoos, varakult korrektselt sobitatud kuulmisabivahendid ja auditiiv-verbaalne teraapia tagavad kuulmislangusega lapsele eduka kõnearengu.

Mis toob tulevik? Kas on tulemas või uurimisel innovaatilisi ravimeetodeid?

Juba selle aasta kevadel tuleb kõrvakliinikus kasutusele uus süsteem, mis aitab tagada sisekõrvaimplantatsioonil kirurgil elektroodide korrektse asetuse kohleas, hilisemalt ka võimaluse distantsilt implantaati kontrollida.

Tehnika areneb pidevalt: kiirus, täpsus, uued võimalused nii diagnoosimisel kui kuulmisabivahendite osas. Aparaadid ühilduvad tänapäeval nutiseadmetega ja nii edasi.

Räägime patsientidest. Milline on kuulmislangusega patsiendi teekond diagnoosi ja ravini?

Kaasasündinud kuulmispuude varane avastamine ja sekkumine on väga oluline, et vältida nende seisundite negatiivset mõju nii kõne arengule, suhtlemis- ja kirjaoskusele kui ka elukvaliteedile. Kaasasündinud kuulmispuude esinemissagedus Eestis on 1,52 : 1000 inimese kohta. Üheksandaks eluaastaks on kuulmislanguse sagedus suurenenud 2 : 1000 inimese kohta, sest lisanduvad omandatud, progresseerunud ja sündroomidega seotud kuulmislangused.

Statistika järgi sünnib 90% kuulmiskahjustusega lastest kuuljatest vanemate peredes. 60%-l juhtudest on tegemist geneetilise kuulmislangusega, mille sagedasim põhjus on konneksiin 26 geenimutatsioon. Tegemist on autosoom-retsessiivselt päranduva geenimutatsiooniga, mille kandlus Eestis on 1 : 22.

Praegune tervisekassa, endine haigekassa käivitas 2004. aastal koostöös TÜK-i kõrvakliinikuga vastsündinute kuulmise sõeluuringu. Projekti eesmärk on määrata kuulmislävi hiljemalt lapse kolmandaks elukuuks ja alustada rehabilitatsiooniga hiljemalt kuuendal elukuul. Kõigile vastsündinutele tehakse sünnitushaiglas otoakustiliste emissioonide (OAE) skriininguuring. Nimelt panevad sisekõrva jõudvad helid liikuma välised karvarakud – kuulmislanguse korral on nende hulk vähenenud, kurtuse korral aga need praktiliselt puuduvad. Selle protsessi tulemusena tekib kaja, mille registreerib ülitundlik mikrofon. Selliseid signaale kutsutaksegi otoakustilisteks emissioonideks.

Esimest uuringut mitte läbinud vastsündinud kutsutakse kuni ühe kuu vanuselt tagasi sünnitusosakonda teisele OAE uuringule. Kes ei läbi ka teist uuringut, neil sooritatakse ajutüve kutsepotentsiaalide uuring, kus akustilise stimulatsiooni ajal mõõdetakse ajutüvelt saabuvaid elektrilisi vastussignaale. Seda uuringut teostatakse Ida-Tallinna Keskhaiglas (ITK) või TÜK-i kõrvakliinikus kolmandal elukuul.

Kui kõik kolm uuringut viitavad kuulmislanguse kahtlusele, toimub täpsem diagnoosimine TÜK-i kõrvakliinikus minu juures või ITK-s doktor Maret Gardneri juures. Alustatakse habilitatsiooniga. Raske ja sügava kuulmislanguse korral on tänapäevaseim abivahend sisekõrva implantaat, kergemate kuulmislanguste puhul saavad lapsed kuuldeaparaadid.

Esmane kuulmise korrigeerimise võimalus on kuuldeaparaatide sobitamine vastavalt kuulmislanguse tasemele. Ka sügava kuulmiskahjustusega lapsed saavad esmalt mõlemasse kõrva kuuldeaparaadi, sest reeglina toimub sisekõrva implantatsioon alates 12. elukuust. Võimalikult varajane alustamine akustilise stimulatsiooniga on oluline, nii arenevad kuulmine ja kõne pärast implantatsiooni kiiremini.

Mis põhjustel jääb vahel lapse kuulmislangus märkamata?

Millegipärast on viimasel ajal olnud mitmeid juhuseid, kus perearst ei taha lapsele anda saatekirja kõrva-nina-kurguarstile, seda ka siis, kui lapsevanem ütleb, et tal on tunne, et laps ei kuule väga hästi ja lapse kõne ei arene nii, kuidas peaks. Sellel aastal jõudis minu vastuvõtule kaks last, üks vanuses 1,5 aastat, teine kahjuks juba kolmeaastane. Mõlemal juhul rääkisid vanemad perearstile oma kahtlusest, et laps ei kuule hästi. Arst soovitas neil oodata kolmanda eluaastani. Üks nendest lastest on kurt, teine mõõduka kuulmislangusega ning mõlemad läbisid sünnitusmajas kuulmisuuringu.

Teine teema on see, et saatekirja ei taheta vahel anda ka siis, kui lapsel on olnud limakõrv ja talle on asetatud šundid. Lapse kuulmine tuleks ka peale šuntimist üle vaadata. Kõikidel kolmeaastastel lastel võiks olla tehtud audiogramm, ka võiks audiogrammi teha enne kooli.

Sõnum, mida ma tahan edasi anda, on see, et läbitud kuulmisuuring sünnitusmajas ei tähenda ilmtingimata normaalset kuulmist – vähimagi kuulmisprobleemide kahtluse korral on oluline kiirelt pöörduda kõrva-nina-kurguarsti poole, sest kuulmislangus võib olla ka progresseeruv või omandatud. Väga oluline on, et perearstid suhtuksid vanemate kahtlustesse tõsiselt. Tasub teada, et esimesel eluaastal võib kuulmislangus väga sageli progresseeruda, seda ka konneksiin 26 geenimutatsiooniga.

Hilinenud kuulmislanguse juhud jõuavad meie juurde vahel ka autismikahtlusega, vaimse arengu mahajäämuse kahtlusega, kuid tegelikkuses on tegemist siiski raske või väga raske kuulmislangusega. Ei tohi unustada, et kuulmislangus võib ka progresseeruda!

Tasub meeles pidada, et kõneareng pidurdub ka kerge kuulmislanguse korral, mis jääb diagnoosimata ning abivahendiga korrigeerimata. Kerge kuulmislangusega laps võib jääda kollektiivis ilma 35–40% kõnest. Kerge kuulmislanguse märkamine on vanematele vahel raske, aga üldiselt on meie logopeedid tublid ja saadavad kahtluse korral lapsi kuulmist kontrollima märkimisväärselt hästi.

Tahan veel kord rõhutada, et kuulmismurega peaks ikkagi kindlasti arsti poole pöörduma. Muidugi on teine omaette teema see, kuhu ja kuidas pöörduda, kui meil on tegelikult audioloogide osas tõsine puudujääk.

Ütlete, et Eestis on audioloogide puudus. Kui palju audiolooge Eestis on?

Koolitatud audiolooge, kes seda tööd teevad, on Eestis kuus. Kahjuks ei jätku audiolooge kõigisse maakondadesse ja paraku ei ole kõik kuulmisuurijad saanud ka sellist koolitust, et kõik nende tehtud audiogrammid oleksid nii usaldusväärsed, et neile tuginedes saaks abivahendeid soovitada ja diagnoosi püstitada. Nad vajavad põhjalikumat koolitust. Vajadus audioloogide järele on suur: Eestis võiks olla umbes 100 spetsialisti.

Mis oleks lahendus audioloogide põuale?

Lahendus oleks väljaõpe tervishoiu kõrgkoolis, ja alustama peaks sellega nii ruttu kui võimalik. Alates 2013. aastast on Suurbritannias ja Iirimaal koolitatud kuus audioloogi, seitsmes praegu õpib. Audioloogide väljaõpe võiks olla analoogne optometristide väljaõppega. See on oluline, sest kuulmislangus on terviseriketest kolmandal kohal ja pidevas kasvutendentsis.

Tagasi implanteerimise teemasse – kuidas sisekõrva implantaadi süsteem toimib?

Väga sügava kuulmislangusega inimestel annab võimaluse heli tajuda ja kõnet eristada kohleaarimplantatsioon. Kohlea implantaadi abil muudetakse helisignaal elektrilisteks impulssideks, mis stimuleerivad kuulmisnärvi kohleaarneuroneid, ja selle kaudu jõuab informatsioon aju kuulmiskeskustesse. Kohleaarimplantaat on elektriline seade, mis võtab üle kahjustunud sisekõrva teo funktsiooni. See süsteem koosneb elektroodidest, mis viiakse teosse. Elektroodid on ühenduses oimuluusse opereeritud implantaadiga, millega omakorda ühendub naha peal olev magnetiga saatja. Kehaväliselt kantakse veel kõneprotsessorit. Mikrofonist siseneb helisignaal kõneprotsessorisse, kus see muundatakse elektrilisteks impulssideks. Kõneprotsessoris töödeldakse signaale erinevate algoritmide alusel ning töödeldud signaalid suunatakse saatjasse, mis juhib signaali seadme sisemiste komponentideni. Implantaat dekodeerib signaali ning juhib selle valikuliste elektriimpulssidena elektroodirühma. Elektroodid on võimelised ärritama kuulmisnärvi kohleaarneuroneid ja selle kaudu jõuab informatsioon ajusse, kus seda tajutakse kui tähendusega heli.

Kohleaarimplantatsioon ei kujuta endast ainult operatsiooni ja kallist implantaati, vaid see on protsess, milles ei saa alahinnata implantatsioonile järgnevat pikaajalist (re)habilitatsiooni. See on meeskonnatöö.

Audioloogiliseks kriteeriumiks on sügav kahepoolne kuulmislangus üle 90 dB. Lapsi, kelle kuulmislangus on kõnetsoonis 70–90 dB, peetakse samuti implantatsiooniks sobivateks kandidaatideks.

Palju maksab ühe sisekõrva implanteerimine?

Ühe sisekõrva implanteerimise komplekshind 2024. aastal on 23 897,89 eurot. Suurem osa sellest on implantaadi hind, umbes 19 000 – 20 000 eurot, operatsioon on kõigest sellest väga väike osa. Umbes pool implantaadi maksumusest on kõneprotsessor, mida saab Eestis riigi soodustusega vahetada iga seitsme aasta tagant.

Operatsioonile järgneb kõneprotsessori sisselülitamine kuu pärast operatsiooni ja kõneprotsessori programmeerimised, mida esimesel aastal tuleb teha lausa kuus kuni kaheksa korda, edasi juba kolm kuni neli korda aastas ja siis kord aastas.

Kas tervisekassa kompenseerib implanteerimist ka täiskasvanutele?

Täiskasvanud kurtide huvi implantatsiooni vastu on märgatavalt tõusmas. Täiskasvanud kurtidest saavad abi need, kellel on progresseerunud kuulmislangus, hiliskurdistunud ja auditiiv-verbaalsed täiskasvanud kurdid, kes on kasutanud pidevalt kuuldeaparaate ja kellel on kõne. Viipekeelsetel kurtidel, kes pole kasutanud kuuldeaparaate, ei hakka aju enam interpreteerima kõnet tähendusliku helina. Kui varasemalt oli audioloogiline kriteerium halvem kuulmine kui 90 dB, siis üha rohkem implanteeritakse maailmas ka 70–80 dB kuulmislangusega inimesi, samuti ühepoolse kuulmislangusega inimesi. Ka bilateraalsete implantatsioonide soov täiskasvanutel on märgatavalt suurenenud.

Näidustuse korral kompenseerib tervisekassa implantatsiooni ka täiskasvanutele. Aga paraku on meil implanteerimisele järjekord ja eelistatud on ikkagi lapsed, kellele me tahame teha kahe kõrva implanteerimise korraga. Seetõttu tuleb täiskasvanutel natuke kauem järjekorras oodata.

Lõpetuseks ei saa jätta küsimata, millised olid teie emotsioonid, kui kuulsite, et Vabariigi President on andnud teile teenetemärgi?

Olin tõesti positiivselt üllatunud. Tore, kui märgatakse, tore, et tunnustati meie valdkonda. See on tunnustus kogu meeskonnale. Mina tahan tänada kogu meie meeskonda, doktor Liina Luhti, Anne Maisveed jt kolleege kõrvakliinikust ja mainimata ei tahaks jätta ka meie hulgast lahkunud prof Mart Kulli, kes meid väga toetas. Ja tänan ka oma peret!